Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 1)


Численні ускладнення виразкової хвороби можна розділити на дві групи: 1) виникають раптово і загрозливі безпосередньо життю хворого (кровотеча, перфорація), 2) розвиваються поступово і мають хронічний перебіг (пенетрація, стенозирование воротаря і дванадцятипалої кишки, малігнізація).

Кровотеча. Кровотеча є найбільш частим ускладненням виразкової хвороби. Приховані кровотечі, як правило, супроводжують загострення захворювання і зазвичай не враховуються. Явні кровотечі відзначаються у 10-15% хворих на виразкову хворобу, вони виникають приблизно з однаковою частотою в різних вікових групах, частіше у чоловіків. Співвідношення кровоточивих виразок шлунка і виразок дванадцятипалої кишки - 1:4 або 1:5. Гастродуоденальні кровотечі виразкової природи виникають у 45-55% хворих від числа всіх хворих з шлунково-кишковими кровотечами. У 20-25% випадків кровотеча є першим проявом хвороби [панцирів Ю. М., 1986; Скрипниченко Д. Ф., 1986; Петров В. П. та ін, 1987; Sturde-vant RAL, Walsh JH, 1978; Wagner PK, 1988].

Кровотечі характеризуються кривавою блювотою, баріться стільцем і симптомами гострої крововтрати.

Кривава блювота частіше спостерігається при виразці шлунка, ніж при виразці дванадцятипалої кишки. Шлунковий вміст зазвичай має вигляд кавової гущі, що обумовлено перетворенням гемоглобіну крові під впливом соляної кислоти в гематин, що має чорний колір. При рясному і швидкому кровотечі соляна кислота не встигає вступати в реакцію з гемоглобіном, і блювота в цих випадках буває червоною кров'ю. Блювота виникає незабаром після кровотечі, а іноді лише через деякий час.

Баріться стілець (мелена) спостерігається після втрати більше 200 мл крові. Гемоглобін крові під впливом травних ферментів розпадається з вивільненням сірчистого заліза, в результаті чого стілець набуває чорний колір. При сильній кровотечі стілець стає рідким і нагадує вид дьогтю.

Клінічні прояви гострої крововтрати залежать від швидкості та обсягу кровотечі, а також від віку хворого та супутніх захворювань, особливо серцево-судинних. Кровотеча, що не перевищує 500 мл, зазвичай не викликає яскравих симптомів, якщо немає істотних порушень компенсаторних можливостей організму. Легке зниження об'єму циркулюючої

крові (ОЦК) швидко компенсується шляхом включення в кровотік депонованої крові. При гострих масивних крововтратах, коли протягом короткого часу, вимірюваного хвилинами або годинами, хворий втрачає понад 1500 мл крові, або близько 25% ОЦК, розвивається колапс, а при подальшому збільшенні крововтрати - гіповолемічний шок. При сильній кровотечі досить часто розвивається ниркова і печінкова недостатність. Першим грізним симптомом розвивається ниркової недостатності є показники діурезу нижче 20 мл / ч.

По тяжкості кровотечі поділяються на чотири ступені: легку, середню, важку і вкрай важку. Для визначення ступеня крововтрати в даний час прийнято в основному орієнтуватися на ОЦК [Брюсов П. Г., 1986]. При легкому ступені крововтрати дефіцит ОЦК не перевищує 20%; стан хворого залишається задовільним. Можуть бути слабкість, запаморочення, помірна тахікардія, вміст гемоглобіну вище 100 г / л, гематокрит більше 0,30. При крововтраті середнього ступеня дефіцит ОЦК коливається в межах 20-30%; з'являються виразні клінічні ознаки кровотечі. Стан хворого середньої важкості, відзначаються загальна слабкість, пульс до 100 в хвилину, помірна гіпотонія, вміст гемоглобіну 100-70 г / л, гематокрит 0,30-0,25. Крововтрата тяжкого ступеня характеризується дефіцитом ОЦК від 30 до 40%. Стан хворого тяжкий. Пульс 100-150 за хвилину, систолічний артеріальний тиск падає до 60 мм рт. ст., вміст гемоглобіну 70-50 г / л, гематокрит менше 0,25. При вкрай важкого ступеня крововтрата становить понад 40% ОЦК. Стан хворого вкрай тяжкий, свідомість відсутній, артеріальний тиск і пульс не визначаються, гемоглобін нижче 50 г / л.

Перфорація. Перфорація є важким ускладненням виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки. За даними різних авторів, це ускладнення спостерігається в 6-20% випадків виразкової хвороби. Найбільше число проривів гастродуо-денальних виразок припадає на вік 30-40 років, однак перфорація виразки можлива практично в будь-якому віці. Перфорація виразки відзначається у чоловіків в 10-20 разів частіше, ніж у жінок. Не менш ніж в 80-85% перфорують виразки в початковому відділі дванадцятипалої кишки на передній її стінці, рідше спостерігається прорив виразок шлункової локалізації [Шалімов А. А., Саєнко В. Ф., 1972; Маят В. С, 1979; Комаров Б . Д., 1986; Скрип-ніченко Д. Фм 1986].

Перфорація в більшості випадків протікає гостро з вираженим больовим синдромом, однак іноді можливо атиповий перебіг.

При типовому перебігу перфорації спостерігається класичний симптомокомплекс: гостра кинджальним біль в епігастральній ділянці, напруження м'язів передньої черевної стінки, симптоми пневмоперитонеума, а потім перфоративного перитоніту, швидко наростаючі погіршення стану хворих.

Атипові форми перфорацій виразок відзначаються при зниженні реактивності організму і у випадках так званих прикритих перфорацій.

При зниженні реактивності організму в ослаблених хворих і хворих старечого віку захворювання протікає без вираженої загальної та місцевої реакції. Незважаючи на перфорацію у вільну черевну порожнину, напруга м'язів передньої черевної стінки, хворобливість при пальпації живота і симптом щет-кіна - Блюмберга нерідко слабо виражені або практично відсутні.

Прикрита перфорація виникає при розвитку навколо виразки спайок і зрощень, які обмежують ділянку черевної порожнини. Особливість перебігу прикритого прориву гастродуоде-нальної виразки полягає в тому, що після виникнення характерної клінічної картини перфорації протягом найближчих хвилин або 1-2 години резчайших болю і напруження м'язів поступово зменшуються. Триваліше утримуються локальна болючість і невелика ригідність м'язів передньої черевної стінки в області розташування виразки. Надалі формується спайковий процес або утворюється осумковані абсцес в черевній порожнині.

Пенетрація. Під пенетрацією розуміють поширення виразки за межі стінки шлунка або дванадцятипалої кишки в навколишні тканини й органи. Точних відомостей про частоту пенетрації немає, оскільки це ускладнення часто не розпізнається. Вважається, що серед ускладненої виразкової хвороби ізольована пенетрація виникає в 15% випадків. Слід враховувати, що ще в 35% випадків пенетрація поєднується з іншими ускладненнями виразкової хвороби [Широкова К. І., 1981; Богер М. М., 1986].

Виразки задньої і бічної стінок цибулини дванадцятипалої кишки і постбульбарние виразки частіше пенетрують в головку підшлункової залози, в жовчні шляхи, печінку, печінково-дуодено-нальна зв'язку, в товсту кишку і її брижу, виразка шлунка - в малий сальник і в тіло підшлункової залози. Клінічна картина пенетрації залежить від глибини проникнення і органу, залученого в процес. Якщо виразка досягає серозної оболонки шлунка або дванадцятипалої кишки, але не контактує з іншими органами, клінічна картина мало відрізняється від не-ускладненої форми виразкової хвороби. При пенетрації в інші органи перебіг хвороби стає більш важким: посилюється больовий синдром, біль стає майже постійною, іноді дуже інтенсивної, втрачає закономірний зв'язок з прийомом їжі, не зменшується від прийому антацидів. З'являються ознаки пери-вис церіта, запальної інфільтрації в зоні пенетрації (суб-фебрильна температура, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ). В області патологічного вогнища нерідко визначається виражена пальпа-уторована хворобливість і вдається визначити запальний інфільтрат. Крім того, спостерігаються симптоми, властиві захворюванням органів, куди сталася пенетрація.

Стеноз воротаря і дванадцятипалої кишки. Хронічна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, що протікає з рецидивами, за різними даними, в 6-15% випадків ускладнюється стенозом різних ділянок травного тракту. Найбільш часто зустрічається стеноз вихідного відділу шлунка або початкової частини дванадцятипалої кишки [Абасов І. Т., Радбиль О. С, 1980; Савельєв В. С. та ін, 1981; Григор'єв П. Я., 1986; Hafter E., 1978 ].

Виділяють органічний стеноз, обумовлений пост'язвен ними рубцеві зміни, і функціональне звуження пило-родуоденальной зони, пов'язане з набряками і спазмами. На відміну від органічного функціональний стеноз спостерігається тільки в період загострення виразкової хвороби. Причиною порушення прохідності пілоричного каналу або початкової частини дванадцятипалої кишки в цих випадках можуть бути періульцерозного інфільтрат і спастичні скорочення воротаря. Клінічна картина функціонального звуження не відрізняється від такої при органічному стенозі, але на відміну від останнього вона зникає в міру загоєння виразки і зникнення запального набряку. У фазі ремісії може зберігатися незначна рубцева деформація без порушення евакуаторної функції шлунка.

Органічний пілоробульбарний стеноз супроводжується постійним порушенням евакуаторної діяльності шлунка і дванадцятипалої кишки. Клінічна картина стенозу залежить від ступеня його виразності. Розрізняють компенсаторний, суб-компенсований і декомпенсований стеноз.

При компенсованому пілородуоденальних стенозі відзначається помірне звуження, однак внаслідок гіпертрофії м'язів шлунка і посиленої його моторної діяльності евакуації їжі з шлунку відбувається в звичайні терміни. Загальний стан хворого не порушується, хоча нерідко в цих випадках спостерігається відчуття тяжкості в епігастральній області після їжі, відрижка кислим, блювання, що приносить полегшення. При субкомпенсований-ном стенозі переважають інтенсивні болі і відчуття розпирання після прийому невеликої кількості їжі, характерні відрижка тухлим, рясна блювота, що приносить полегшення; блювотні маси нерідко містять їжу, з'їдену напередодні. При огляді в цій стадії часто відповідно розташуванню шлунка визначається шум плескоту натщесерце або через кілька годин після їжі. При декомпенсованому стенозі пілородуоденальних часто виникає блювота, що супроводжується прогресуючим виснаженням, зневодненням. Стан хворих, особливо при тривалому перебігу стенозу, важкий. Шкіра суха, в'яла, в надчеревній ділянці через стоншені покриви і черевну стінку часто проступають контури розтягнутого шлунка. Навіть легкі поштовхи по передній черевній стінці у зоні шлунка викликають ясний шум плескоту.

Малігнізація виразки шлунка. Думки про частоту розвитку раку з виразки шлунка різко розходяться. За зведеними даними 19 авторів, переродження виразки шлунка спостерігається з частотою від 0 до

100% [Бурчинський Г. І., I965J. Подання про часту малігні-зації виразки шлунка склалося до початку широкого використан ня сучасної ендоскопічної техніки. Тривалі ендоскопічні спостереження дозволили зробити висновок, що розвиток раку з виразки якщо й відбувається, то рідко, частіше зустрічається первинно-виразкова форма раку шлунка. По клінічній картині первинно-виразкова форма раку шлунка не відрізняється від хронічної виразки тієї ж локалізації при виразковій хворобі. Первинно-виразкова форма раку шлунка протягом ряду років може протікати без генералізації процесу з періодами рецидивів і загоєння виразкового дефекту; тривалий час зберігається хороший апетит і загальний задовільний стан хворого. В період утворення злоякісної виразки хворі зазвичай скаржаться на голодні, нічні болі в епігастрії, що стихають після прийому їжі і лугів. Терміни загоєння первинно-ракової виразки нерідко не відрізняються від таких при доброякісній виразці. Вважається, що первинно-виразкова форма раку шлунка складає 8-15% всіх випадків виявлення виразок цієї локалізації [Меликова М. Ю., 1969; Калінін А. В. та ін, 1987; Василенко В. X. та ін, 1989; Се рів В. В., Юшков П. В., 1993; Kawai К. et al., 1973; Richardson Ch., 1978; Mittelmeier HO, Pliess J., 1982].