19.1. ЖОВЧНОКАМ'ЯНА ХВОРОБА

Висновок про наявність конкрементів у жовчному міхурі можна зробити на підставі виявлення в порожнині жовчного міхура ги-перехогенной структури, за якою слідує ультразвукова тінь, і вільного переміщення цієї структури при зміні положення тіла частіше в нижележащую частина жовчного міхура (рис. 52). Конкременти в жовчних протоках, як правило, не зміщуються в процесі дослідження, за винятком випадків, коли жовчні протоки значно розширені.

Якщо структура, виявлена ??в жовчному міхурі, нерухома, проводять диференційний діагноз з поліпами і вогнищевим холе-стерозом. Однак необхідно мати на увазі, що в ряді випадків конкременти можуть бути фіксованими до стінки жовчного міхура і нерухомими (при вираженому запальному процесі або зростаючої пухлини). Вид невеликий фіксованої структури іноді представляє перегин стінки при деформації жовчного міхура. За місцем перегину слід ультразвукова тінь.

Конкременти бувають одиничними і множинними. Найбільш складно виявити конкременти, розташовані в шийці жовчного міхура (вколоченние в неї), оскільки за структурою шийки може бути ультразвукова тінь. Найчастіше це відбувається при перегинах шийки, потовщенні її стінок при шийковому холециститі. При утрудненнях евакуації жовчний міхур збільшується в об'ємі, виникає водянка.

Найбільш виразно видно поодинокі коцкременти, які оточені жовчю, а також зважені в жовчі конкременти. При зморщеною жовчному міхурі, множинних, дуже великих і дуже дрібних конкрементах їх виділити досить важко. При підозрі на наявність конкрементів необхідно починати огляд жовчного міхура строго натщесерце, проводити багатоосьові поліпозиційної дослідження; при необхідності виявлення змішання структури слід просити хворого пострибати або походити, п <звращаться на кушетці; дослідження продовжують під час вдиху з поворотами, не випускаючи з уваги жовчний міхур , при цьому змінюють режим роботи приладу.

При виявленні дуже дрібних структур пропонують хворому швидко змінити положення тіла і виштовхувати живіт; при таких умовах ці структури спливають і стають помітними. Дуже дрібні конкременти іноді важко відрізнити від так званого жовчного осаду, що складається з кристалів холестерину, жовчних солей, пігментних гранул і т. д. (рис. 53). 5а дрібними конкрементами (1-2 мм) ультразвукової тіні не слід, але якщо вони за певних обставин збираються ручкою, з'являється непостійна ультразвукова тінь.

Необхідно також звертати увагу на нерівності внутрішнього контуру протилежної ехозонду стінки жовчного міхура. Це можуть бути розсипані дрібні конкременти, жовчний пісок, пластівці, в'язкий осад, а також позірна випрямлення заднього контуру жовчного міхура.

Останнє може бути пов'язане з наявністю рівня конкрементів. Самої задньої стінки при цьому не видно, а за конкрементами слід ультразвукова тінь, яка зміщується в залежності від зміни рівня.

Дуже великі конкременти (діаметром більше 25-30 мм) в невеликому жовчному міхурі часто плутають з відрізком кишки, що містить газ. Подвійна арка <см. Відключений жовчний міхур), що виявляється при цьому, може відображати також стан кишки, якщо в ній, крім газу, є рідкий вміст і калові грудки. Для відмежування цих станів необхідно змінити положення тіла хворого, напрямок сканування, а також провести пальпацію під контролем ультразвукового екрана для усунення газового міхура в кишці.

Визначити склад конкрементів з їхнього вигляду не завжди можливо, однак нерідко вдається охарактеризувати їх поверхню, форму. В окремих випадках вдасться простежити структуру каменю, її шаруватість, що особливо важливо при динамічному спостереженні, зокрема при спостереженні за розчиненням жовчних каменів, а також при їх дробленні.

У деяких випадках, однак, можна припустити природу конкремента за непрямими ознаками. Так, невеликі холестеринові камені практично не дають ультразвукової тіні, наявність солей кальцію сприяє появі значних відбитків від поверхні каменя, в результаті чого внутрішня структура його стає невидимою, а помітна тільки поверхня, що відбиває передній рельєф каменю, за якою слідує ультразвукова тінь.

За аморфними замазкообразная масами ультразвукової тіні не видно. Замазка змінює свої обриси в процесі дослідження (рис. 54).