Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 2)


Приблизно 80% некон'югованого (непрямого) білірубіну відбувається з застарілого гемоглобіну, причому з 1 р гемоглобіну утворюється близько 35 мг білірубіну. Руйнування постарілих еритроцитів здійснюється в селезінці, кістковому мозку і печінки. Головна роль у руйнуванні еритроцитів належить макрофагам; 20% некон'югованого білірубіну синтезується з іншого тема походження (еритробластів, ретикулоцити, міоглобін, цитохром та ін.) Його відносять до так званого шунтового білірубіну.

Усього за добу синтезується близько 300 мг білірубіну. Некон'-югірованний (вільний чи непрямий) білірубін практично не розчиняється у воді, але розчинний у жирах. У дорослої людини здорового пігмент пов'язаний цілком з альбуміном (транспортним білком-лігандіном). У такому вигляді він не може долати нирковий і гематоенцефалічний бар'єр. Один моль альбуміну зв'язує два благаючи білірубіну. При значній гіпербілірубіне-ми Академії (більше 171,0-256,5 мкмоль / л, або 10-15 мг / дл) потужностей альбуміну не вистачає, і частина некон'югованого білірубіну виявляється незв'язаної. Те ж відбувається при гіпоальбумінемії, при блокаді альбуміну жирними кислотами і ліками (сали-цілати, сульфаніламіди та ін.) При наявності не пов'язаного з альбуміном некон'югованого білірубіну зростає загроза пошкодження головного мозку.

В останні роки велика роль у зв'язуванні та транспортуванні некон'югованого білірубіну відводиться також глутатіонтранс-феразим.

Некон'югований (вільний, непрямий) білірубін, що надходить із кров'ю в синусоїди з допомогою рецепторів, захоплюється гепатоцитами. Слід зауважити, що некон'югований білірубін під впливом світла зазнає змін - утворюються фотоізомери і ціклобілірубіни, які можуть виділятися з жовчю.

Внутрішньоклітинний транспорт некон'югованого білірубіну в основному йде по непрямій дорозі, тобто використовується як цитоплазма, так і герл. Переміщення відбувається з використанням лігандінов - транспортних білків X і Y, а також глутатіотранс-феразим. Просуваючись по системі герл, некон'югований білірубін потрапляє в гладкий ендоплазматичнийретикулум. Саме тут за допомогою билирубингликозилтрансферазы відбувається кон'югація (з'єднання) глюкуронової кислоти та білірубіну і утворюється кон'югованих (прямий, зв'язаний) білірубін.

Кон'югованих білірубін з'єднаний або з однієї, або з двома молекулами глюкуронової кислоти. У першому випадку це білірубінмоноглюкуронід (близько 15% від загального білірубіну), у другому - білірубіндіглюкуронід (близько 85% від загального білірубіну). Білірубінмоноглюкуронід може частково утворюватися і поза печінки. Відомо, що диглюкуронід має тільки печіночне походження. Кон'югованих білірубін водорастворім, але розчиняється в жирах, може проникати через нирковий бар'єр. Цей вид пігменту відносно мало токсичний для головного мозку. Проте його високі стабільні концентрації підвищують чутливість нирок до ендотоксинами. Гірше, ніж некон'югований білірубін, він зв'язуємося з сироватковим альбуміном.

Утворився в гладкому ЕПР кон'югованих білірубін активно транспортується до біліарної мембрані гепатоцита і після певних енергетичних витрат (в основному за рахунок перетворення АТФ) екскретується в жовчний капіляр. Цей процес є компонентом секреції жовчі. Невелика частина кон'югованого білірубіну виводиться в плазму. Механізм цього виведення (по суті - рефлюксу) вивчений недостатньо.

Система кон'югації білірубіну в печінці звичайно використовує приблизно 2% потужності гепатоцита, екскреції - 10%.

Білірубінглюкуронід з жовчю поступає в кишечник. Кишкові мікроби, особливо в товстій кишці, здійснюють відщеплення

глюкуронової кислоти та освіта мезобілірубіна і мезобілі-

ногена.

Далі відбувається відновлення мезобілірубіна і мезобіліногена (уробіліногену). Частина мезобіліногена всмоктується в кишечнику і по ворітній вені надходить до печінки, де повністю розщеплюється до діпірролов. При пошкодженні паренхіми печінки процес розщеплення мезобіліногена порушується, і цей пігмент надходить до загального струм крові, а потім через нирки - в сечу.

Велика частина мезобіліногена з тонкої кишки просувається в товсту, де за участю анаеробної мікрофлори відновлюється до стеркобіліногена. Основна частина останнього в нижніх відділах кишки окислюється і перетворюється в стеркобілін. За добу з калом виділяється 10-250 мг стеркобіліна. Лише невелика частина стеркобіліногена через систему гемороїдальних вен надходить у нижню порожнисту вену і через нирки виводиться з сечею.

Під уробілінуріі увазі виділення із сечею уробіліну-идов. Уробіліноіди включають уробіліновие (уробіліноген, уробіліну) і стеркобіліновие (стеркобіліноген, стеркобілін) тіла. Розмежування їх не отримало в клінічній практиці широкого розповсюдження. Уробіліногенурія і уробилинурия, з одного боку, і стеркобіліногенурія і стеркобілінурія - з іншого, обумовлені по суті одними і тими ж хімічними речовинами, які зустрічаються у двох формах - відновленої та окисленої.

Гипербилирубинемия може розвиватися переважно за рахунок некон'югованого білірубіну, як, наприклад, при хворобі Жильбера (сімейна негемолітична гіпербілірубінемія, або пігментний гепатоз), гемолітичної анемії, деяких формах хронічного гепатиту. Інша велика група гіпербілірубінемія пов'язана з переважним підвищенням концентрації кон'югі-роваіного білірубіну та зустрічається при гострих гепатитах (вірусних, алкогольних, лікарських),, при загостреннях цирозів печінки та хронічних гепатитів, а також при підпечінкова жовтяниця, обумовлених каменем чи пухлиною великих жовчних проток. Визначення вмісту кон'югованого і некон'югованого білірубіну важливо для діагностики захворювань печінки, а також контролю за їх перебігом.