23.8. ДІАГНОСТИКА І ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

23.8.1. Клінічні критерії діагностики

Ретельний аналіз клінічних симптомів має велике значення в діагностиці виразкової хвороби, оскільки дозволяє запідозрити захворювання і провести цілеспрямоване обстеження хворого.

Для виразкової хвороби характерно циклічне протягом з однотипними загостреннями зазвичай у весняні та осінні періоди року, але поряд з типовою клінічною картиною існують численні її варіанти, а також безбольової форми перебігу виразкової хвороби.

Важливе місце в діагностиці виразкової хвороби займає об'єктивне обстеження хворих.

Загальний огляд дає мало інформації. Такими ознаками, як астенічний тип статури, особливості виразу обличчя (підкреслені носогубні складки, запалі щоки, глибокі зморшки на лобі), схуднення, блідість шкірних покривів в даний час не надають особливого діагностичного значення. Слід звертати увагу на післяопераційні рубці перед нею черевної стінки, гіперпігментацію шкірних покривів в епі-гастральной області як результат частого застосування грілок при вираженому больовому синдромі. У худорлявих людей іноді можна спостерігати виразні хвилеподібні рухи у верхніх відділах живота, що дозволяє запідозрити стеноз воротаря.

При неускладнених формах виразкової хвороби мову, як пра-

вило, чистий і вологий. Обкладений язик свідчить про супутніх захворюваннях органів травлення. При розвитку ускладнень захворювання мова може ставати сухим і густо обкладеним нальотом.

Цінні діагностичні симптоми дає об'єктивне обстеження живота. Певне значення мають локальна болючість і м'язова захист черевної стінки в епігастральній ділянці, а також місцеве подразнення очеревини (симптом Менделя). Іноді при толчкообразном натисканні на черевну стінку вдається відчути шум плескоту. Визначення його через 7-8 години після прийому їжі (симптом Василенко) свідчить про порушення евакуації вмісту зі шлунка внаслідок пило-родуоденального стенозу або про різко вираженою гіперпродукції шлункового соку. Яскрава картина спостерігається при перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки (доскообраз-ний живіт, ознаки перитоніту).

23.8.2. Діагностичне значення лабораторних досліджень

Дослідження шлункової секреції. Дослідження шлункової секреції у хворих на виразкову хворобу має значення не стільки для діагностики захворювання, скільки для виявлення функціональних порушень шлунка, зумовлених розладом ней-рогуморальной регулювання та структурними змінами залозистого апарату.

Стан кіслотовиделенія визначається методом фракційного зондування шлунка і інтрагастральной рН-метрії. Кожен з цих методів несе додаткову інформацію і повинен використовуватися в залежності від розв'язуваної задачі.

Визначення показників секреції соляної кислоти при фракційному шлунковому зондуванні у здорових людей присвячені численні публікації. Встановлено, що дебіт соляної кислоти в базальному секреті становить 0-4 ммоль / год у чоловіків і 0-3,5 ммоль / год у жінок. Після субмаксимальної стимуляції гістаміном кислотності дебіт соляної кислоти в середньому дорівнює 9,6 +1,72 ммоль / год з коливаннями від 6 до 14 ммоль / ч. Після максимальної стимуляції секреції гістаміном або пента-гастрином дебіт соляної кислоти підвищується до 17,3 + + 3,61 ммоль / год з коливаннями від 9,6 до 22,7 ммоль / ч. У жінок ці показники на 25-30% нижче [Коростовцев С. Б., 1976; Фіш-зон-Рисс Ю. І., 1972; Горшков В. А., 1980; Дорофєєв Г. І., Успенський В. М. , 1986].

Аналіз кислотоутворюючої функції шлунка у хворих виразковою хворобою дванадцятипалої кишки показав, що тільки у 30-45% дебіт базальної і стимульованої секреції соляної кислоти перевищує верхню межу норми. Діагностична цінність дослідження секреторної функції шлунка знижується у зв'язку з частим виявленням гиперацидного стану у здорових людей і можливістю розвитку виразкової хвороби при зниженій кислотності шлункового соку.

Однак значне підвищення показників кислотоутворюючої функції шлунка (дебіт базального секрету більше 12 ммоль / год, дебіт соляної кислоти після субмаксимальної стимуляції гістаміном більше 17 ммоль / год і після максимальної стимуляції більше 25 ммоль / год) з більшою часткою ймовірності свідчить про виразкової хвороби з локалізацією пілородуоденальних . Так, PM Kirkpatrick і В. I. Hirschowitz (1980), обстеживши 40 хворих з дебітом базальної кислоти вище 15 ммоль / год, у 31 діагностували пептичні виразки, причому тільки у одного хворого виразка локалізувалася в шлунку. У 6 хворих був виявлений синдром Золлінгера - Еллісона та у 2 - системний маст-цитоз.

У хворих на виразкову хворобу з локалізацією процесу в шлунку, особливо при медіогастральних виразках, найчастіше виявляється нормальний або кілька знижений дебіт базальної і стимульованої кислотою продукції.

Труднощі для трактування виникають при виявленні у хворого виразковою хворобою ахлоргідрії. У цих випадках слід довести справжній її характер, що, втім, рідко вдається зробити. Для підтвердження істинної ахлоргідрії використовується максимальний гістамінових тест або метод внутрішньошлункової рН-метрії.

Метод інтрагастрального рН-метрії має певні переваги перед фракційним шлунковим зондуванням. Він дозволяє виявити справжню анацидного, визначати рН середовища в різних точках шлунка і дванадцятипалої кишки, диференційовано оцінювати реакцію залоз кіслопродуцірующей зони на вплив стимуляторів або блокаторів секреції. Метод інтрагастрального рН-метрії фізіологічний, так як виключає травматичний процес аспірації, дозволяє уникнути технічних помилок, викликаних неточністю титрування і недостатньою чутливістю індикаторів. Інтрагастральной рН-метрія зазвичай легше переноситься хворими і займає менше часу.

Зазвичай використовується зонд з двома датчиками для реєстрації рН тіла та антрального відділу шлунка. При гіперацидному стані рН тіла шлунка в базальну фазу становить 1,5 і нижче, а в стимульовану - 1,2 і нижче; рН 2,1-5,9 базального секрету і рН 2,1-5,0 стимульованого визначається як гіпацід- ність, рН вище 6,0 вказує на справжню ахлоргідрією. Про още-лачівающей функції шлунка судять по рН антрального відділу, де норма рН перевищує 5,0. Кислотонейтралізуючої здатність пилорическую залоз шлунка визначається за різницею значень рН тіла і антрального відділу. Якщо вона незначна і в обох зонах визначаються низькі показання рН, то говорять про декомпенсованої функції ощелачивания в антральному відділі.

Найбільш часто при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки рН-метрія шлунка виявляє високу гіперацидність з

безперервним кислотоутворення і декомпенсацією ощелачивание середовища в антральному відділі. При цьому коливання рН в тілі шлунка складають 0,6-1,5, а в антральному відділі - 0,9-2,5. У здорових людей рН в просвіті дванадцятипалої кишки вище 5,0. У хворих з локалізацією процесу в цибулині дванадцятипалої кишки зазвичай відбувається закислення дуоденальної середовища зі зниженням рН до 3,0 і нижче.

За даними інтрагастральної рН-метрії, при шлункової локалізації виразки у більшості хворих виявляється безперервне кислотоутворення підвищеної або середньої інтенсивності, але ощелачівающіх функція пілоричного відділу, як правило, збережена.

Застосування рН-метрії дозволяє не тільки уточнити характер шлункового кіслотовиделенія, а й проводити фармакологічні проби для виявлення показань до виконання ваготомії при дуоденальної локалізації виразки і для оцінки дії лікарських препаратів на секрецію соляної кислоти в шлунку.

При відборі хворих виразковою хворобою для проведення селективної проксимальної ваготомії повинна проводитися проба з атропіном. Хворому після реєстрації рН базальної секреції підшкірно вводять 1 мл 0,1% розчину атропіну і протягом 1 год вимірюють рН. Різко позитивною реакцією, при якій можна сподіватися на хороший ефект після ваготомії, вважається підвищення рН більш ніж на 4 од. При атропінорезістентной гіпер-ацідності рН змінюється менш ніж на 0,5 од.

До недоліку методу інтрагастральной рН-метрії слід віднести неможливість визначати об'ємні показники секреції, а значить, і розраховувати дебіт продукції соляної кислоти, тому рН-метрія не може повністю замінити фракційне шлункове зондування.

Важлива роль в агресії шлункового соку відводиться пепсину. У хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки зазвичай спостерігається виразне підвищення рівня протеолітичних ферментів в шлунковому соку. Однак у зв'язку з широким діапазоном індивідуальних коливань показників протеолітичної активності шлункового вмісту діагностична цінність цих методів невелика.

Інші лабораторні методи дослідження. Клінічний аналіз крові при неускладнених формах виразкової хвороби залишається нормальним. Зрідка у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки може спостерігатися еритроцитоз, обумовлений підвищенням еритропоезу в кістковому мозку під впливом посиленого утворення внутрішнього антианемічного фактора. При виникненні явних або тривало протікаючих прихованих (окультних) кровотеч з гастродуоденальних виразок розвивається анемія, іноді досить значна. Динамічний контроль за рівнем гемоглобіну крові повинен здійснюватися у хворих виразковою хворобою і без ознак загострення захворювання через можливість прихованого її течії.

Певне діагностичне значення має аналіз калу на приховану кров. Позитивна реакція калу на приховану кров нерідко спостерігається при загостренні виразкової хвороби, однак відсутність позитивних результатів цієї реакції не відкидає діагнозу захворювання і не свідчить проти його загострення, а позитивна реакція на приховану кров може виявлятися і при деяких інших захворюваннях: пухлинах шлунково-кишкового тракту, носових кровотечах, кровоточивості ясен, геморої і т. д.

Клінічні та лабораторні дослідження дозволяють тільки запідозрити у пацієнта виразкову хворобу, методами ж, що підтверджують діагноз, є рентгенологічний та ендоскопічний. Ці методи взаємно доповнюють один одного, тому для раціонального та оптимального використання необхідно знати їх діагностичні можливості.

23.8.3. Рентгенологічна діагностика

Найбільш поширеним методом діагностики виразкової хвороби залишається рентгенологічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Прийнято виділяти прямий і непрямі симптоми виразкової хвороби. У групі непрямих симптомів розрізняють морфологічні та функціональні ознаки.

Виявлення ніші є прямою ознакою виразкової хвороби. Виразкові ніші можуть бути різних розмірів і мати різноманітну форму: округлу, овальну, щілинну, конічну, неправильну і ін Характерною ознакою пенетра-ції виразки є додаткова тінь суспензії сульфату барію поруч із силуетом органу та трехслойность в виразкової ніші (барієва суспензія, рідина, повітря). Сучасне правильно проведене рентгенологічне дослідження дозволяє виявити виразку розміром до 2-3 мм,

До непрямих функціональним симптомів виразкової хвороби відносять гіперсекреція, зміна евакуації (затримка або прискорення проходження сульфату барію), дуоденальний рефлюкс, дискінезію дванадцятипалої кишки, порушення функції кар-дии (недостатність кардії, шлунково-стравохідний рефлюкс-езофагіт, грижа стравохідного отвору діафрагми), локальні спазми, зміни перистальтики (стенотичні, глибока, апі-рістальтіческая зона), зміна тонусу (гіпотонус, гіпертонус). Непрямими рентгеноморфологіческімі ознаками є конвергенція складок, рубцева деформація органа.

Систематичні зіставлення даних рентгенологічного дослідження з результатами гастродуоденоскопія, оперативних втручань, патологоанатомічних досліджень свідчать, що затвердилася в 60-70-ті роки уявлення про те, що рентгенологічне дослідження з використанням сучасної техніки дозволяє виявляти гастродуоденальні виразки в 92-95% випадків, не відповідає дійсності . У роботах останніх

років оило показано, що рівень діагностичних помилок при рентгенологічному обстеженні хворих на виразкову хворобу досить великий і складає 18-40%. Особливі труднощі виникають при локалізації виразки на передній стінці шлунка, в кардіальної зоні, пілоричному каналі, залуковічном частини дванадцятипалої кишки [Рабухін Н. А. та ін, 1983; Сальман М. М., 1983; Кишковськи А. Н., 1984; Knutson С. О. et al., 1978; Brombart М. M., 1980, и др.].

Труднощі діагностики в більшості випадків обумовлені межами можливостей рентгенологічного методу в розпізнаванні невеликих за глибиною і протяжності виразок, а також у розмежуванні великих виразок шлунка від злоякісних виразок.

Однак помилки в діагностиці виразкової хвороби можуть бути пов'язані з похибками в методиці проведення рентгенологічного дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки. Для підвищення інформативності рентгенодіагностики необхідно ретельно виконувати наступні методичні прийоми: дослідження повинне бути поліпозиційної і проводитися у вертикальному і горизонтальному положенні хворого; доповнюватися подвійним контрастуванням, документуватися прицільними рентгенограмами. Доцільно використовувати фармакологічні проби (атропін, метацин, аерон) для усунення спастичних скорочень воротаря і цибулини дванадцятипалої кишки. При оцінці результатів дослідження та постановці діагнозу слід орієнтуватися не тільки на наявність прямого ознаки виразкової хвороби - ніші, а й на виявлення непрямих симптомів (гіперсекреція натще, прискорена моторна активність шлунка і дванадцятипалої кишки і т. д.). При виражених запальних змінах і секреторно-моторних порушеннях, що ускладнюють виявлення виразкової ніші або оцінку її розмірів, дослідження після відповідного лікування слід повторити.

З урахуванням зазначених труднощів рентгенологічного методу дослідження ендоскопічна діагностика, заснована на використанні сучасних гнучких апаратів на волоконної оптики, має ряд переваг.

23.8.4. Ендоскопічна діагностика

Гастродуоденоскопия гнучким ендоскопом (фіброскопів) в даний час є самим надійним методом, що дозволяє, за рідкісним винятком, підтвердити або відкинути діагноз виразкової хвороби. Сучасне ендоскопічне дослідження не тільки виявляє виразковий дефект, але і забезпечує надійний контроль за його загоєнням, а прицільна біопсія дозволяє оцінити характер змін слизової оболонки в краї виразки, в періульцерозного зоні і гарантує точність діагнозу на морфологічному рівні; через ендоскоп можна проводити лікувальні

процедури (зупинка кровотечі, місцеве лікування виразки), а також деякі функціональні проби.

За ендоскопічним ознаками розрізняють активну і рубці виразку, а також послеязвенние рубці.

Хронічна виразка, типова для виразкової хвороби в стадії загострення, являє собою дефект слизової оболонки різного розміру, форми і глибини. Найчастіше виразка має округлу або овальну форму, рідше полігональну або щілинну. Краї виразки мають чіткі межі, гіперемійовані, набряклі; в ряді випадків край, звернений до кардіальним відділу, кілька підрив і нависає над дном виразки, а дистальний край більш пологий, згладжений. Глибокі виразкові дефекти часто мають воронкоподібну форму. Дно виразки зазвичай покрите фібринозними накладеннями сірувато-білого або жовтуватого (при фарбуванні жовчю) кольору, наявність темних вкраплень у дні виразки вказує на перенесене кровотеча. У біоптаті, одержаному з дна і країв виразки, виявляється детрит у вигляді скупчення слизу з домішкою зруйнованих лейкоцитів, еритроцитів і слущенних клітин епітелію з розташованими під ними некротизованими кол-лагеновимі волокнами. У періульцерозного зоні визначається картина гострого запалення з набряком, лімфоплазмоцітарной інфільтрацією і розширенням судин. Навколо виразки вже в цій фазі є значне розростання сполучної тканини, продуктивний васкуліт, атрофія залоз і вогнища метаплазії.

Виразка у фазі загоєння характеризується зменшенням гіперемії слизової оболонки і запального валу в періульцерозного зоні. Виразка стає менш глибокою, поступово очищається від фібринозного нальоту, при цьому нерідко виявляється грануляційна тканина, і виразка набуває своєрідний вид. Японські автори описують її як червоно-білу, перцовосолевую або порівнюють з поверхнею ковбаси салямі. На різних стадіях загоєння хронічна виразка може набувати різні форми (щілинну, лінійну) або ділитися на не скільки фрагментів. На тлі збереження помірної воспалі тельной інфільтрації навколишнього слизової оболонки можуть з'являтися ніжні рожеві тяжі - рубчики, що прямують до виразкового кратера. При гістологічному дослідженні біоптатів слизової оболонки, отриманих в цій стадії виразкового процесу, відзначають поступове заміщення виразкового дефекту грануляційною тканиною, зменшення і зникнення запальної інфільтрації і наползание одношарового епітелію з країв виразки на її дно.

Пост'язвенний рубець у фазі затухаючого загострення має вигляд гиперемированного ділянки слизової оболонки з лінійним чи зірчастим втягнення стінки (стадія незрілого червоного рубця). У біоптаті, отриманому з свіжого рубця, виявляють лімфоплазмоцітарной інфільтрацію і помірно виражений набряк. Сприятливим морфологічною ознакою загоєння вважається відновлення будови слизової оболонки з утворенням ворсин або фіброзного рубця з епітелізації його поверхні.

Надалі при ендоскопічному дослідженні на місці колишньої виразки визначаються різні порушення рельєфу слизової оболонки - деформації, рубці, звуження. Найчастіше загоєння виразки супроводжується утворенням лінійного або зірчастого рубчика. При рубцювання глибоких хронічних виразок або при частих рецидивах виразкової хвороби розвиваються грубі спотворюють рубці, що призводять до грубої деформації органу і розвитку стенозу. Дуже рідко загоєння хронічної виразки не супроводжується видимої деформацією слизової оболонки. Зрілий рубець має білястий вид внаслідок заміщення грануляційної тканини волокнистою сполучною тканиною і відсутності активного запалення (стадія білого рубця).

Слід підкреслити, що рубці і деформації стінки шлунка і дванадцятипалої кишки, які утворюються в результаті частих загострень і загоєння хронічних виразок, служать достовірними ендоскопічними критеріями виразкової хвороби.

Ендоскопічне обстеження хворих на виразкову хворобу не повинно обмежуватися тільки виявленням дефекту слизової оболонки, необхідно оцінювати також стан слизової оболонки всієї гастродуоденальної зони, вираженість моторно-овва-куаторних порушень і характер секреції.

Практично у всіх хворих виразковою хворобою виявляються різні форми гастритів і дуоденітів - від поверхневого до атрофічного. Залежно від локалізації виразки є деякі особливості в поширенні й характері ураження слизової оболонки, гастродуоденальної області. При ме-діогастральних виразках, як правило, виявляють дифузне ураження слизової оболонки шлунка з переважанням атрофи-чеських процесів, однак зустрічаються ділянки з збереженими залозами, що є основою для підтримки нормальної або навіть підвищеної шлункової секреції. При пілородуоде-нальних виразках виявляються бульбит і антральний гастрит з атрофією залозистого епітелію і перебудовою залоз. Нерідко в антральному відділі у період загострення виразкової хвороби спостерігаються ерозії, що зазвичай вказує на активність супутнього гастриту В, асоційованого з HP.

В оцінці моторно-евакуаторної функції шлунка ендоскопічний метод менш інформативний, ніж рентгенологічний. Однак при проведенні гастродуоденоскопіческого дослідження слід звертати увагу як на ознаки порушення евакуації зі шлунка (рясне, каламутне вміст із залишками напередодні з'їденої їжі), так і на діскінетіческіе розлади (спазми пілоруса, дуоденогастрального рефлюкс).

Ендоскопічний метод може бути використаний для визначення кислотоутворюючої зони шлунка. Дослідження проводиться без попередньої премедикації атропіном, який гальмує шлункову секрецію. Після закінчення огляду гастродуоденальної зони через ендоскоп витягують залишки шлункового вмісту, і слизову оболонку шлунка зрошують 30-40 мм 0,3% розчину конго червоного. У ділянках інтенсивного кіслотообра-тання індикаторна фарба змінює червоний колір на чорний. Ендоскопічно виявляють чітку межу між фундальним відділом шлунка, мають чорний колір з ділянками просвітління, і яскраво-червоною слизовою оболонкою антрального відділу. Ця межа досить чітка, в більшості випадків вона язикообразно піднімається по малій кривизні шлунка вище кута, а по передній, задній стінках, по великій кривизні її проксимальна межа розташовується нижче цього рівня. Визначення кордону між зонами фундального та пілоричного залоз має особливе значення в хірургічній практиці для визначення рівня проведення резекції шлунка.

Одним з важливих досягнень сучасної медицини стало застосування ендоскопічного дослідження для встановлення джерела кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Виразкова хвороба як причина кровотечі діагностується в цих випадках у 47-70% хворих.

В даний час істотно переглянуті протипоказання до проведення езофагогастродуоденоскопії. При життєвої необхідності проведення дослідження, наприклад, при триваючому масивному шлунково-кишковій кровотечі, практично не існує абсолютних протипоказань до його виконання. Потрібні тільки правильний вибір премедикації, місця проведення дослідження, підбір відповідного апарату і достатній досвід ендоскопіста. Відносними протипоказаннями до ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту вважаються важкі порушення серцевого ритму, гостра фаза інфаркту міокарда, інсульту, часто рецидивуючі напади стенокардії та бронхіальної астми, хронічна застійна недостатність кровообігу ПБ-III стадії, гострі та хронічні інфекційні захворювання.

У той же час при призначенні езофагогастродуоденоскопії слід враховувати можливість виникнення важких ускладнень. За зведеними даними Р. В. Cotton і Ch. Williams (1980), перфорація стравоходу і шлунку зустрічаються в 0,033% випадків, кровотечі - в 0,03%, кардіопульмонального ускладнення - в 0,071% випадків, летальні випадки - в 0,0047% випадків від числа всіх проведених досліджень. Ускладнення часто бувають пов'язані з технічними похибками у виконанні ендоскопії та з недооцінкою наявних відносних протипоказань до проведення дослідження. Серйозні проблеми виникають у зв'язку з ризиком зараження вірусним гепатитом та ВІЛ-інфекцією при ендоскопії.

Порівняння діагностичних можливостей ендоскопічного і рентгенологічного методів дослідження показує велику інформативність ендоскопії. Проте кожен з них має свої недоліки і переваги, і, отже, вони не повинні кон-

курирувати між собою. Лікар у кожному конкретному випадку повинен вміти вибрати найбільш раціональний план обстеження хворого з використанням рентгенологічного та ендоскопічного методів або їх поєднання.

Обстеження хворих з метою первинної діагностики виразкової хвороби або розпізнавання рецидиву захворювання починається з рентгенологічного дослідження в тих випадках, коли є відносні протипоказання до езофагогастродуоде-носкопія, а також при наявності дисфагічна скарг (небезпека перфорації стравоходу). При виразці шлунка, особливо вперше виявленої чи підозрілої на малігнізацію, для виключення злоякісного характеру виразки слід проводити гастроскопію з прицільною біопсією з країв і дна виразки. Виняток робиться хворим, у яких навіть при підтвердженні діагнозу злоякісного новоутворення шлунка оперативне втручання не може бути виконано. При локалізації виразки в цибулині дванадцятипалої кишки у хворого з відносними протипоказаннями до ендоскопічного дослідження динамічне спостереження за рубцюванням виразки повинно здійснюватися тільки рентгенологічним методом.

У всіх інших випадках для первинної діагностики і спостереження за загоєнням виразкового дефекту бажано використовувати ендоскопічний метод. Додаткове рентгенологічне дослідження призначається всім хворим з пілоробульбарним стенозом. Мета дослідження - уточнити ступінь стенозу, вираженість евакуаторних порушень, а також виключити наявність виразки в зоні або нижче стенозу, яка нерідко буває невидима для ендоскопа. Певну перевагу рентгенологічне дослідження може мати для діагностики постбульбарних виразок і встановлення факту пенетрації виразки. Цінну додаткову інформацію рентгенологічний метод може дати при диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних виразок шлунка. Слід враховувати і велику доступність рентгенологічної документації, що особливо важливо при проведенні експертизи.