2.4. Методи променевої ДОСЛІДЖЕННЯ

Променева діагностика займає час багатим набором методичних прийомів, серед яких виділяються широкими можливостями комп'ютерна рентгенівська (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ) та сонографія (УЗД). До завдань променевого діагноста в числі іншого входять вибір найбільш ефективної тактики обстеження та зіставлення результатів з даними інших досліджень.

Променеве дослідження при захворюваннях печінки в більшості випадків включає кілька етапів. На першому етапі виконують рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини і соно-графію органів живота, у тому числі печінки. На другому етапі при залишаються невирішеними діагностичних проблеми також краще використовувати неінвазивні методи; для уточнення морфологічних змін вдаються до КТ або МРТ, а для оцінки функції гепатоцитів або ретикулоендотеліальної тканини печінки - до радіонуклідної сцинтиграфії. На третьому етапі в разі необхідності роблять ендоскопічну ретроградну панкреатохо-лангіографію, транспаріетальную холангіографія або ангіографію печінки. Для диференціації доброкачестренной і злоякісної пухлини, виявлення порівняно рідкісних захворювань печінки - лімфогранулематозу, лейкозу, а також при підозрі на абсцес і кісту може виявитися необхідної тонкоголкова біопсія цього органу під контролем сонографії або комп'ютерної томографії.

Рентгеноскопія і рентгенографія печінки. Тінь печінки вимальовується при просвічуванні і на оглядових знімках, облямована зверху і зовні вузькою смужкою подбрюшінного жиру, а знизу - зображенням інших органів живота. Рентгеноскопія і рентгенографія є суто орієнтовними методами дослідження печінки. Вони зберегли деяке значення головним чином для оцінки стану верхньої опуклої поверхні органу, яка чітко виділяється на тлі світлого легеневого поля. Крім того, рентгенівські знімки надають користь при виявленні обизвест-лений в тканини печінки, конкрементів у жовчних шляхах, скупчень газу в жовчних протоках або гілках ворітної вени.

Комп'ютерна томографія (КТ) печінки. КТ дозволяє детально досліджувати положення, форму, величину, обриси і структуру печінки і всіх її частин, а також взаємини їх з сусідніми органами і тканинами (рис. 2. Для повного охоплення органу виконують 12-15 КТ, виділяючи зображення шарів печінки через кожні 2 мм від її верхньої поверхні до переднього (нижнього) краю. Тінь печінки досить однорідна і більш інтенсивна, ніж тінь навколишніх органів. При денситометрії нормальної печінки поглинання рентгенівського випромінювання відповідає 60 ± 10 НЕ (одиниць Хаунсфіл-да). Добре видно поперечна борозна. Правіше воріт печінки визначається світліше зображення жовчного міхура у формі овального освіти з чіткими контурами. Кровоносні судини і внутрішньопечінкові жовчні протоки в нормі чітко не диференціюються. Але вони стають помітними при КТ з підсиленням. Так називають серію КТ, вироблених після одно-або багато кратного введення у вену болюса контрастної речовини в дозі 1 мл 60% розчину на 1 кг маси тіла. При подібній динамічної КТ через 15-30 с після ін'єкції з'являється зображення печінкової артерії, а пізніше ворітної вени.

КТ дає можливість розпізнати збільшення і деформацію пе чені, розширення жовчних проток, пошкодження тканини печінки, гемоперитонеум або асцит. Вона незамінна у виявленні об'ємних утворень - первинних і метастатичних пухлин, кіст та абсцесів печінки.

Унікальні її можливості у виявленні ге-мохроматоза за ознакою посилення тіні печінки (приблизно до 100 НЕ), а також дифузного або гетерогенного стеатозу, коли тінь органу слабшає до 10 НЕ.

Гамма-топографія (сцинтиграфія) печінки. Розроблено мно гочісленние методики радіонуклідного дослідження метаболізму печінки, кровотоку і позасудинного плазмоток в ній, оцінки ар-теріопортального і портосистемного шунтування. Створені різноманітні Гепатотропні радіофармпрепарати. Залежно від того, який з них застосований (радіоактивний колоїд, мічений барвник, мічена амінокислота і т. д.), можна судити про різні функції печінки (бар'єрної, желчевиделітелиюй та ін.) Сучасні гамма-камери дозволяють досліджувати розподіл радіофармпрепарату в печінці, тобто отримувати зображення органу на сцінтіграмме і вивчати динаміку накопичення і виведення препарату з будь-якої ділянки печінки (рис. . Патологічні освіти, накопичують радіофармпрепарати сильніше, ніж нормальна тканина печінки, зумовлюють на сцінтіграмме ділянки підвищеної інтенсивності (гарячі вогнища). Більшість пухлин, а також кісти і абсцеси виявляються як ділянки зниженої інтенсивності (холодні вогнища). Але особливо цінні радіонуклідні дослідження для оцінки функцій печінки при дифузних ураженнях, для диференціювання хронічних гепатитів та цирозів, для вивчення динаміки функцій при лікуванні хворого.

Радіонуклідна (емісійна) томографія. В останні роки швидко розвиваються два види радіонуклідної томографії: однофо-тонна емісійна томографія та позитронна емісійна томографія. Перша з них дозволяє отримати зображення органу у вигляді серії поперечних зрізів і на відміну від звичайної сцінті-графії на гамма-камері судити про розподіл радіофармпрепарату в різних шарах органу, тобто надавати дослідникові дані про просторове розташування патологічних вогнищ у печінці. Позитронна емісійна томографія - унікальний спосіб вивчення метаболізму Сахаров, жирів і білків в тканинах, процесів молекулярного транспорту, проникності мембран, розподілу деяких лікарських речовин в органі. Але цей метод заснований на використанні радіонуклідів, що випускають позитрони. Внаслідок украй малого періоду напіврозпаду ці радіонукліди можна застосовувати тільки в місці їх вироблення на медичному циклотроні.

Магнітно-резонансна томографія печінки (МРТ). В основі ме тода лежить використання явища ядерно-магнітного резонансу - реєстрація високочастотного електромагнітного випромінювання протонів під впливом постійного магнітного поля високої напруженості (1-2 Тесла). Для дослідження печінки застосовують реконструкцію зображення на базі Ti і Т2 часу релаксації протонів водню. Зображення отримують у вигляді зрізів органу в будь-який з проекцій (рис. 4) Ці зрізи нагадують комп'ю терни рентгенівські томограми, але додатково дають можливість судити про кровоносних судинах та жовчних протоках, які чіткіше вимальовуються на магнітно-резонансних томограмах.

Вивчаються перспективи застосування феномена ядерно-магнітного резонансу для спектрального аналізу тканин на утримання атомів фосфору, вуглецю, натрію фтору.

Ангіографія печінки. Ангіографія грає важливу роль в ідентифікації вогнищевих уражень печінки при неясних даних КТ і УЗД. Ангіографія незамінна в розпізнаванні аномалій, пошкоджень і захворювань судин печінки, внутрішньопечінкових аневризм, гемобіліі. Її застосовують також для оцінки гемодинаміки при дифузних ураженнях печінки, аналізу кровотоку при портальній гіпертензії та виявлення колатералей і варикозно змінених вен, для катетерной терапії кровотеч. Підкреслимо, що ангіографія сприяє доопераційному визначенню сегментарної топографії патологічних вогнищ.

Ангіографія відноситься до числа інвазивних процедур. У рент-геноангіологіческіх кабінетах виробляють різні діагностичні та лікувальні пункції кіст і абсцесів. Рентгенотелевізійних просвічування і сонографія дозволяють визначити положення голки і катетера без додаткового контрастування.

Артеріографія печінки. Основним методом є чресбедрен-ная селективна целіакографія. Зонд Сельдінгера вводиться в стегнову артерію і далі проводиться через черевну аорту до рівня чревного стовбура. Дзьоб катетера встановлюють у чревной артерії і вводять 45-50 мл водорозчинного контрастної речовини. Отримують зображення артерій печінки, селезінки, органів панкреатодуоденальной зони.

Для отримання більш насиченого зображення внутріорганних артерій печінки проводять суперселективної зондування внеорганного або внутріорганних артерій печінки. Інфу-зійної артеріографію печінки, переважно суперселектівная, виробляють шляхом повільною ін'єкції (1-3 мл / с) контрастної речовини. З тканини печінки препарат швидко вимивається неконтрастірованной портальної кров'ю (приблизно 75% синусоїдального кровотоку). Відбувається інтенсивне контрастування пухлин і метастазів печінки, позбавлених портального кровопостачання.

Рентгеноангиокинематография чревной і верхньої брижової артерій з швидкістю до 80-150 кадрів / з використовується для підрахунку лінійної та об'ємної швидкостей кровотоку в артеріях вісцеральних, зокрема для квантифікації портальної гіпертензії.

Артеріографію поєднують з лікувальними маніпуляціями. При пухлинах і метастазах печінки через катетер, введений у поза-або внутріорганние артерії печінки, здійснюють разову або тривалу хіміотерапію інфузією 5-фторурацилу, доксорубіцину гідрохлориду, мітоміцину. В осередку ураження концентрація препарату створюється, що перевищує в сотні разів на загальній системі кро вообращенія. Обнадіює застосування тривало затримую-трудящих в судинах протипухлинних препаратів (на масляній ос нове, в ліпосоми), а також радіоактивних препаратів для променевої терапії. В артерію, яка живить той чи інший патологічний осередок, можуть бути введені через катетер штучні емболи (полімерні матеріали, металеві пристрої). Емболізація артерій печінки сприяє зупинці росту пухлини і її некрозу, припинення кровотечі при гемобіліі або по крупному артерио-портальному шунту, а також після ушкоджень тканини печінки, зменшенню розміру гемангіоми. Короткочасний ефект при кровотечах дає інфузія судинозвужувальних препаратів, яку застосовують також при портальній гіпертензії та кровотечі з варикозно-розширених вен шлунка та стравоходу. Для зниження портального тиску запропонована емболізація селезінкової артерії. За показаннями застосовують регіонарну інфузію антибіотиків,

Гепатовенографія. Контрастування печінкових вен здійснюють шляхом виборчої катетеризації печінкової вени доступом через стегнову, яремну або іншу периферичну вену. Розрізняють вільну гепатовенографію при положенні катетера поза контактом зі стінками великої вени і заклиненого, коли ін'єкція проводиться в малі вени з єдиного кінцевого отвору катетера. У першому положенні при манометр через катетер оцінюють тиск в печінковій вені; заклиненого манометр відображає портальне тиск.

При введенні через яремну вену катетера траса інструменту щодо пряма. Це дозволяє ввести через катетер голку для транссептальної пункції. З вен лівої частки печінки проводять пункцію голкою в напрямку ворітної вени, потім у ворітну вену вводять провідник. Канал в печінці по провіднику розширюють конічними дилататора і балонний катетер (черезшкірною). Так створюють неоперативний внутрішньопечінковий пор-токавальний шунт, що б гемодинамічної фізіологи чностью. Тим же доступом, транссептальної голкою, можна здійснити пункцію жовчних проток, холангіографія і декомпресію жовчної гіпертензії, біопсію тканини печінки.

Портографія. Серед численних варіантів цієї мето дики найбільш простою поворотна портографія, що отримується в венозну фазу целіакографія, верхньої мезентерікографіі, суперселективної ліенографіі. Трансюгулярная катетеризація ворітної вени описана вище. Спленопортографію шляхом пункції селезінки і введення контрастної речовини проводять за суворими показаннями; в сучасному варіанті застосовують тонку голку з надітим на неї катетером; після пункції голку витягають. По завершенні дослідження пункційний канал емболізіруют. Найбільшою широтою в діагностиці уражень в системі ворітної вени і їх лікуванні володіє методика черезшкірної чреспеченочная портографіі, здійснюваної у вигляді пункції по правій середньої пахвової

лінії в сьомому-восьмому міжребер'ї. Слідом за колючим інструментом малого діаметру <0,7-16 мм) по провіднику вводять катетер, який встановлюють у стовбурі ворітної вени, селезінкової або брижових венах, дрібніших протоках. Проводять контрастування, манометр, аналіз швидкості кровотоку. Лікувальний втручання при портальній гіпертензії полягає у введенні в варикозно-розширені вени шлунка, стравоходу емболізі-рующего матеріалу і склерозирующих препаратів (тромбовар, со-традекол) для зупинки кровотечі і облітерації просвіту вен. Ця процедура виконується з чрескожного чреспеченочная або яремного доступів (див. також Гострий панкреатит).

Ін'єкційна гепатографією. Печінка пунктирують тон кою голкою діаметром 0,7-1 мм; в тканину органу вводять контрастну речовину. Реєструють дренаж препарату з синусоїдів в печінкові вени і гілки ворітної вени, а також лімфатичні про струми. Проводять пряму манометр печінкових і комірних вен, реєструють параметри кровотоку в них.