2.1. Загальноклінічне обстеження ХВОРОГО

До методів загальноклінічного обстеження відносяться встановлення скарг, збір анамнезу, лікарське фізичне обстеження (огляд, пальпація, перкусія тощо), виконання найбільш поширених лабораторних тестів, таких як дослідження крові, сечі, калу, а також рентгенологічне і ендоскопічне дослідження (в основному стравоходу , шлунка та дванадцятипалої кишки).

Скарги. Багато захворювань печінки протікають з малою симптоматикою. Тривалий час хворі не пред'являють скарг. Це правило зазвичай не поширюється на осіб, у яких розвиваються жовтяниця, асцит, а також з'являються клінічні ознаки великої печінкової недостатності - геморагічний синдром та провісники гепатогенної енцефалопатії. Але серед усіх хворих із захворюваннями печінки особи з яскраво вираженими симптомами захворювання становлять меншість. У більшості пацієнтів захворювання виявляється лише тоді, коли лікар спеціально загострює Увага хворого на стані печінки. . Скарги хворих можна згрупувати наступним чином.

Перша група симптомів відображає синдром малої печінкової недостатності. Найчастіше хворі скаржаться на сла бость, млявість, швидку психічну истощаемость, підвищену дратівливість. Сюди ж входить група симптомів, що об'єднуються в поняття печінкової ліні: хворі відзначають виразне, зовні не мотивоване зниження працездатності. Крім того, нерідко з'являються скарги на частий головний біль, схильність до непритомних станів, пітливість, легке запаморочення, який поєднується з відчуттям важкості в епігастрії і правому підребер'ї, нестійким апетитом, металевим або гірким присмаком у роті, періодичне потемніння кольору сечі. Хворі відзначають, що всі ці явища особливо чітко виявляються після зловживання алкоголем або гострою їжею, після токсікоін харчових-фекции, тривалої інсоляції, а також при недостатньому надходженні або перевитрату вітамінів і нерідко швидко зникають під впливом вітамінотерапії (особливо парентеральної). Дуже часто виникають скарги на підвищену кровоточивість ясен, поява синців переважно на гомілках і стегнах, а також в ліктьових згинах після венепункції.

При підозрі на розвивається велику печінкову недостатність розпитування хворих повинен бути цілеспрямованим; лікар шукає ознаки порушення сну, щодо частої зміни настроїв, а також зниження або повну втрату інтересу хворого до

оточуючим його подіям. У процесі розпиту виявляються дивацтва в поведінці, зазначаються відповіді на питання не по суті, а іноді навіть безглузді.

Зазвичай в подібній ситуації проводиться ряд проб. До однієї з найпростіших відноситься п р о в е д е н н зворотного рахунку. Хворого просять назвати цифри в такій послідовності: 40-39-38 і т. д. Правильно хворий називає 5-7 цифр. Далі починає помилятися.

Інша група симптомів обумовлена ??розвитком синдрому портальної гіпертензії. Хворі скаржаться на здуття живота, рясне відходження газів, гемороїдальні кровотечі, а іноді - збільшення об'єму живота і болю в лівому підребер'ї, пов'язані з циркуляторними розладами в селезінці. У цих випадках визначають діурез, наявність або відсутність набряків на ногах і обличчі.

Третя група скарг пов'язана з холестатичним синдромом: шкірний свербіж, жовтянична забарвлення шкіри, темний колір сечі, знебарвлений кал. Скарга на знебарвлені кал може розглядатися як симптом ахолія тільки в тому випадку, якщо одночасно інтенсивно потемніла забарвлення сечі. При холестатичних та інших желтухах уточнюються причини її виникнення: наблю далися чи в цей час біль, лихоманка, різка зміна самопочуття або жовтяниця виникла непомітно для хворого. Таку жовтяницю називають тихою жовтяницею.

При власне дифузних захворюваннях печінки скарги на інтенсивні болі в правому підребер'ї з'являються рідко. Найчастіше хворі скаржаться на болі малої інтенсивності (в порівнянні з болями при холециститі), які зміщені латерально і назад, локалізуючи приблизно між передньою і задньою пахвовими лініями.

Близькі за характером болю, зумовлені перигепатити, зазвичай пов'язані з тряскою їздою, тривалим перебуванням в положенні сидячи, рясною їжею або вживанням спиртних напоїв, рідше - з охолодженням.

Анамнез. Зазвичай вивчення анамнезу повинно допомогти лікарю в загальній оцінці захворювання: прогресує воно помітно чи тече відносно доброякісно, ??і навіть у виявленні фази захворювання (загострення, ремісія).

Анамнез повинен бути максимально об'єктивним. Аналізуючи перенесене в минулому загострення хвороби, необхідно по можливості встановити, яке в той період була кількість лейкоцитів і тромбоцитів периферичної крові, змінювалися чи показники сироваткового білірубіну, амінотрансфераз, гамма-глобуліну, холінестерази, чи здійснювалися інструментальні дослідження - ендоскопія стравоходу і шлунку, пункційна біопсія печінки, радіонуклідна сцинтиграфія печінки та ін Які були результати проводилися досліджень.

Однією з важливих задач при вивченні анамнезу є виявлення етіології захворювання, в першу чергу вірусної.

Про можливість перенесення гострого вірусного гепатиту (безжовтяничну форма) побічно свідчать переливання крові, донорство, парентеральная терапія, контакти з хворими, які перенесли гострий вірусний гепатит, хірургічні втручання, і навіть гіперамінотрансфераземіей (в минулому) і виявлення в сироватці крові маркерів вірусів гепатиту. Прямі дані на цей рахунок дають лише результати іммуновірусологіческого дослідження. Всі інші анамнестичні дані вказують лише на можливість, але не на факт перенесення гострого вірусного гепатиту.

Циклічно протікала в минулому жовтяниця підозріла щодо типової форми гострого гепатиту. Однак етіологічну форму цього анамнестичного гострого гепатиту (вірусний, алкогольний, лікарський) вдається встановити далеко не завжди. Навіть довідка стаціонару, що свідчить про перенесений гострому вірусному гепатиті, не завжди переконлива, особливо якщо в ній не зазначено, підтверджений чи діагноз іммуновірусологіческі. Сумніви виникають у випадках установлення діагнозу гострий вірусний гепатит А або гострий вірусний гепатит ні А ні В. Перший з них не підтверджується іммуновірусологіческімі методами в більшості випадків, другий - у всіх. Точно також виявлення хронічної або гострої інтоксикації алкоголем пов'язане з певними труднощами. Близько 80-90% хворих, що зловживають алкоголем, при першому контакті з лікарем повідомляють йому неточні, а часто просто невірні відомості про кількість випиваються алкогольних напоїв.

Тому анамнестичні дані уточнюють при розпиті родичів і лікарів, які лікували раніше хворого. Певне значення при отриманні цих даних надається характером праці (виробництво, транспортування, використання, продаж алкоголю). В анамнезі алкоголіків нерідко зустрічаються травми кісток і периферичних нервів. Вони часто міняють місце роботи, в сім'ї спостерігаються конфліктні ситуації.

Алкогольний анамнез може вважатися повноцінним, якщо вдалося встановити кількість алкоголю, уживаного хворим на день і тиждень.

Активно вивчається лікарський анамнез. Дуже часто на пряме запитання, чи брав хворий останнім часом ліки, лікар отримує неправильну відповідь, оскільки пацієнт нерідко забуває про прийом ліків і про їх назві. Тому ми реко мендуем перераховувати хворому, у якого допускається можливість лікарського гепатиту, ліки, які зазвичай викликають пошкодження печінки. До них відносяться парацетамол, ізафенін, допі-гід, тубазид, іпразід, фторотан, метотрексат, гідралазин, атофан, 5-НОК, бактрим, пелентан, тагомет, тестостерон, аміназин і його похідні, аймалін, хонван.

Вивчаючи виробничий анамнез, важливо уточнити, чи були контакти з тетрахлориду, берилієм, вініл хлоридом, органічними розчинниками.

У сімейному анамнезі необхідно звернути увагу на перенесені захворювання печінки, зокрема жовтяниці, анемії, тре-мори, спленомегалії, а також операції (спленектомія, холецисто-ектомія тощо), а також сімейні традиції (наприклад, вживання алкоголю).

Лікарське фізична (об'єктивне) обстеження. Це обстеження хворих дає важливі відомості про двох захворюваннях - гострому гепатиті та хронічному прогресуючому захворюванні печінки. Трохи менш ефективні ці методи дослідження при невеликих вогнищевих ураженнях печінки. Широке застосування функціональних і інструментальних методів дослідження, на жаль, призвело до недооцінки фізичних методів. У результаті лікар не відпрацьовує вміння проводити фізичне обстеження. А воно вимагає навичок і знань, які важко придбати за короткий період.

Огляд шкірних покривів і слизових оболонок (хворий повинен роздягтися) краще проводити при денному освітленні або використанні ламп денного світла.

Нерідко видно сліди расчесов (холестаз), брудно-сіре забарвлення шкіри шиї (алкогольний гепатит), темний відтінок шкіри (гемохро-матоз, тривалий холестаз), ксантелазми століття (холестаз), желтуш ная забарвлення шкірних покривів і слизових оболонок, підшкірні геморагії, особливо в ліктьових згинах (після венопункцій), на бічних поверхнях стегон і гомілках.

Чітка жовтянична забарвлення шкіри зазвичай виявляється при рівні загального, але переважно кон'югованого білірубіну сироватки крові, що перевищує 30,8-34,2 мкмоль / л (1,8-2 мг%), але з меншою часткою кон'югованого білірубіну. Нарешті, для ще менших показників білірубіну сироватки крові характерна так звана прихована жовтяниця, що виявляється при незначних підвищеннях змісту білірубіну (до 22-24 мкмоль / л, або 1,3-1,5 мг%). Неяскраво виражена жовтяниця з працею виявляється при звичайному електричному освітленні.

При явній жовтяниці, пов'язаної з підвищенням концентрації кон'югованого білірубіну (внутрішньопечінкових і підпечінкова форми), як правило, темніє забарвлення сечі і в тій чи іншій мірі знебарвлюється кал. Як вже вказувалося, знебарвлюючись ня калу, за анамнестичними даними, відноситься до ненадійних ознаками хвороби. Тому лікар повинен сам оглянути кал хворого.

Для хворого з жовтяницею важливим показником є ??чотириразове підвищення білірубіну - до 80 мкмоль / л (4,8 мг%). При такій гіпербілірубінемії, як правило, виявляється яскраве жовтяничне фарбування шкірних покривів. Тільки при таких показниках білірубіну визначення вмісту стеркобіліна в калі набуває певне діагностичне значення, хоч до концентрацій 136,8 мкмоль / л (8 мг%) періодична поява стер кобіліна в калі не виключає можливості розвитку підпечінкової (обтураційній) жовтяниці.

Виявлення підшкірних геморагії зазвичай не викликає труднощів при локалізації на ліктьових згинах, в місцях колишніх венопункцій. Виявлення поодиноких геморагії на бічних поверхнях стегон і живота вимагає від лікаря великих зусиль-Для виключення геморагічного синдрому необхідний огляд гомілок. Там геморагії частіше бувають множинними і дрібними (іноді розміром з головку шпильки). Нагадують зміни шкіри у хворих на цингу. Іноді у хворих з нерозпізнаними алкогольними гепатопатія вони трактуються невірно, і хворі з діагнозом капіляротоксикоз з переважним ураженням шкіри виявляються пацієнтами дерматологічних відділень.

Пильної уваги заслуговують лікаря печінкові знаки, поява яких пов'язують з недоразрушеніем печінкою гормонів - естрогенів, пролактину, серотоніну та ін

До печінковим знакам відносять кілька основних клінічних ознак (симптомів).

1. Малиново-червона плямиста забарвлення шкіри долонь і стоп - пальмарная і плантарний еритема. Цей симптом зустрічається часто, але він не відображає тяжкості патологічного процесу.

2. Збільшення грудних залоз у чоловіків (гінекомастія). Цей симптом, пов'язаний з гіперпролактинемією, зустрічається не тільки при захворюваннях печінки, проте в більшості випадків, особливо при двосторонніх гінекомастія, він обумовлений алкогольними гепатопатія і нерідко вказує на важке ураження печінки (хронічний алкогольний гепатит, алкогольний цироз печінки).

3. Судинні зірочки, або судинні павучки (розширення судин шкіри). Вони розташовані зазвичай в зоні декольте і голови. Іноді зустрічаються у здорових людей, нерідко - у вагітних. Найбільш часто вони виявляються при хронічних прогресуючих захворюваннях печінки: хронічному активному гепатиті, цирозі печінки. Тому судинні зірочки відносяться до найбільш важливого в діагностичному плані печінковому знаку. Особливо яскраві і численні зірочки, спостерігаються у хворих з активними формами алкогольних цирозів, при цьому ділянки шкіри в області плечових суглобів і плечей здаються забризканими фіолетово-червоними чорнилом. Яскраві зірочки виявити неважко. Але вони зустрічаються порівняно рідко. У кілька разів частіше виявляються дрібні неяскраві зірочки в улюблених місцях (спинка носа, район яремної вирізки і плечових суглобів). Щоб переконатися в правильності свого припущення, лікар повинен натиснути пальцем на зірочку, а потім різко відняти палець - на білому тлі анемічним з'являється рожево-червона пульсація ангіоми.

До печінковим знакам примикає ряд інших симптомів.

1. Біле забарвлення нігтів (білі нігті) - рідкісний ознака захворювань печінки, переважно цироз печінки.

2. Контрактура Дюпюїтрена (контрактура сухожиль згиначів пальців), нерідко спостерігається у хворих алкогольними гепатопатія.

3. Ксантелазми століття - отложеніеліпопротеідов в підшкірну клітковину. Нерідко спостерігаються у хворих з тривалими хо-лестазамі, наприклад у страждаючих первинним біліарним цирозом.

4. У невеликої частини хворих з хронічними прогресуючими захворюваннями печінки, головним чином за наявності шунтів між розгалуженнями порожнистих вен і судинами легенів, виявляються барабанні пальці, зміни нігтів типу годинних стекол.

5. П еченочний запах з рота пов'язаний з порушенням обміну сірковуглець - меркаптанів. У нормі у видихуваному повітрі визначається в основному етантіол. При гепатогенної енцефалопатії виділяються діметилсульфід і метантіол. Саме ці речовини і визначають появу печінкового запаху. Дуже близькі нюхові відчуття викликають запах з рота з хворих стравохідно-шлунковою кровотечею (розкладається кров в шлунку).

У хворих з великою печінковою недостатністю іноді спостерігається малинова забарвлення мови, а зрідка - малинова забарвлення шкіри обличчя, особливо навколо рота.

Дослідження органів черевної порожнини. При огляді живота іноді видно розширені підшкірні вени передньої черевної стінки. Зрідка ці вени утворюють неправильної форми майданчики блідо-синьою забарвлення, кілька виступаючі над оточуючими ділянками черевної стінки. Ці майданчики розташовуються частіше між пупком і мечовидним відростком, а також на кілька сантиметрів праворуч від пупка. При вислуховуванні їх виявляється шум телеграфних проводів. Це явище спостерігається при річка-нал ізації пупкової вени - цирозах з синдромом Крювелье-Ба-умгартена.

При дослідженні живота в положенні стоячи вдається виявити рівень вільної рідини - асцит. Виявити невелику кількість рідини (1-1,5 л) в черевній порожнині складно. Для її виявлення в положенні хворого стоячи перкуторно встановлюють кордон тупості в нижніх відділах живота. У цих відділах, як правило, вдається визначити передачу струсу черевної стінки. У важкохворих (деякі не можуть встати) проводять перкусію пологих відділів живота як в положенні на спині, так і на боці. І все ж при невеликих асцитах часто отримують невизначені результати. Діагностично високоефективно в цьому відношенні використання КТ та УЗД, дозволяють виявити мінімальні кількості вільної рідини. Асцит значних розмірів, як правило, визначити легко. При великих асцитах важливо виявити так званий напружений асцит, а також спонтанний бактеріальний перитоніт (методи діагностики цього захворювання викладені в главі Цироз печінки).

Визначення розмірів щільності і конфігурації печінки. Ретельна пальпація печінки повною мірою зберігає своє значення. Доступність, невелика трудомісткість і атравматичного цієї діагностичної процедури вигідно відрізняє її від більшості інструментальних методів досліджень. Розміри печінки доцільно визначати за Курлову,

Наводимо кілька видозмінену методику цього дослідження. Визначаються точки Курлова і нижня межа печінки на доступному пальпації протязі. Перша точка Курлова - місце перетину правій серединно-ключичній лінії з верхньою межею печінки, ця межа визначається по краю перкуторной абсолютної тупості, друга - місце перетину серединної лінії з горизонтально проведеної від першої точки Курлова.

Ординати Курлова. Перша ордината будується від першої точки Курлова до пальпируемой нижньої межі печінки, вона вказує на розміри правої частки печінки, дорівнює 8-10 см.

Друга ордината будується від другої точки Курлова і далі по серединній лінії до місця перетину з нижньою межею печінки, яка зазвичай визначається пальпаторно; вказує на розміри лівої частки печінки, дорівнює 7-9 см.

Третя ордината будується від другої точки Курлова до місця перетину нижнього краю лівої частки печінки з лівої реберної дугою; дає можливість визначати збільшення лівої частки печінки вліво, дорівнює 6-8 см.

Пальпація і перкусія печінки з використанням ординат Кур лову привертає увагу до вивчення всього нижнього краю печінки, дозволяє виявити нерівність нижньої її межі, зазвичай свідчить про нерівномірність поразки окремих сегментів печінки. Ці методи дозволяють об'єктивізувати динамічні зміни розмірів печінці.

Нерівномірність ураження печінки характерна для цирозу печінки і хронічного активного гепатиту і пальпаторно відчувається у вигляді хвилеподібної фестончатого краю. На відміну від цього виду змін при пухлинах промацуються горбисті ділянки передньої поверхні або нижнього краю печінки, зазвичай різко відрізняються від сусідніх ділянок щільністю. При невеликих інтервалах спостереження (кілька днів) розміри печінки, як пра вило, стабільніші. Дуже швидке скорочення розмірів печінки (буквально по днях) може спостерігатися при застійної печінки в разі ефективної кардіотонічну та салуретичних терапії, а також при алкогольної жирової дистрофії з початку абстиненції. Використання ехографії та КТ показує, що справжні розміри нормальної печінки в зоні першої ординати приблизно на 2 см перевищують традиційні розміри Курлова.

Проте для практичних цілей використання ординат Курлова повною мірою зберігає своє значення. Зросла цінність характеристик нижнього краю печінки. Як і раніше, важливе значення надається визначенню її щільності. Чітко ущільнена і особливо нерівномірно ущільнена печінка завжди вказує на наявність в ній патологічних змін. Типовим прикладом щільно-еластичної гладкою збільшеної печінки може служити

алкогольна жирова дистрофія. Дуже схожа пальпаторная картина виявляється при поступово виникла застійної гепатомегалії.

Більш щільна, що втратила еластичність, збільшена печінка спостерігається при жировій дистрофії з мезенхімальних реакцією, давньої застійної гепатомегалією типу мускатної індурації печінки. Схожі пальпаторне відчуття спостерігаються у хворого хронічним активним гепатитом і початковими формами цирозу печінки.

Особливо щільна печінка у хворих з далеко зайшли цирозом, пухлиною печінки, альвеококкозом, амілоїдозом, а також у деяких хворих лімфомою печінки.

Збільшення селезінки - важлива діагностична ознака захворювань печінки, часто є непрямою ознакою портальної гіпертензії. Пальпацію селезінки зазвичай проводять в положенні хворого лежачи на правому боці. Нормальні розміри, які визначаються за допомогою пальпації і перкусії: довжина 6-8 см, поперечник 5-7 см. Пальпована ущільнена селезінка практично завжди свідчить про її патології. Спленомегалія спостерігається при гострих інфекціях, захворюваннях печінки, системи крові та сепсисі. Наш досвід показує, що 2 / з порівняно не великих спленомегалия можна виявити шляхом ретельно виконаної пальпації і перкусії. У 1 / $ це вдається лише за допомогою інструментальних методів дослідження - радіонуклідної сцін-тіграфіі, целіакографія, УЗД і КТ. При підозрі на сплено-мегаліт радіонуклідної сцинтиграфію доцільно виконувати як в звичайному положенні хворого лежачи на спині, так і в положенні лежачи на животі.

При гострому вірусному і гострому лікарському гепатиті, а також при хронічному персистирующем і хронічному гепатиті лобулярної спленомегалія частіше не виявляється або буває незначною. Різке збільшення і ущільнення селезінки спостерігається при хронічному активному гепатиті і цирозі печінки (селезінка виступає більш ніж на 2 см з-під краю реберної дуги).

Нарешті, слід згадати про дуже великих збільшеннях селезінки, коли край її більш ніж на 6 см виступає з-під реберної дуги, а обумовлена ??довжина перевищує 15-16 см. Найбільш часті причини дуже великих спленомегалія - ??порушення кровообігу в ворітної і селезінкової венах (так звані конгестивного спленомегалія) і гемобластози. Рідкісні причини - хвороби накопичення (хвороба Гоше тощо), деякі інфекції (вісцеральний лейшманіоз та ін.)

Дослідження периферичної крові. У більшості хворих з гострими і хронічними захворюваннями печінки (при відсутності захворювань інших органів і систем) результати дослідження периферичної крові бувають нормальними або близькими до таких. Проте це дослідження відноситься до дуже важливим, оскільки у хворих з важкими формами захворювань зміни цих показників зустрічаються істотно частіше. При гострому вірусному гепатиті, як правило, відзначаються нормальні показники крові. Намічається невелика тенденція до зниження числа лейко-

цитов. Збільшення числа лейкоцитів і ШОЕ зазвичай свідчить про приєднання ускладнень.

Гострий алкогольний гепатит у багатьох хворих супроводжується збільшенням числа лейкоцитів, а у деяких - збільшенням ШОЕ. При гострому лікарському гепатиті гемограма нормальна. При важких формах спостерігаються лейкоцитоз з паличкоядерних зрушенням і збільшення ШОЕ.

Хронічний персистуючий і хронічний гепатит лобулярний не викликають змін периферичної крові.

Для виражених форм хронічних прогресуючих захворювань печінки (хронічний активний гепатит і активний цироз печінки) характерне зниження числа лейкоцитів і тромбоцитів, і навіть збільшення ШОЕ, причому нерідко виявляються також изме нения червоної крові. Виражені анемії, як правило, мають постгеморагічну або рідше гемолітичну природу. Синдром гіперспленізма, зазвичай виявляється значним збільшенням селезінки, лейкоцитів-і тромбоцитопенією, іноді анемію, характерний для цирозів печінки і деяких захворювань системи крові. Виражені анемії, обумовлені синдромом гіперспленізма при захворюваннях печінки, спостерігаються рідко.

Доброякісні пухлини печінки, як правило, протікають з нормальною картиною крові. На ранніх стадіях гепатоцелюлярної карциноми, крім невеликого збільшення ШОЕ, інших змін гемограми немає. Як виняток зустрічаються хворі як з анемією, так і з еритроцитозом. При абсцесах печінки виявляють лейкоцитоз, паличкоядерних зсув, значне збільшення СОЕ.

При захворюваннях печінки застосовуються також спеціальні дослідження функцій лімфоцитів. Так, Т-лімфоцити здійснюють головним чином реакції клітинного імунітету (цітотокейческіе клітини), а також функціонують як регулятори реакції В-системи імунітету. У нормі Т-лімфоцити складають 55-70% від загального числа лімфоцитів. Їх абсолютна кількість коливається від 0,8 до 1,4109 / л. Виразне зниження числа Т-лімфоцитів спостерігається при хронічних прогресуючих захворюваннях печінки алкогольної і вірусної природи. Приблизно такі ж зміни спостерігаються при важких формах гострого вірусного гепатиту.

Функціональну здатність Т-лімфоцитів визначають по реакції блаеттрансформаціі лімфоцитів (РБТЛ) під впливом ми-тогенов. РБТЛ - один із проявів реакції імунної системи на дію антигену у вигляді трансформації зрілих лімфоцитів в малодиференційовані клітки типу бластів.

У здорових людей кількість таких бластних форм досягає 80%. Зниження цього показника характерно для пригнічення функціональної активності Т-лімфоцитів. Придушення РБТЛ спостеріга дається при багатьох захворюваннях печінки, особливо при хронічних прогресуючих формах.

Загальний аналіз сечі у більшості хворих не змінений або змінений незначно - іноді виявляється невелика кількість білка. Поява в сечі уробіліну та жовчних пігментів обговорення та

дається нижче, у хворих алкогольним цирозом печінки альбумінурія зустрічається нерідко, рідше - еритроцитурія і лейкоцитурия. У частині подібних випадків на розтині відзначені мінімальні зміни з боку нирок.

Зміни показників, характерні для печінково-ниркової недостатності, наведені нижче.

Загальний аналіз калу (результати досліджень стеркобіліна викладені окремо) у більшості хворих малоінформативний. Виняток становить дослідження калу на приховану кров. Подібний тест необхідно проводити всім хворим із хронічними прогресуючими захворюваннями печінки через частоту розвитку кровотеч, обумовлених портальної гіпертензією, а також гастро-дуоденальномувиразками.