Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 2)


Ізольований амілоїдоз печінки виникає дуже рідко. Зазвичай амілоїд відкладається одночасно в печінці, нирках, надниркових залозах, селезінці, кишечнику і в інших органах, причому за частотою ураження печінка посідає третє місце.

Класифікація. Єдиної класифікації амілоїдозу немає. Класифікації будувалися на різних принципах, що враховують передбачуваний патогенез захворювання, виявлення компонентів пара-протеидов та клінічні прояви. Найбільше поширення мало поділ амілоїдозу на первинний (ідіопатичний), спадковий, вторинний і локальний.

В останні роки виділяють 4 форми амілоїдозу: 1) амілоїдоз, пов'язаний зі змінами імуноцитів, 2) реактивний системний, 3) спадковий, 4) локалізований [Лапіш К., 1989; Isobe Т., OssermanE. F., 1974].

Амілоїдоз, що розвивається на тлі зміни імуноцитів, спостерігається при парапротеінеміческіх гемобластозах: мієломної хвороби, макроглобулінемія Вальденстрема, хвороби важких ланцюгів, а також солитарной плазмоцитома, вузликової злоякісної лімфомі.

Реактивний системний амілоїдоз, який в попередніх класифікаціях називався вторинним, розвивається найчастіше при ревматоїдному артриті та колагенозах (дерматоміозит, склеродермія), хронічних захворюваннях кишечника (регіональний ентерит, хронічний виразковий коліт), лімфогранулематозі і деяких злоякісних новоутвореннях (рак нирок).

Спадковий амілоїдоз включає кілька типів. У Росії найбільш часто зустрічається амілоїдоз з переважним ураженням нирок при періодичної хвороби, кардіопатіческій і ней-ропатіческая форми.

Печінка втягується в патологічний процес при цих трьох формах амілоїдозу. При реактивному амілоїдозі печінка уражається майже завжди, при спадковому - в 50% випадків.

Поверхня печінки звичайно гладка, блідо-коричнева, речовина щільне, воскоподібні. Примітно, що амілоїдоз не веде до цирозу печінки.

За даними В. В. Сєрова, І. А. Шамова (1977), для реактивного системного амілоїдозу характерно початкове відкладення амілоїду в перісінусоідальним просторі Діссе центрів часточок, потім поступове поширення на периферію. При спадковому та пов'язане із змінами імуноцитів амилоидозе відкладення амілоїду найбільш виражені в судинах і стромі портальних трактів.

Виходячи з локалізації амілоїду, виділяють три гістологічних типу печінкового амілоїдозу: I тип - інтралобулярний; II тип - перипортальній; III тип - периваскулярний, змішаний [Cello IP, SleisengerM. H., 1982].

Амілоїд при інтралобулярном типі здавлює і деформує печінкові балки, що призводить до їх атрофії. Окремі групи гепатоцитів замуровуються амілоїдом і руйнуються. При II і III типах амілоїдозу печінки печінкові дольки збережені, амілоїд відкладається в судинах і стромі портальних трактів.

Найбільш специфічними для амілоїду виявляються його анізотропія і діхроїзм після фарбування конго червоним або червоним Сіріусом. Вельми специфічна вторинна флюоресценція амілоїду в ультрафіолетовому світлі після фарбування тіофлавіном Т або S. Істотне значення для уточнення локалізації амілоїду і ступеня ураження гепатоцитів має електронно-мікроскопічне дослідження.

Патогенез. У розвитку амілоїдозу велику роль грають імунні порушення, зміни білкового обміну. За сучасними уявленнями, принаймні деякі типи амілоїду є тканинними відкладеннями фрагментів імуноглобулінів. Ще в 1931 р. Magnus-Levy виявив у хворих мієлому часте поєднання виділення білка Бснс-Джонса і відкладення амілоїду. За амінокислотним складом білок Бенс-Джонса майже збігається з амілоїд. Є повідомлення про структурну спільності фрагментів поліпептидних ланцюгів імуноглобулінів і білків амілоїдних фібрил при амілоїдозі. Отримано докази основного значення клітинних імунних реакцій у патогенезі амілоїдозу.

У патогенезі первинного амілоїдозу головну роль відіграють порушення синтезу імуноглобулінів в результаті мутації плазматичної клітини.

В утворенні деяких різновидів амілоїду важливу роль

відіграє система комплементу (фракції С1, С і С4). Припускають, що в розвитку реактивного амілоїдозу беруть участь імунні комплекси.

Клінічна картина. Найчастішим симптомом є ге-патоспленомегалія, яка, за даними різних авторів, виявляється в 32-100% випадків. Печінка щільна, малоболезненна, значно збільшується на пізній стадії хвороби.

Жовтяниця спостерігається рідко, вона неінтенсивним, М, Leyy і співавт. (1974) обстежили 490 хворих амілоїдозом і виявили жовтяницю у 4,7% хворих. Причини жовтяниці при амілоїдозі неясні, тому що в багатьох випадках відкладення навіть великої кількості амілоїду не призводить до її розвитку. Жовтяниця при амілоїдозі може бути обумовлена ??печінково-клітинною недостатністю і внут-ріпеченочним холестазом. Можливий розвиток внутрішньопечінкової обструктивної жовтяниці на тлі первинного амілоїдозу печінки. У цих випадках у клінічній картині переважають явища бі-ліарной обструкції, що виражаються в сильному шкірному свербінні, АГВ-особистому стільці, високому рівні білірубіну, холестерину і лужної фосфатази в сироватці крові [Pirovino M. et aL, 1982].

Лабораторне дослідження виявляє характерні білкові зрушення, особливо д2-глобулінемія, імунні порушення, підвищення активності лужної фосфатази сироватки. Інші функціональні проби мало змінені.

Діагностика. Відоме значення для виявлення амілоїдозу мають такі малі клінічні симптоми, як суха, бліда, порцелянова шкіра, макроглоссия. У зв'язку з частим ураженням нирок доцільно повторне дослідження сечі, яке дозволяє виявити протеїнурію. Гепатоліенальнийсиндром без попереднього печінкового анамнезу також повинен змусити лікаря задуматися про можливе амілоїдозі. Вирішальне значення для діагностики має пункційна біопсія печінки. Амілоїд виявляється у вигляді гомогенних мас, забарвлюються конго червоним у рожевий колір.

Діагноз стає більш достовірним при одночасному виявленні амілоїду в печінці, кишечнику, яснах.

Наступне спостереження показує особливості клініки і труднощі розпізнавання первинного амілоїдозу печінки.

Хворий Д., 54 років, поступив в клініку з нападом суправентрикулярної тахікардії, який був куповані введенням новокаїнаміду. Багато років відчував постійні тупі болі в правому підребер'ї і епігастралиюй області, не пов'язані з прийомом їжі, гіркота в роті, нудоту. Два роки тому з'явилися напади серцебиття після фізичного навантаження. Напади виникали і припинялися раптово, поступово частішали, їх тривалість зросла від декількох хвилин до декількох діб.

Хворий зниженого харчування. Серце кілька розширено пліви, тони приглушені, систолічний шум лад верхівкою. Артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст. При пальпації живота різка болючість в епігастральній ділянці, ліва частка печінки збільшена, болюча при пальпації.

Гемоглобін 106 г / л, ер. 3,5 * 10 | 2 / л, ШОЕ 30 мм / ч. У наступних аналізах - наростання анемії зі збільшенням ШОЕ до 55 мм / ч. Білок сироватки 73 г / л, альбуміни 50,5%, глобуліни:, 6,1%, л2 10,2%, 0 17,7%, у 15,6%.

У сечі ізогіпостенурія, білок до 0,09%. Зміст азотистих шлаків в крові не підвищено, але при внутрішньовенній пієлографію і скануванні виявлено зниження функції обох нирок. У стернальной пунктаті виявлені різка гіперплазія ретикулярних і плазматичних клітин та пригнічення ерітробластіческого паростка.

У зв'язку з наростаючим схудненням, анемизацией, збільшенням ШОЕ, постійними болями в епігастральній ділянці, збільшенням лівої долі печінки були проведені ретельне рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту, яке не виявило відхилень від норми, та був діагностична лапаро-томия. На операції встановлено, що печінка збільшена переважно за рахунок лівої частки. Будь-яких інших патологічних змін органів черевної порожнини не виявлено. Біопсія печінки: печінкові клітини кілька набряклі, з просвітленою цитоплазмою, тісно прилягають один до одного, в деяких з ііх - великі ядра і ядерця. Місцями видно ділянки круннокапельіой жирової дистрофії. Відзначається проліферативна активність зірчастих ретікулоендотеліоці-тов, серед них нерідко видно незрілі плазматичні клітини і моноцити у вигляді окремих клітин і невеликих груп. У порівняно великих портальних трактах стінки печінкових артерій різко потовщені, просякнуті гомогенною масою, забарвлюється конго червоним у рожевий колір.

Вже тоді ми звернули увагу на деяку макроглосія. Припускали первинний (ідіопатичний) амілоїдоз, але досить імовірним був і парапро-теінеміческій гемобластози. Парапротеііи в сироватці крові, виявлені при дослідженні за методом Тізеліус, начебто підтверджували діагноз парапротеїнів-мічного гемобластозах. Хворого лікували сарколізііом, але незабаром цитостатична терапія була відмінена через розвиток лейкопенії.

Через 1,5 року хворий повторно вступив а клініку з різко вираженою серцево-судинною недостатністю (число дихань у спокої 32 в 1 хв, набряклі шийні вени, тахікардія, венозне тиск 200 мм рт. Ст., Двосторонній гідроторакс). Печінка на 7 см нижче краю реберної дуги, асцит, набряки на ногах. Крім того, хворого продовжували турбувати болі в епігастральній ділянці, нудота і болі в м'язах ніг. Виявлено прогресуюча недостатність функції нирок, тепер вже з різким збільшенням вмісту азотистих шлаків в крові: вміст сечовини 16,82 ммоль / л, креатіііна 0,52 ммоль / л. Гемоглобін зменшився до 86 г / л; ШОЕ 63 мм / год, загальний білок 68 г / л, альбуміни 54,2%, глобуліни: ау 5,4%, аг 11,6%, /? 17,2%, у 11,6%.

Симптоматичне лікування переважно серцевими глікозидами і діуретичними засобами ефекту не дало, хворий помер при явища серцево-судинної недостатності і азотемії.

В даному випадку значні труднощі викликала диференціальна діагностика між мієломної хворобою і первинним амілоїдозом. Про парапротеінеміческіх гемобластозах свідчили виражена гіперплазія плазматичних і ретикулярних клітин кісткового мозку і порушення протеінограмми. Зміни в пунктаті печінки говорили на користь ідіопатичного амілоїдозу. Патологоанатомічне дослідження підтвердило первинний амілоїдоз з ураженням серця, скелетної мускулатури, нирок, печінки і селезінки. Спостерігалося відкладення амілоїду по перипортального типу.

Лікування. Показані гідролізати печінки (сирепар, прогепар, ри-пазоне). У початкових стадіях, особливо при системно реактивному амилоидозе, призначають препарати 4-амінохолінового ряду - хло-Рохин (делагіл), плаквенил.

При первинному амилоидозе застосовують колхіцин у дозі 1,5-2 мг / сут. Механізм дії пов'язаний з непрямим інгібуючим ефектом на функцію лейкоцитів.