Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 2)


Під функціональними пробами печінки (ФПП) розуміють в основному біохімічні, а також радіонуклідні тести, які свідчать про функції і цілісності основних структур печінки.

Ряд дослідників відносять до функціональних проб лише тести, що відображають особливості метаболічної функції печінки, однак більшість фахівців включають сюди більш широкий комплекс досліджень, що охоплюють основні синдроми в гепа-тологіі. Питання викладається нижче з позицій більшості дослідників.

Значна частина тестів, які використовуються в оцінці функції печінки, викладена в розділі 1. До них належить визначення содер жанія альдостерону, амінокислот, аміаку, білкових фракцій крові, білірубіну, гастрину, гістаміну, глюкози, жовчних кислот, жовчі, жирних кислот, імуноглобулінів, калію, кальцію, кате-холамінов, магнію, молочної та сечової кислот, сечовини , натрію, піровиноградної кислоти, порфіринів, трансферину, уробіліну-вих тіл, фібронектину, феритину, холестерину, церулоплазміну.

Багато сторін проблеми досліджень функції печінки досі вирішені не повністю. Зокрема, ми не завжди знаємо, в яких випадках маємо справу з інтактним гепатоцитами, а в яких - з хворим гепатоцитами. З одного боку, при перфузії гепато-цитов, взятих з цірротіческой печінки, функціональні здатності окремого гепатоцита змінені мало. Ослаблення метаболічної функції в цих випадках язують із зменшенням числа гепатоцитів та їх функціональної роз'єднаністю, що виникає в результаті морфологічної перебудови. З іншого боку, зустрічаються стани, коли знижена функція кожного окремого гепатоцита, а сумарне число гепатоцитів істотно не змінено. Як приклад подібного стану наводиться функціональний стан печінки при холестатичному синдромі. Не всі дослідники підтримують гіпотезу інтактного і хворого гепатоцита, однак в клінічній практиці доводиться зважати на таким положенням: визначення функціонуючої маси пе-

чені радіонуклідних методів результативно в основному лише при цирозі печінки і дає важкозрозумілі, інакше, завищені результати при холестатичних станах.

В цілому функціональні проби печінки дуже широко використовуються в практиці поліклінік і стаціонарів. Перш за все це стосується хворих з гострими і хронічними захворюваннями печінки, як передбачуваними, так і доведеними. Дуже часто патологічні зрушення з боку печінки визначаються в осіб, що перебувають в екстремальних станах, таких, як інфаркт міокарда, інші судинні катастрофи, операції, великі травми, гострі інфекції, отруєння, опіки та інші гострі ушкодження. З'явилася численна група носіїв вірусів гепатиту, що привертає до себе велику увагу. Нарешті, знаходять все більш широке поширення і в нас, і за кордоном масові профілактичні обстеження здорового населення за допомогою біохімічних досліджень. У всіх подібних випадках перед лікарем стоїть кілька завдань: 1) які функціональні проби досліджувати в даній ситуації, 2) одноразово або повторно і в які терміни необхідно їх виконувати; 3) як інтерпретувати отримані результати.

Обсяг обстеження хворих визначається конкретними завданнями. Функціональні дослідження гепатобіліарної системи виконуються за загальноприйнятою програмою. У цю програму включають дослідження наступних компонентів сироватки крові: білірубіну, аспартатамінотрансфарази (АСТ), аланінамінотрансферази (АлАТ), гамма-глутамілтрансферази (ГГТФ) або лужної Фос-фатази (ЩФ), холінестерази <ХЕ), холестерину, глюкози, Креа-тініна, амілази. Не всі з цих досліджень, природно, відносяться до функціональних проб печінки. Саме подібні чи близькі до них програми виконують лабораторні автомати при масових профілактичних дослідженнях.

При підозрі на конкретне захворювання гепатобіліарної системи враховуються основні синдроми, характерні для даного захворювання. За основу береться та ж стандартна програма функціонального обстеження, але по кожному синдрому, характерному для даного захворювання, досліджується не менше двох тестів.

Терміни виконання, режим повторних досліджень. Повноцінне біохімічне обстеження хворого з жовтяницею неясного походження в кінці 3-го тижня захворювання дає в 3 рази менше точну відповідь, чому це ж дослідження на 3-й день хвороби. При жовтяниці друге дослідження бажано провести через 2-3 дні, третє - через 4-5 днів після другого. При таких темпах динамічного обстеження ряд діагностичних труднощів вдається вирішити.

Багато гострі порушення прохідності жовчних шляхів, і навіть гострі інтоксикації алкоголем супроводжуються короткочасним (1-3 добу) підвищенням активності глутаматдегідрогенази і ами-нотрансфераз, і навіть концентрації білірубіну сироватки крові. Наприклад, у хворого з неповною обтурацією каменем жовчної протоки після больового нападу спостерігається різке підвищення

вмісту білірубіну, а також активність глутаматдегідрогенази (ГДГ) і амінотрансфераз сироватки крові. Ці зміни реєструються вже в перші години болючого нападу і тривають не більше 24-36 ч. Якщо такому хворому вперше проводити біохімічні дослідження через 48 годин після нападу (а на практиці нерідко саме так буває), то вміст білірубіну і активність ферментів сироватки крові будуть близькі до норми. Дослідження в цьому випадку не допомагають клініцисту, а дезорієнтують його. Тому під час больових нападів, а також нападоподібний змін самопочуття (озноб, непритомний стан тощо) необхідно брати кров з вени негайно, хоча б за стандартною, наведеною вище програмі, і поміщати кров в холодильник, якщо в цей час доби лабораторія не працює .

Дослідження змісту стеркобіліна в калі дають деяку діагностичну інформацію лише в період наростання або стабільно високою (136,8-171 ммоль / л) гіпербілірубінемії. При нижчій або невисокою гіпербілірубінемії це дослідження дасть нормальний результат, який також може призвести до помилкових тлумачень природи жовтяниці.

У протоколах розтинів померлих від печінкової недостатності за відсутності масивних некрозів патоморфолог робить висновок про гепатаргиі на підставі клінічних даних і орієнтується в основному на гипербилирубинемию. Однак у цих випадках рівень пігменту сироватки крові, звичайно, виявляється малопоказатель ним тестом. Позиція морфолога пояснюється частково тим, що в історії хвороби індикатори гепатодепрессіі - протромбіновий індекс і холінестерази - були мало змінені, оскільки досліджувалися в останній раз за 7-10 днів до смерті. Враховуючи, що період напіврозпаду протромбіну 2-3 доби, а холінестерази 7 - 8 діб, при відсутності регулярних повторних досліджень визначення індикаторів цього класу майже втрачає сенс.

Таким чином, обсяг досліджень і строки їх виконання відіграють найважливішу роль у досягненні діагностичного успіху.

Функціональні проби зазвичай розбивають на декілька класів. Найбільш поширена клінічна або синдромная класифікація функціональних проб печінки.

Виділяються індикатори цитолітичну, гепатодепрессівного, мезенхімальних-запального, холестатичного синдромів, синдрому шунтування печінки, індикатори регенерації і пухлинного росту печінки. З ними пов'язані також маркери вірусів гепатиту.

2.2.1. ІНДИКАТОРИ цитолітичного синдрому (ЦС)

ЦС виникає при пошкодженні клітини печінки, в першу чергу її цитоплазми, а також органоидов і протікає з вираженим порушенням проникності клітинних мембран. Піддається цитолізу клітина частіше зберігає свою життєздатність. Якщо клітина гине, то говорять про її некрозі.

ЦС відноситься до основних показників активності Патологіч-

ського процесу б печінки. За рідкісним винятком, клінічно виражені гострі ушкодження печінки, включаючи гострий гепатит, а також активні фази хронічного прогресуючого захворювання в печінці протікають з 1С. В даний час індикатори ЦС і вміст білірубіну сироватки крові є найчастішими з визначених функціональних проб печінки.

Індикатори ЦС представлені в основному поруч ферментів сироватки крові.

Аспартатамінотрансфераза (оксалатних трансаміна-за, АсАТ, 2.6.1.1). Норма: 7-40 усл. од., 0,1-0,45 мкмоль / (чвл), 28-125 нмоль / (СВЛ).

Аланінамінотрансфераза (піровиноградна трансами-назал, АлАТ, 2.6,1.2). Норма: 7-40 усл. од., 0,1-0,68 мкмоль / (чл), 28-190 нмоль / (сл).

Є й інші нормативні показники цих ферментів, тому використовувати в лікувальній практиці результати аналізів можна тільки при наявності на лабораторному бланку нормативних показників.

АлАТ розташована в цитоплазмі гепатоцитів, аспартатамінотрансфераза - здебільшого в мітохондріях, меншою - в цитоплазмі. Особливо багата амінотрансфераза печінкова тканина в ділянках, прилеглих до портальних трактах. Амінотрансферази притаманні не тільки тканини печінки, але й м'язової тканини. Вони виявляються і в інших органах. Тому гіперферментемії розвивається як при пошкодженні печінки, так і при патологічних процесах в м'язах, включаючи інфаркт міокарда, іноді при гострих нефриті, важких гемолітичних станах та ін Пряме органне діагностичне значення амінотрансфераз відносно невелике.

Знаючи лише показники активності амінотрансфераз, навряд чи можна сказати про причини гіперферментемії. Тим не менш у досить повно обстеженого хворого з встановленою органної патологією печінки активність амінотрансферази, досліджена з використанням оптичного тесту Варбурга, є найчутливішим показником цитолізу, чим пояснюється широке поширення цього методу дослідження. Підвищення активності амінотрансфераз, що перевищує верхню межу норми в IV2-5 раз, розглядається як помірна гіперферментемії, в 5,1 - 10 разів - як середнього ступеня гіперферментемії, в 10,1 рази і більше - як висока гіперферментемії.

Дослідження активності амінотрансфераз широко використовується при диспансеризації. Найбільш часті причини невеликих гіперферментемії в цих випадках - інтоксикація алкоголем і лікарські ствами, рідше - прояви прихованої недостатності кровообігу, особливо після фізичних перевантажень. У порівняно невеликій частині обстежених виявляються приховано поточні хронічні і гострі гепатити.

Важливе значення має дослідження активності ферментів у донорів крові. Зокрема, в наших дослідженнях у 55% ??канди-

датів у донори - носіїв поверхневого антигену гепатиту В - спостерігалася помірна гіперферментемії.

Серед поширених захворювань найбільш значна і стійка гіперферментемії спостерігається при гострому вірусному гепатиті, трохи більш слабка - при гострому алкогольному гепатиті. Різна вираженість гіперферментемії властива гострого лікарського гепатиту. При хронічному гепатиті персистирующем в момент загострення помірна гіперферментемії спостерігається у 70-80% больних. При хронічному гепатиті лобулярної нерідко спостерігається стабільна середнього ступеня вираженості гіперферментемії. При хронічному активному гепатиті у 90-95% хворих реєструється помірна і середній ступінь вираженості гіперферментемії. Рівень гіперферментемії у цих хворих є одним із критеріїв для призначення кортикостероидной терапії. При латентних формах цирозу печінки гіперферментемії, як правило, відсутня. При активних формах переважно помірна гіперферментемії спостерігається у 70-75% хворих. Лише у 1 / б з цього числа зустрічається гіперферментемії середнього ступеня вираженості.

При гепатоцелюлярної карциноми або метастатичному раку печінки показники активності амінотрансфераз мало відрізняються від таких при активному цирозі печінки.

Гостра закупорка загальної жовчної протоки в перші 2-5 днів супроводжується помірним, рідше - середнього ступеня вираженості підвищенням активності ферментів.

При коливається жовчної гіпертензії гіперферментемії зберігається, при стабільній активність ферментів може знижуватися до норми.

Рівень гіперферментемії безпосередньо не впливає на прогноз при гострих гепатитах. При хронічних захворюваннях печінки тривала висока гіперферментемії, особливо в поєднанні з гіпер-гаммаглобулінеміей, погіршує прогноз.

Гамма-глутамілтрансферази (гамма-глутамілтранс-пептідаза, 2.3.2.2), ГГТФ, ГГТП. Норма: для чоловіків 15-106 усл. од., 250-1770 нмоль / (с # л), для жінок 10-66 усл. од., 167-1100 нмоль / (СВЛ). Частина ферменту розташована в цитоплазмі, частина пов'язана з мембранами мікросомальної фракції і біліарного по Люса гепатоцита. Остання обставина стала підставою відносити ГГТФ до мембранозалежних ферментам. ГГТФ багато в чому реагує подібно амінотрансфераз. Більш виражені гіперферментемії спостерігаються при хронічній інтоксикації алкоголем і ліками, при тривалому холестазі і пухлинах печінки. Дослідження активності цього ферменту широко використовується для відсіває досліджень, зокрема при диспансеризації.

Глутаматдегідрогенази (1.4.1.2), ГлДГ. Норма: 0-0,9 усл. од., 0-15 нмоль / (сл). Багато в чому реагує подібно трансф-разам. Більш виражені зміни спостерігаються при гострій інтоксикації алкоголем і ліками, при гострому холестазі і пухлинах печінки, а також при центрідолькових некрозах шокової

печінки. Саме завдяки виявленню цих змін і полягає діагностична цінність ферменту.

Лактатдегідрогеназа (1.1.1.27), ЛДГ. Норма: 100-340 ум. од., 0,8-4 мкмоль / мл, 220-1100 нмоль / (с * л). Істотно поступається в чутливості амінотрансфераз. При нормальних показниках активності амінотрансфераз ЛДГ може служити індикатором малоинтенсивного гемолізу. В останні роки фермент використовується в диференціальної діагностики стертих форм гемолітичної хвороби та хвороби Жильбера. Дослідження ізофермен-тов ЛДГ не знайшло широкого застосування.

Значення п'яти основних індикаторів цитолізу можна проілюструвати такими клінічними спостереженнями: при нормальних показниках всіх зазначених ферментів гостре пошкодження печінки, виражене загострення хронічного процесу, а також наявність зростаючої злоякісної пухлини печінки малоймовірні.

З метою індикації ЦС набагато рідше використовується дослідження інших ферментів сироватки крові: ідітолдегідрогенази (сорбіт-дегідрогенази), орнітин-карбамоілтрансферази, ізоцітратдегідро-колагенази, алкогольдегідрогенази, бета-глюкуронідази та ін Ці ферменти представляють інтерес головним чином у наукових цілях. При оцінці результатів дослідження індикаторів ЦС необхідно враховувати, що причина гіперферментемії може бути самою різною і її необхідно уточнювати у кожного хворого. До найбільш частих причин цитолізу відносяться вірусні, алкогольні і лікарські ушкодження печінки. Нерідко вони пов'язані з аутоімунними та місцевими циркуляторними розладами, а також з непостійним холестатичним синдромом. Іноді причиною цитолізу виявляється пухлинне ураження печінки.

Дослідження індикаторів ЦС обов'язково для кожної людини, у якого передбачається захворювання печінки.

2.2.2. ІНДИКАТОРИ ГЕПАТОДЕПРЕССІВНОГО (ГЕПАТОПРІВНОГО) СИНДРОМУ (ГС), АБО МАЛОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПЕЧІНКИ

Індикатори ГС дозволяють встановити ступінь порушення метаболічних функцій і таким чином уточнити ступінь її поразки, виявити початкові форми великий печінково-клітинної недостатності, а у хворих з пошкодженою печінкою визначити можливість проведення (при необхідності) великих планових оперативних втручань.

Під синдромом малої печінкової недостатності ми маємо на увазі будь-які порушення метаболічної функції печінки без енцефалопатії, а під синдромом великий печінкової недостатності - порушення метаболічних функцій печінки, які в співдружності з іншими патологічними зрушеннями призводять до гепатогенної енцефалопатії. При великій печінкової недостатності індикатори гепатодепрессіі зазвичай змінені набагато грубіше, ніж при малій. Таким чином, малої печінкової недостатності со-

відповідає гепатодепрессія, великий печінкової недостатності - гепатаргія.

Навантажувальні проби - індикатори гепатодепрессіі. Бром-сульфалеіновая проба по Розенталю - Уайту. Норма: через 45 хв після введення в сироватці крові залишається не більше 5% фарби. Затримка більше 6% - позитивний (патологічний) результат проби,

Індоціановая (вофавердіновая, уевердіновая) проба. Через 20 хв після введення в сироватці крові залишається не більше 4% фарби. Період напіввиведення (Т) 3,56 хв.

Антіпіріновой проба (в модифікації Л. І. Геллера і співроб.). Норма: кліренс - 36,8 мл / хв, період напіввиведення - 12,7 хв.

Галактозна (внутрішньовенна) проба. Внутрішньовенно вводять розчин галактози з розрахунку 0,5 г / кг і реєструють її елімінацію з крові. Тривалість дослідження 1 ч. Норма: 6-10 мг / (кгмін). Величини нижче 4 мг / (кгмін), як правило, виявляються при далеко зайшли патологічних процесах, наприклад при цирозах печінки.

Кофеїнова проба. Після прийому 400 мг кофеїну досліджують сироватку крові. Норма: 60-160 мл / хв.

Навантажувальні тести відносяться до високочутливим пробам. Застосування їх бажано у хворих з неясними по тяжкості хронічними захворюваннями печінки, а також при необхідності проведення експертизи.

Холінестерази сироватки крові. Норма: 0,35-0,5 усл. од. (За О. А. Пономарьової), 140-200 од. (По Аммону), 45-65 од. (По Венсану).

Альбумін сироватки крові. Норма: 3,5-5 г / дл. Протромбіновий індекс. Норма: 80-110%.

Проконвертін сироватки крові. Норма: 80-120%.

Холінестерази (ХЕ), альбумін і протромбіновий індекс. Визначення цих показників вважається пробами середньої чутливості, а проконвертина - високої чутливості. Період напіврозпаду альбуміну 14-20 днів, холінестерази 8-10 добу, протромбінового індексу близько 2,5 добу, проконвертина 6 - 8 год Тому дослідження активності холінестерази використовується в основному для оцінки хронічних захворювань печінки, а змісту прокоагулянтов також і при гострих ушкодженнях печінки.

Зниження кількості холестерину сироватки крові в більшості випадків свідчить про гепатодепрессіі.

Зниження показників індикаторів гепатодепрессіі середньої чутливості на 10-20% розцінюється як незначне, на 21-40% - як помірне, більш ніж на 40% - як значне.

Зрідка спостерігається підвищення показників антіпіріновой проби і холінестерази. У цих випадках говорять про синдром подразненої печінки. Цей синдром зустрічається головним чином при початкових формах алкогольної хвороби печінки і розвивається за

рахунок тимчасової гіперфункції ендоплазматичного ретикулума ге-патоцітов.

В цілому індикатори гепатодепрессіі (особливо високочутливі тести) дають лікарю дуже важливу інформацію. В останні роки до цієї групи проб пред'являються підвищені вимоги, в першу чергу при обстеженні кандидатів на пересадку печінки. На жаль, широко використовувані індикатори гепатодепрессіі не у всіх випадках задовольняють цим вимогам.

2.2.3. ІНДИКАТОРИ ПІДВИЩЕНОЇ АКТИВНОСТІ Мезенхіма АБО мезенхімальних-запального синдромів (МВС)

Розвиток цього синдрому пов'язане з підвищеною активністю мезенхімальних-стромальних (неепітеліальних) елементів печінки, а також включає частину системних проявів, пов'язаних з порушенням гуморального імунітету. Ці проби досить неспецифічні, проте грають важливу роль в оцінці гострого вірусного гепатиту, хронічного активного гепатиту (ХАГ) і цирозу печінки (ЦП).

Тимолова (тімолвероналовая) проба. Норма: О-7 од. по Маклагану, 3-30 од. по Венсану.

Сулемовая проба. Норма: 1,9 од. і вище.

Гамма-глобулін сироватки крові. Норма: 8-17 г / л, або 14-21,5% від загальної кількості білка.

Імуноглобуліни сироватки крові:

Норма IgA: 97-213 од. (По Манчіні), 90-450 мг/100 мл.

Норма IgG: 78-236 од. (По Манчіні), 565-1765 мг/100 мл.

Норма IgM: 105-207 од. (По Манчіні), для чоловіків - 60-250 мг/100 мл, для жінок - 70-ч280 мг/100 мл.

Тимолова проба діагностично інформативна при гострому вірусному гепатиті, сулемовая - при ЦП.

Результати дослідження гамма-глобуліну і імуноглобулінів мають важливе значення в діагностиці ХАГ. При цьому захворюванні і далеко зайшли активних ЦП спостерігається особливо висока гіпергаммаглобулінемія.

Дослідження імуноглобулінів сироватки крові нерідко корисно при проведенні важкою диференціальної діагностики ХАГ і гемобластозах з переважним ураженням печінки.

У першому випадку спостерігається поліклоновості (поліклональних) гіперіммуноглобулінемія, у другому - моноклоновой, або моно-клональная, гіперіммуноглобулінемія. Зазвичай у хворих гемоб-ластозом визначається тенденція до гіперпротеїнемії, і на цьому тлі різко збільшений один клон імуноглобулінів, наприклад IgM. Концентрація двох інших імуноглобулінів або нормальна, або знижена.

До реакцій гуморального імунітету належить також повели чення кількості аутоантитіл, виявляється методами непрямої им-мунофлюоресценціі і за допомогою імуноферментного аналізу.

Мітохондріальні антитіла, антитіла до мітохондрій (МА, АМА) характерні для первинного біліарного цирозу (ПБЦ). Підтипи МА: анти-М-8 притаманні найбільш прогресуючим формам ПБЦ, анти-М-9 - найбільш доброякісним формам.

Антиядерні фактор, антиядерні антитіла (АЯФ, ANA) характерні для 1-го типу аутоімунного гепатиту, зустрічаються також при хронічних лікарських і HCV гепатитах.

Антитіла до печінково-нирковим мікросомах (анти ППМ, LKM) мають підтипи: анти-ППМ-1 характерні для аутоімунного гепатиту 2-го типу, анти-ППМ-2 зустрічаються при хронічних лікарських гепатитах, анти-ППМ-3 - при хронічних лікарських і HCV гепатитах.

Антитіла до печінковим мембранам (анти-ПМ, LM) характерні для хронічних лікарських гепатитів.

Печінково-панкреатичні антитіла <ППА, LP) зустрічаються при 3-му типі аутоімунного гепатиту.

Антитіла до розчинного печінкового антигену (анти-РПА, SLA) характерні для 3-го типу аутоімунного гепатиту.

Гладком'язові антитіла (ДМА, SMA) зустрічаються при 1-му типі аутоімунного гепатиту.

2.2.4. ІНДИКАТОРИ холестатичного синдрому (ХС)

ХС пов'язаний з порушенням секреції і циркуляції жовчі. Порушення секреції часто спостерігається при гормональних зрушеннях (хо ~ лестаз у вагітних). Порушення секреції і циркуляції жовчі в найдрібніших жовчних протоках часто розвиваються при ряді гострих гепатитів. У ці-х випадках говорять про внутрипеченочном холестазі. При підпечінкової (обтураційній) формі холестазу перешкоду (камінь, пухлина та ін) розташовано у великих поза-печінкових протоках і, отже, порушена Внепеченочная циркуляція жовчі. Індикатори ХС тонко реєструють порушення секреції і циркуляції жовчі, проте не можуть диференціювати внутрішньопечінкові і підпечінкової форми холестазу. Виділення цих форм ХС проводиться тільки за допомогою ретроградної хо-лангіографіі та УЗ І жовчних шляхів.

Лужна фосфатаза - лужної фосфатази (3.1.3.1). Норма: 2-5 од. по Боданскому, 50-120 од. по автоаналізаторів, 139 - 360 нмоль / (СВЛ).

5-Ну кл еотідаз а (3.1.3.5). Норма: 2-17 од., 11 -

122 нмоль / (с # л).

Гамма-глутамілтрансферази (ГГТФ) - див вище.

Холе гліцин. Норма: менше 60 од., 0,13 мкг / мл, 0,27 мкмоль / л.

Білірубін (по Ендрассіку). Норма: загальний - нижче 1,2 мг/100 мл, або 20,5 ммоль / л; прямий (кон'югованих) - 0,86-4,3 мкмоль / л, не більше 25% від загального; непрямий (некон'ю-гірованний) - 1,7-17,1 мкмоль / л, 75% і більше від спільного.

ЩФ, 5-нуклеотидази і холегліцін є в основному індикаторами холестазу, тоді як на активність ГГТФ, зміст

білірубіну дуже впливають цитоліз та інші патологічні процеси в печінці. Кон'югованих білірубін сироватки крові в підвищених концентраціях може ставитися до індикаторів ХС тільки у разі одночасного підвищення активності лужної фосфатази, ГГТФ, а також концентрації жовчних кислот сироватки крові.

Доступних лабораторних тестів, достовірно реєструють компоненти секреції жовчі, до цих пір немає. Висловлюється припущення, що розробка подібних методів дослідження суттєво удосконалить оцінку функцій печінки.

2.2.5. ІНДИКАТОРИ СИНДРОМУ ШУНТУВАННЯ ПЕЧІНКИ (ШП)

ШП відбувається за рахунок розвитку потужних венозних колатералей з наступним надходженням в загальний кровотік великої кількості речовин, що підлягають в нормі перетворенню в печінці. До цих речовин відносять аміак, феноли, амінокислоти (тирозин, фе-нілаланін, триптофан і метіонін), жирні кислоти з коротким ланцюгом, що містять 4-8 атомів вуглецю (масляна, валеріанова, капронова і каприлова кислоти) і меркаптани. Індикатори ШП, накопичуючись в сироватці крові в підвищених концентраціях, виявляються токсичними і можуть сприяти розвитку гепатогенної енцефалопатії.

В останнє десятиліття до речовин цієї групи належать також ендотоксини - ліпополісахариди грамнегативних кишкових мікробів.

Аміак сироватки крові. Норма: 40-120 мкг/100 мл, або 28,6 - 85,8 мкмоль / л по конвою; 90-20 мкг / 1,00 мл, або 64,0-14,3 мкмоль / л по Мюллеру-Байзенхірцу в модифікації Ен-гельгарта. Визначення вмісту аміаку в сироватці крові грає важливу діагностичну роль у виявленні портально-пе-ченочной недостатності (Портосистемна енцефалопатія), синдрому Рейя і ряду інших синдромів і захворювань.

Дослідження концентрацій триптофану, тирозину, фенілала-нина і жирних кислот з коротким ланцюгом поки проводиться лише в наукових цілях. Між тим ці компоненти могли б істотно уточнити походження частини гепатогенної енцефалопатії.

Н. Porchet і співавт. (1982) запропонували визначати ступінь пор-токавального шунтування за допомогою нитроглицеринового проби. Тест-речовина вводиться як внутрішньовенно, так і перорально. Ре зультати досліджень, отримані при різних способах введення, порівнюються.

Для аналогічних цілей використовується лідокаіновая проба. Широкого застосування ці тести поки не знайшли, хоча потреба в достовірних методах визначення портокавального шунтування велика.

2.2.6. ІНДИКАТОРИ РЕГЕНЕРАЦІЇ і пухлинного зростання ПЕЧІНКИ

Альфа-фетопротеїн (АФП). У нормі в сироватці крові відсутній (при визначенні методом преципітації в агарі і зустрічного іммуноелектрофореза) або присутній в концентраціях менше 10-25 нг / мл (при використанні різних методів радіоімунологічного та імуноферментного аналізу).

Поява в сироватці крові великих кількостей АФП (у 8 разів і більше порівняно з нормою) характерно для гепатоцелюлярної карциноми і частини карцином загальної жовчної протоки. Малі підвищення концентрації цього глікопротеїдів (у 1,5-4 рази) частіше зустрічаються при розвитку регенераторних процесів в печінці, зокрема при гострому вірусному гепатиті і активному цирозі печінки.

2.2.7. МАРКЕРИ ВІРУСІВ ГЕПАТИТУ

З функціональними пробами печінки пов'язані маркери вірусів гепатиту. Їх зв'язок з функціональними тестами видається обгрунтованою: більшість маркерів являють собою продукт взаємодії вірусу і людського організму.

Анти-HAV IgM-антитіла до вірусу гепатиту А класу IgM зберігаються в сироватці крові до 6 міс. Їх виявлення - надійне свідчення наявності гострого вірусного гепатиту А.

HBsAg - поверхневий антиген гепатиту В, з'являється в сироватці крові хворого в кінцевій стадії преджелтушного періоду гострого вірусного гепатиту В в середньому через 4 тижні після зараження і зникає у більшості хворих протягом 3-6 міс від початку гострої інфекції. У невеликої кількості дорослих і в багатьох дітей залишається на довгі роки. Метод преципітації в агарі виявляє антиген у 55-60% захворілих, метод зустрічного електрофорезу - у 70%, радіоімунологічний і імуноферментний - у 90%. Приблизно такі ж показники спостерігаються при хронічних вірусних гепатитах.

HBsAg IgM - поверхневий антиген гепатиту В класу IgM, характерний для гострого періоду вірусного гепатиту В і періоду реконвалесценції.

Ahth-HBs - антитіла до поверхневого антигену гепатиту В, що з'являються в кінці гострого вірусного гепатиту В або через 3-6 міс, відіграють важливу роль у діагностиці блискавичних форм гострого гепатиту В. У перехворілих зберігаються в середньому близько 10 років; розглядаються як ознака імунітету. При наявності анти-НВ8 вакцинація проти HBV недоцільна.

HBcAg - ядерний антиген гепатиту В у момент інфекції знаходиться в печінці. Звичайними методами в сироватці крові не реєструється.

Анти-НВс - антитіла до ядерного антигену - з'являються першими серед антитіл, пов'язаних з збудником гепатиту В. Високі титри характерні для гострого вірусного гепатиту та хронічного активного вірусного гепатиту.

Анти-НВс IgM - антитіла до ядерного антигену класу IgM - характерні для гострого вірусного гепатиту та періоду реконвалес-ценціі. Зберігаються протягом року.

HBeAg - антиген е гепатиту В, який можна виявити в сироватці крові хворих на гострий вірусний гепатит В і хронічним активним гепатитом вірусної етіології. Свідчить про реплікації <ормальном розмноженні) вірусу (обов'язковий тест для оцінки інфікованості). При мутації прекоровой зони HBV у хворих з реплікацією вірусу (згідно з результатами ланцюгової полімеразної реакції) HBeAg може бути відсутнім. Подібні мутованих варіанти вірусу частіше інших визначають розвиток блискавичних форм гострого гепатиту В і важких форм хронічного гепатиту В.

Анти-НВе - антитіла до антигену е гепатиту В свідчать про виведення вірусу гепатиту В з організму. Зазвичай вони розглядаються як показник нереплікатівной стадії інфекції, однак не можуть однозначно свідчити про закінчення реплікації вірусу.

HBV-DNA - ДНК вірусу гепатиту В зосереджена в ядерному відділі вірусу. Присутність HBV-DNA в сироватці крові свідчить про реплікації вірусу і є надійним показником інфекційного процесу. Подібна кров розглядається як ви-сокоінфіцірованная.

DNA-p, ДНК-полімераза, вказує на реплікацію вірусу, тобто на активний інфекційний вірусний процес.

Анти-HCV - антитіла до вірусу гепатиту С з'являються через 4-6 міс після початку гострого вірусного гепатиту С. Використовуються для ретроспективної діагностики гострого вірусного гепатиту С і етіологічної діагностики ряду хронічних вірусних захворювань печінки. Визначаються за допомогою радіоімунного та імуно-ферментних методів дослідження.

HCV-RNA-PHK вірусу гепатиту С визначають за допомогою ланцюгової полімеразної реакції. Вони свідчать про реплікації HCV.

Анти-HDV - антитіла до вірусу гепатиту D є свиде будівництві активної дельта-інфекції, хоча у частини видужали залишаються на тривалий термін.

Анти-HDV IgM - антитіла до вірусу гепатиту 0 класу IgM свідчать про гостру стадію дельта-інфекції або періоді реконвалесценції.

Гострий вірусний гепатит А діагностується на підставі виявлення в сироватці крові анти-HAV IgM.

Гострий вірусний гепатит В діагностується при виявленні в сироватці крові HBsAg та високих титрів анти-НВс. Останній тест поступово витісняється тестом на анти-НВс IgM. У хворих з хронічними захворюваннями печінки виявляються три види взаємин з вірусом гепатиту В.

1. Виявлення в сироватці крові анти-HBs і анти-НВс (останні - в малих титрах) характерно для залишкових явищ

перенесеної вірусної інфекції гепатиту В і розвинувся імунітету.

2. Виявлення в сироватці крові HBsAg і анти-НВс (останні - в малих титрах), а також анти-НВе характерно для персистенції вірусу гепатиту В.

3. Виявлення в сироватці крові HBcAg, анти-НВс IgM, HBV DNA і HBsAg характерно для реплікації вірусу гепатиту.

Закінчивши опис окремих тестів, зупинимося коротко на принципах застосування найбільш поширених функціональних проб печінки.

З кожної групи описаних тестів в клінічній і поліклінічній практиці використовують зазвичай 1-2 тесту. Як правило, проби однієї групи виявляють лише один синдром. Тому для повноцінної діагностики захворювань печінки необхідно провести не менше 7-8 тестів.

Можливості лабораторій різних лікувальних установ дозволяють рекомендувати зразкові набори проб (визначення показників у сироватці крові і в сечі):

1) для невеликих поліклінік - білірубіну, амінотрансфераз (АсАТ, АлАТ), тимолової проби, протромбінового індексу, уробіліну, жовчних пігментів;

2) для великих поліклінік (крім того) - ХЕ, ЛФ, холестерину, поверхневого антигену гепатиту В; 3) для лікарень (крім того) - ГТТФ, загального білка, білкових фракцій, АФП, аміаку, антитіл до антигену з гепатиту В, стеркобіліна в калі; 4) для клінічних лікарень (крім того) - проконвертина, ГлДГ, IgA, IgM, IgG, однією з навантажувальних проб (БСФ, ІЦЗ, Антипа-ріновая, галактозна, кофеїнова), антигену з гепатиту В, антитіл до антигену е гепатиту В, антитіл гепатиту А класу IgM, anti-HCV, anti-HDV; 5) для спеціалізованих гепатологічних відділень (крім того) - СДГ і ЛДГ, міді та заліза, церулоплазміну, феритину, альдостерону, холегліціна, фракцій комплементу (С4), антитіл до дельта-агента, антитіл до вірусу гепатиту С, ДНК-HBV, PHK-HCV, 5-нуклеотидази, антимітохондріальні антитіл.