2.5. Ультразвукове дослідження (сонографія)

Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 2)

Ультразвукове дослідження (УЗД) в даний час є одним з необхідних компонентів клінічного обстеження хворого. Дозволяючи візуалізувати печінку і патологічні структури, ультрасонографія дає можливість виявити патологічні процеси в печінці, простежити за ними в динаміці. У багатьох випадках за допомогою УЗД вдається встановити природу жовтяниці, виявити ознаки портальної гіпертензії та ін У неясних випадках вдаються до прицільної тонкоголкової біопсії під контролем сонографії або КТ. Тонкоголкової біопсію під ультразвуковим контролем проводять з метою отримання матеріалу для морфологічного дослідження; в лікувальних цілях - для декомпресії при біліарної гіпертензії, промивання і зовнішнього дренування гнійних і інших порожнин, введення лікарських препаратів (антибіотики, хіміотерапевтичні засоби, склерозуючі розчини і т.д.) . Пункція, проведена прицільно, значно зменшує ризик ускладнень, що зустрічаються при сліпих маніпуляціях, збільшує точність діагностики й розширює коло можливих діагностичних і лікувальних заходів.

Ультразвукова томографія печінки. Ультразвукова томографія печінки (УЗТ) дозволяє вивчити положення, величину, форму, контури і структуру печінки, її дихальну рухливість, стан судинної системи та внутрішньопечінкових жовчних проток, взаємини печінки з прилеглими органами і тканинами.

Печінка має неправильну форму куполоподібну з опуклою верхньою поверхнею і оберненою вниз і назад нижньою поверхнею з вдавлення від внутрішніх органів - жовчного міхура, правої нирки, аорти, нижньої порожнистої вени, печінкового вигину товстої кишки. Верхня поверхня печінки стикається з діафрагмою. Кут, утворений поверхнями печінки, по среднеключичной лінії не перевищує 70 °, по серединній - 45 °. Права і ліва частини печінки відокремлюються вінцевої і круглої зв'язками. Останню на поперечних томограмах іноді приймають за осередкове ураження печінки. Підозра на осередкове ураження знімається при отриманні зображення по довгій осі. Квадратна і хвостата частки печінки більш помітні на поздовжніх (щодо осі тіла) сканограммах.

Вимірювання печінки проводять за стандартними лініях. При цьому необхідно враховувати конституцію людини: у гиперстеников збільшені саггитальний розміри і зменшені верхненіжній, у астеніків - навпаки.

Контури печінки, обмежені глиссоновой капсулою (фіброзна оболонка печінки), чіткі, рівні. Будь-які зміни контуру: вибухне, западання, зазубренность, уривчастість и др. - при УЗД простежують, проводячи перерізу в перпендикулярних площинах. Особливу увагу приділяють структурі тканин в області нерівного контуру.

З судин печінки найбільш чітко виявляється система ворітної вени і печінкових вен. Гілки ворітної вени найбільш помітні при косому перерізі під правої реберної дугою з нахилом ехозонда вниз (до ніг досліджуваного) під кутом 45-90 °. При цьому напрямок правої і лівої гілок ворітної вени поздовжнє і паралельно площині перерізу; будова судинної мережі переважно гіллясте; помітно поступове звуження судин до поверхні печінки, до якої вони в нормі не доходять; найбільший діаметр у воротах печінки - 14 мм. Стінки гілок ворітної вени дають велику кількість відбитих сигналів (ехогенних).

Печінкові вени також помітні при косому перерізі під правої реберної дугою, але при розташуванні ехозонда ближче до середньої лінії і нахилі його вниз під кутом 0-45 °. Напрямок печеночіие них вен косе по відношенню до площини перерізу, судини переважно прямі, що розширюються у напрямку до діафрагми, де мають найбільший діаметр (4-5 мм), вони впадають в нижню порожнисту вену. Стінки печінкових вен при цьому перерізі практично не дають відображених сигналів (як би врізані в структуру печінки),

Печінкова артерія і її розгалуження непостійно видно на невеликому протязі в області воріт печінки. Вони йдуть паралельно ворітній вені у вигляді трубчастих структур діаметром до 1-2 мм.

Внутрішньопечінковий жовчні протоки за відсутності патології не видно. Виняток складає область злиття правого і лівого печінкових проток діаметром до 3 мм, яка розташовується над місцем розгалуження воротної вени на праву і ліву галузі.

Ехоструктури тканини печінки в цілому представляється мелкосет чатой ??і рівномірною. При збільшенні або зменшенні ехогенності (ступінь відображень), а також порушення однорідності структури і крнтуров печінки проводять прицільну огляд підозрілих зон, змінюючи інтенсивність сигналів і яскравість зображення.

Топографію розташування структур проводять згідно з сегментарним будовою печінки.

2.5.1. Діагностика доброякісних захворювань

2.5.1.1. Вогнищеві ураження

Кісти печінки - утворення округлої або іншої форми, не дають відображених сигналів (ехонегатівние), за якими слід посилення зображення підлеглих тканин (ефект дистального посилення) з боковим ослабленням. Контури їх рівні, чіткі, стінки тонкі (задня стінка видно виразніше, ніж передня). Як правило, кісти розташовані в незміненій тканини печінки; при розташуванні близько до поверхні і великих розмірах вони можуть деформувати контур печінки; при локалізації в правій частці, ближче до воріт печінки, кісту можна прийняти за жовчний міхур. Щоб уникнути помилок проводять дослідження до і після жовчогінного сніданку (обсяг жовчного міхура при цьому змінюється). Іноді важко віддиференціювати кісту печінки від кісти правої нирки; в таких випадках проводять додаткове дослідження нирки.

Кісти печінки бувають поодинокими та множинними, часто поєднуються з кістами нирок. Велика кількість кіст, що деформують і збільшують орган, свідчить про поликистозе печінки.

Нерівності внутрішнього або зовнішнього контуру кісти, різного виду накладення на стінках перегородки, дрібні дочірні кісти, кальцинати в порожнині або кальцинування капсули насторожують щодо ехінококозу печінки. Однак навіть при виявленні типовою доброякісної кісти печінки дослідник не завжди може визначити її природу. Діагноз уточнюється за допомогою серологічних проб. У ряді випадків на ранньому етапі розвитку ехінококковой вузол має вид невеликого, неправильної форми гіпо-ехогенності освіти, яке потім перетворюється на кистовидная.

Гемангіоми - це найбільш часто виявляються доброякісні пухлини печінки. Як правило, вони розташовуються поруч із судинними структурами печінки, зрідка вдається простежити їх зв'язок. Виділяють два різновиди гемангіом: так звану капілярну гемангіому, що локалізуються переважно в правій частці печінки в області VI VII-сегмента, що має невеликі розміри (від 13 до 40 мм), чіткі рівні, іноді хвилясті контури, однорідну гіперехогенних структуру,, і лакунарну гемангіому, також розташовану частіше в правій частці. Такі гемангіоми, як правило, мають великі розміри (іноді гігантські), займаючи всю частку печінки, чіткі, але хвилеподібні контури, нерівномірну структуру з ділянками, що не дають відображених сигналів, що відповідає порожнинах, заповненим кров'ю. При цій формі, а також при множинних гемангіомах в ряді випадків виникає необхідність проведення диференційної діагностики з метастазами, а також з первинним раком печінки. За межами гемангіом іноді спостерігається посилення зображення підлеглих тканин (ефект дистального посилення). Описують зникнення зображення при пункційної біопсії в момент введення голки в

гемангіому [Лотів А. Н., 1991]. У сумнівних випадках проводять кольорове допплерівське картування, під час якого реєструють низькі швидкості потоків.

Гемангіоми бувають одиничні і множинні. При останніх можлива тріада симптомів: гепатомегалія, ураження шкірних покривів і серцева недостатність.

Аденоми печінки - доброякісні пухлини, що виходять з печінкових клітин або епітелію жовчних проток. Вони являють собою освіти овальної, рідше округлої форми з рівними чіткими контурами, мають гіпоехогенних рівномірну структуру, що повторює узор оточуючих тканин печінки (зрідка містять рівномірні включення); посилення зображення підлеглих тканин не спостерігається. Можуть змінювати хід прилеглих судин (плавне обтікання). При підозрі на аденому печінки необхідна морфологічна верифікація. Диференціальна діагностика в першу чергу проводиться з гіпоехогенних метастазами.

Амілоїдоз печінки, як правило, характеризується дифузними змінами. Диференціальну діагностику проводять з цирозом печінки. У ряді випадків при нерівномірному відкладення амілоїду на тлі дифузного посилення ехогенності помітні ділянки відображень зниженою ехогенності різної форми (від округлої до неправильної зірчастої) з нечіткими контурами. Амілоїдоз пе чені зазвичай поєднується з амілоїдозом інших органів, в першу чергу нирок. Для останнього характерно оттсутствіе діфферен-ціровкі паренхіми і чашково-мискової системи.

Гематома печінки. Формирующаяся гематома - утворення округлої або іншої форми з незначно вираженим ефектом дистального посилення без бокового ослаблення. Контури нечіткі, вміст негомогенное. Виражена болючість при пальпації під контролем сонографії, а при розташуванні близько до поверх ности печінки - обмеження рухливості діафрагми. В анамнезі - часто травма.

Організувала гематома має вид кісти, але з негомогенний вмістом у вигляді дрібних хлопьевідний включень, смещающихся при зміні положення тіла досліджуваного, посилення підлеглих тканин слабо виражене. Особливо складно розмежування організувала гематоми і кісти при крововиливі в її порожнину.

Абсцес печінки. У процесі формування абсцесу відзначається зміна ультразвукової картини. Початкові прояви абсцесу представлені ділянкою зниженою ехогенності без чітких меж, частіше локалізується в правій частці печінки. У міру розвитку процесу з'являється неоднорідність відображень а центрі або по всьому утворення внаслідок розплавлення тканин, але гіпоехоген-ва зона навколо, як правило, виражена, помітно посилення з бражения підлеглих тканин (ефект дистального посилення). Диференціальна діагностика проводиться з кістою печінки. При організації абсцесу спостерігають появу капсули, розшарування гнійного вмісту. При виявленні густого вмісту та нечітких кордонів абсцесу необхідна диференціальна діагностика з опу-

холью. При мимовільному вирішенні абсцесу - кальцинація капсули, за якою слідує ультразвукова тінь.

Пункція під контролем ультразвукового дослідження прово диться для зовнішнього дренування, антибіотикотерапії та забору матеріалу для морфологічного дослідження, посіву. З анамнезу звертають увагу на наявність гнійних процесів в черевній порожнині, оперативні втручання.

Підпечінкової абсцес, як правило, розташовується під нижньою поверхнею печінки, кпереди від правої нирки.

Надпечінкової абсцес знаходиться частіше справа, безпосередньо примикаючи до діафрагми (як при абсцесі печінки); зазвичай у правому плевральному синусі є випіт. Рухливість печінки та діафрагми обмежена.

2.5.7.2. Дифузні захворювання

Жирова інфільтрація (дистрофія, стеатоз) печінки характе ризуется помірним (рідше більш вираженим) збільшенням печінки, рівномірним посиленням ехогенності в залежності від ступеня жирової інфільтрації, обумовленим значним відображенням ультразвукових коливань найдрібнішими жировими включеннями в печінкових клітинах (томограми як би засипані дрібною крупою). Судинний малюнок диференціюється непевний; структури під діафрагмою не видно, що пов'язано з вираженим відпрацьовано жением і поглинанням ультразвукової енергії (у сучасних приладах дана ознака втрачає свою значимість внаслідок більш потужного посилення сигналів по глибині). Іноді на тлі дифузних змін визначаються ділянки незміненої тканини печінки, що зберігають її структуру (необхідно проводити диференціальний діагноз з вогнищевими ураженнями печінки).

Для жирової інфільтрації печінки нехарактерно збільшенняселезінки; зазвичай спленомегалия засвідчує наявність супутнього запального дифузного процесу в печінці, як і розширення діаметру селезінкової та ворітної вен.

Хронічний гепатит не завжди супроводжується якимись змінами при УЗД печінки, тому поставити цей діагноз тільки за даними сонограмі важко. При УЗД іноді можна виявити помірну гепатомегалию без дефор мації контурів, закруглення країв з помірним збільшенням кутів печінки. Глубоколежащие структури і діафрагма контуріруются чітко. Структура печінки частіше однорідна, ехогенність може бути помірно і рівномірно підвищена. Спостерігається помірне збільшення селезінки. Ознаки портальної гіпертензії відсутні.

Цироз печінки. На ранніх етапах розвитку цирозу відзначається збільшення органу переважно за рахунок лівої частки, збільшення (вибухання) хвостатий частки; в міру наростання процесу і появи дистрофії спостерігається зменшення розмірів печінки. У розгорнутій стадії хвороби добре виражена межа між правою

і лівої частками, а також фіброзна оболонка печінки. Структура печінки неоднорідна з мозаїчною картиною; ехогенність змішана, іноді за типом вогнищевих змін (що пов'язано з наявністю навчаючи стков некрозу, вузлів регенерації, запальної реакції і розвитком сполучної тканини, патологічної васкуляризації, тобто з порушенням архітектоніки печінки); збільшення ехогенності по перипортальні полям простежується майже до периферії органу. Краю печінки закруглені, кути розширені (більше 45 ° по серединній і понад 75 ° по среднеключичной лініях). Контури печінки деформовані: визначається дрібна зазубренность при мікронодулярний і більші вибухне або через падіння при макронодулярний цирозі печінки; особливо чітко видно рельєф контурів на тлі асциту. Селезінка збільшена, її ехогенність підвищена (структура селезінки нагадує структуру печінки). Визначаються ознаки портальної гіпертензії. Діагноз стає більш імовірним при виявленні розширень селезінкової та ворітної вен, асциту та інших ознак портальної гіпертензії.

Альвеококкоз. Ультразвукова картина дифузним характеризується посиленням ехогенності, часто відсутністю чіткої межі між ураженою і незміненій тканиною печінки, підкресленим сітчастим будовою печінки. В анамнезі є вказівки на операції з приводу альвеококкоза.

Ультразвукові ознаки портальної гіпертензії: 1) розширення просвіту селезінкової вени (у воротах селезінки> 5 мм, протягом вени> Юмм), звивистість, виявлення вен усередині селі баньки, збільшення селезінки, 2) розширення просвіту ворітної вени> 14 мм; 3) розширення просвіту верхньої брижової вени> 9 мм, 4) асцит, 5) варикозне розширення вен просвіту верхнього відділу шлунка (потовщення його стінок); 6) спленоренальний анастомози; 7) реканалізація пупкової вени; 8) уповільнення кровотоку у ворітній вені за результатами допплерівського дослідження; 9) зниження об'ємного кровотоку у ворітній вені та її гілках за результатами дуплексної ангіографії (кольорове допплерівське картування).

Діагноз стає достовірним при наявності не менше трьох з перерахованих вище ознак.

Основними ознаками застійною печінки при недостатності кровообігу (ПК) є розширення просвіту печінкових вен (> 8-9 мм при вимірі на 1 см нижче їх впадання в нижню порожнисту вену); пульсація вен, розширення просвіту нижньої порожнистої вени (> 15-16 мм) ; відсутність змін діаметра нижньої порожнистої вени на вдиху і видиху (рис. 5). Збільшення розмірів печінки, як і наявність інших ознак НК, залежить від її тривалості і стадій. На ранніх етапах НК спостерігають різну ступінь збільшення печінки, рівні, чіткі контури, закруглення країв, збільшення кутів; структура видна чітко, ехогенність частіше не івменена або знижена; воротная вена не змінена; можуть виявлятися асцит і гідроторакс (частіше правобічний). При вираженій НК та її тривалому перебігу внаслідок формування кардіального цирозу печінки стає помітною межа між частками печінки, виражена фіброзна оболонка печінки, край її загострюється, луна-генность підвищується дифузно і по перипортальні полям, наростає неоднорідність структури; печінку деформується, контур її стає зазубленим, збільшується селезінка, з'являються ознаки портальної гіпертензії, асцит, гідроторакс. У фінальних стадіях розміри печінки зменшуються.

Холангіт. Хронічний холангіт. Для даного процесу характерні нерівномірне розширення жовчних проток, що виявляються не постійно, нерівномірна гіперехогенних їх стінок.

Гострий холангіт характеризується збільшенням печінки, локальної хворобливістю в області печінки при пальпації під контролем ультразвукового дослідження, обмеженням рухливості діафрагми справа, іноді збільшенням селезінки. Жовчні протоки, як правило, нерівномірно розширені, контури їх недостатньо чіткі, зливаються з оточуючими тканинами. Можуть бути видно дрібні абсцеси, сполучені з жовчними протоками. При несприятливому перебігу можливе формування більших абсцесів, які чітко виділяються на тлі паренхіми печінки. Для зовнішнього дренування кіст і антибіотикотерапії проводять пункцію під контролем сонографії.

Анаеробні холангіти супроводжуються появою дрібних бульбашок газу, за якими слідують ультразвукові тіні (подібні дані УЗД спостерігаються при наявності конкрементів у жовчних ходах, але без клініки холангіту). Вони можуть ускладнюватися тромбозом ворітної вени.

2.5.2. Діагностика злоякісних утворень

Злоякісні пухлини печінки ділять на первинні і метастатичні. У клінічній практиці частіше виявляються метастази злоякісних пухлин, які становлять вогнища різної величини і форми, частіше з нерівними і нечіткими контурами, різного ступеня ехогенності; від гіпер-до гіпо-та ан-ехогенних (рис. {0}6.{/0} {1}       {/1}

Вогнища, що дають більше, ніж нормальна тканина печінки, коли чество відображених сигналів (гіперехогенние різного ступеня вираженості і змішаного будови) найбільш помітні при УЗД і виявляються частіше. Диференціальний діагноз проводять в першу чергу з гемангіомами печінки. Про метастатичній поразці свідчить наявність гіпоехогенне обідка навколо вогнища, який може бути обумовлений шаром активно розмножуються пухлинних клітин, що мають однотипне будова, і навіть здавленням тканин печінки і патологічної васкуляризації навколо вогнища.

Найбільші труднощі становить виявлення метастазів, не відрізняються за структурою від оточуючих тканин печінки. Це так звані ізоехогенние метастази. Головним діагностичним орієнтиром у цих випадках буває виявлення навколо такою ділянки гіпоехогенне обідка або смещаніе ходу судин. При відсутності

цих ознак виявити такі метастази практично неможливо, Подібні метастази зустрічаються в 1-3% випадків.

Змішана структура метастазів з нерегулярним розподілом відображених сигналів часто обумовлена ??нерівномірним ростом пухлини, наявністю вогнищ крововиливів, некрозів, гнійного розплавлення, запальної реакції, розвитком патологічних судин і сполучної тканини і т. д. Серед них необхідно виділити так званий бичачий очей (при вираженій гіперехогенних периферії - гіпоехогенний центр), як правило, обумовлений масивним розпадом тканин в центрі вогнища.

Анехогенних метастази зустрічаються рідко, з вигляду вони нагадують кісти печінки. За метастазами може спостерігатися посилення зображення підлеглих тканин (менше виражене, ніж за киць-томами). Частина з них обумовлена ??пухлинами, що виробляють муцин, а частина складається з досить щільної тканини (наприклад, метастази саркоми м'яких тканин). При аналізі зображень необхідно звертати увагу на нерівномірність внутрішніх і зовнішніх контурів периферичної частини вогнища. Диференціальний діагноз проводиться також з абсцесами печінки.

Гіпоехогенние метастази мають структуру, що дає обмежену кількість відбитих сигналів. Вони іноді нагадують кісти, але за ними не слід посилення зображення підлеглих тканин. Подібний вигляд можуть мати метастази семіноми, лімфоми, саркоми, меланоми, а також молоді метастази інших пухлин, які ще не зазнали свого подальшого розвитку: з плином часу можна спостерігати їх трансформацію в гіперехогенних або змішану форму.

Виявлення здавлення, зміщення, обриву судин і розширення жовчних проток допомагає діагностувати метастази, однак ці ознаки не завжди є достовірними. Збільшення розмірів печінки і зміни її контурів помітні лише при значному поширенні процесу і розташуванні метастазів на периферії органу під фіброзною оболонкою печінки. Поодинокі метастази не можна відрізнити від первинного раку печінки.

Первинні злоякісні пухлини печінки. Первинний рак печінки виходить з печінкових клітин (гепатоцеллю-лярні рак) або з жовчних проток (холангіогенний рак). Діагностика раку печінки складна, особливо в тих випадках, коли у хворого є зміни, характерні для цирозу печінки, на фоні якого розвивається пухлина. Первинний рак печінки може бути умовно поділені на дві форми: вузлову і дифузно-інфільтративну. Виявлення останньої форми представляє найбільші труднощі. При УЗД необхідно звертати увагу на ділянки паренхіми незвичайного будови, з нечіткими межами, неоднорідної структури, змішаної ехогенності. У цих ділянках часто не видно або деформована судинна мережа. У судинах печінки можуть виявлятися тромби. При розпаді пухлини в центрі її виявляється гіпоехогенних порожнину. Збільшення розмірів печінки і зміни її контурів відзначаються при великих розмірах пухлини або розташуванні її близько до поверхні печінки.

Виявлення збільшених лімфатичних вузлів (заочеревинних або у воротах печінки) підтверджує припущення ніео злоякісної природу захворювання, але на досить пізніх стадіях, так само як і зсув жовчного міхура, обмеження рухливості порожнистих органів (шлунок, товста кишка), рідина в правому плевральному синусі і ін

Вузлова форма первинного раку печінки виявляється гірше, ніж метастази, так як частіше виникає на фоні вже наявних дифузних змін печінки. Ніби метастази, пухлина може мати різний вигляд і гіпозхогенний ободок навколо (рис. 7] Переважають змішані, гіперехогенние і ізоехогенние форми. Ги-поехогенная форма може зустрічатися на ранніх етапах розвитку первинної пухлини печінки. Якщо при множинних вогнищах в пе чені один більш великий дає найбільш інтенсивні відображення сигналів, можна припускати рак печінки з метастазами в печінку. Для холангіогенний раку печінки специфічно наявність пухлини безпосередньо в жовчному протоці, а також розширення жовчних проток вище місця розташування пухлини. При цьому виді пухлини на більш ранніх стадіях з'являється жовтяниця і помітно розширюються жовчні протоки.

Вузлову форму в першу чергу диференціюють від метастазів, що не завжди можливо, а також від інших пухлин печінки (гемангіома, кісти та ін.) З доброякісних пухлин найбільш складна диференційна діагностика з тератомами, які можуть мати кілька різновидів. Як правило, тератоми мають безладну неоднорідну структуру, зумовлену наявністю зачатків шкіри, волосся, виділень потових і сальних залоз, кісток, зубів і т. д. Внаслідок цього тератоми можуть бути представлені трьома компонентами: надщільним, середнім і рідинним. За щільними включеннями (кістки, зуби) слід ультразвукова тінь. У ряді випадків відзначається малігнізація тератом.

2.5.3. Діагностика механічної жовтяниці

Основним діагностичним ознакою, дозволяє відрізнити механічну жовтяницю від інших видів жовтухи, є розширення жовчних проток. На ультрасонограммах виявляються внут-ріпеченочние жовчні протоки. Місце злиття правого і лівого печінкових проток> 3 мм, загальний печінковий протік> 4 мм, загальний жовчний протік> 5 мм, збільшений жовчний міхур (длинник> 10см, поперечник> 3,5-4 см).

Завдяки УЗД можна схематично визначити рівень обтурації жовчовидільної системи. Розширення внутрішньопечінкових проток в одній частці свідчить про блок на рівні відповідного пайової протоки, дифузне розширення внутрішньопечінкових проток без збільшення жовчного міхура - на рівні общепеченочного протоки, розширення всіх жовчовивідних шляхів, включаючи збільшення жовчного міхура, має на увазі перешкоду в області фатерова соска (великий дуоденальний сосочок) .

Ультрасонографія в ряді випадків дозволяє встановити причину обтурації (жовчнокам'яна хвороба, метастази у ворота печінки, рак підшлункової залози, рак жовчного міхура, рак печінки, стеноз і рак фатерова соска, рак загальної жовчної протоки, ехи-нококкоз печінки, альвеококкоз печінки, абсцес печінки, кіста в області воріт печінки, загострення хронічного панкреатиту, пухлини суміжних органів та заочеревинного простору та ін.)

Велике лікувально-діагностичне значення набуває тонкоголкова біопсія, здійснювана під контролем сонографії. Вона використовується для зняття біліарної гіпертензії з подальшим направленням порції витягнутої жовчі на цитологічне і біохімічне дослідження, посів, для введення контрастної речовини перед холангиографии, а також лікарських препаратів. Перспективним видається введення препаратів, що сприяють розчиненню жовчних каменів при обтурації конкрементом: ультразвуковий контроль за процесом дроблення жовчних каменів і за ендопротезування (розміщення в жовчних шляхах спеці ального відрізка полімерної трубки q множинними боковими отворами, що з'єднують пристеночную частина жовчної протоки і просвіт дванадцятипалої кишки).