27.1. ПУХЛИНИ ЖОВЧНОГО МІХУРА

27.1.1. Доброякісні пухлини

З моменту широкого використання УЗД і поліпшення техніки рентгеноконтрастних досліджень доброякісні пухлини жовчного міхура стали виявлятися частіше, ніж раніше.

Етіологія цих пухлин невідома. Малігнізація спостерігається рідко. Незважаючи на досить суперечливі дані з цього питання, вважається, що всі доброякісні пухлини, включаючи вогнищевий холестероз жовчного міхура, представляють деяку

небезпеку щодо можливості переродження, і їх виявлення може служити підставою для холецистектомії, що особливо важливо для осіб, обстежуваних з приводу латентних форм жовчнокам'яної хвороби. Ці обставини доводиться постійно враховувати у хворих, що страждають поліпозний і поліпозно-сст-чатимі формами холестероза жовчного міхура. Холестероз жовчного міхура зазвичай відносять до класу гіперпластичних холеці-стозов, тобто до прикордонних захворювань, як би знаходяться на кордоні обмінно-дистрофічних і бластоматозного захворювань. Враховуючи можливість розвитку на їх фоні злоякісних опу Холей, ми розглядаємо холестероза в розділі пухлин жовчного міхура.

Епітеліальні пухлини жовчного міхура представлені в основному аденомами і папіломами. Папіломи виявляються приблизно у 0,3% хворих, які перенесли холецистектомію. Папіломи поєднуються з каменями жовчного міхура в 50% випадків, Пухлини, частіше невеликих розмірів (менше 1 см), бувають як поодинокими, так і множинними. Найбільш вражається зона - дно жовчного міхура. Зустрічаються папіломи як на вузькій ніжці, так і на широкій основі.

Аденоми виявляються приблизно у 0,7% хворих, які перенесли холецистектомію. У 50% хворих спостерігається поєднання аденом з жовчнокам'яною хворобою. Кілька частіше аденоми виявляються в області шийки жовчного міхура. Зазвичай це поліпоподібні пухлини рудуватою забарвлення, м'якої консистенції, невеликих розмірів.

Досить часто зустрічаються близькі за морфологічної структурі до аденома аденоміоми, зазвичай розташовуються в області дна жовчного міхура. Середні розміри 0,5-2 см. Слизова оболонка над пухлиною представляється незміненою.

Істотно рідше виявляються інші види новоутворень жовчного міхура - лейоміоми, ліпоми, міксоми, фіброми і ін Майже специфічним для жовчного міхура захворюванням виявляється холестероз цього органу. Інтенсивна інфільтрація стінки міхура ліпоїдами (в першу чергу ефірами холестерину) веде до розвитку обмінно-дистрофічних порушень або майже рівномірно по всій стінці жовчного міхура, або переважно в якійсь обмеженій зоні, що й послужило підставою для віднесення холестероз до класу гіперпластичних холецістозов. Стійкий патогенетичний місток між обмінно-дистрофії ™ тичними і гіперпластичними процесами, що спостерігається при цьому захворюванні, по суті не побудований.

Холестероз зустрічається часто. Різні форми холестероза жовчного міхура виявляються в 5-10% розтинів і в 20-30% віддалених на операції жовчних міхурів. У 25% спостережень холестероза виявляються поліпозно і поліпозно-сітчаста форми. Подібні форми захворювання нерідко називають ксантомних полі-пами. Ці пухлиноподібні утворення можуть бути як на тонкій ніжці, так і на широкій основі і мають нерідко яскраво-жовту

забарвлення. Зустрічаються як поодинокі, так і множинні форми захворювання. Найбільш часті розміри цих утворень 0,2 - 0,8 см; зазвичай вони розташовуються в тілі та шийці міхура.

Діагностика доброякісних пухлин жовчного міхура. У більшості випадків захворювання протікає безсимптомно. Лише зрідка виникають тупі болі в правому верхньому квадранті живота і вкрай рідко - напади жовчної кольки. У минулі десятиліття доброякісні пухлини жовчного міхура виявлялися випадково на операційному столі (під час холецистектомій з приводу жовчнокам'яної хвороби) або на розтині. В даний час все частіше вони розпізнаються за допомогою УЗД і рентгеноконтрастних досліджень, виконуваних під час диспансеризації або при обстеженні з приводу інших захворювань.

Картина крові не змінена. Дуоденальне зондування додаткової інформації не дає. Цитологічне дослідження жовчі поки теж неінформативно.

При рентгеноконтрастних дослідженнях зазвичай виявляються пристінкові дефекти наповнення зазвичай округлої форми, з рівними контурами, не зміщуються при зміні положення тіла.

При УЗД виявляються ехопозітівние фіксовані пристінкові освіти, що виступають в просвіт жовчного міхура, що не дають акустичної доріжки.

Рентгенологічне і УЗД розпізнавання доброякісних пухлин жовчного міхура може бути складно через наявність каменів, особливо фіксованих пристеночно.

В останні роки привертає увагу інтенсивно згущена жовч, відома під терміном sludge, або жовчний мул. Жовчний мул особливо ускладнює проведення УЗД. Згущена жовч стає справжнім діагностичним перешкодою у випадках так званого атипового жовчного мулу, який погано зміщується при зміні положення тіла (turn erf active biliary sludge). Відрізнити цю форму жовчного мулу допомагають повторні дослідження. За даними W. Swobodnik і М. Classen (1992), жовчний мул виявляється найбільш часто при внутрішньопечінкових холестазу, інфекціях у біліарної системи, тривалому голодуванні і ін

Лікування доброякісних пухлин жовчного міхура. При епітеліальних пухлинах рекомендується оперативне видалення жовчного міхура [Милонов О. Б., 1991, и др.]. Не завжди вдається отримати згоду на операцію з приводу доброякісної пухлини. Нерідко доводиться обмежуватися лише динамічним спостереженням за хворим: контрольні обстеження спочатку 1 раз на 6 місяців, а надалі I раз на рік. Досліджують периферичну кров, активність ЛФ, ГГТП, визначають присутність раково-ембріонального антигену, проводять УЗД, Зміни будь-якого з перерахованих лабораторних тестів, а також збільшення розмірів пухлини при УЗД дають підставу підозрювати переродження доброякісної пухлини; в цих випадках показано

проведення холецистектомії. При виборі лікувальної тактики вогнищеві холестероз можуть розглядатися як доброякісні пухлини жовчного міхура.

Рак жовчного міхура займає п'яте місце за частотою виявлення серед усіх злоякісних пухлин органів травлення і частіше зустрічається в країнах з високою поширеністю жовчнокам'яну хворобу. Так, в США наприкінці 80-х років від цих пухлин щорічно вмирали 6500 осіб.

Раніше вважалося, що серед усіх хворих, які перенесли холеці-стектомію, рак жовчного міхура виявлявся приблизно у 1%. В останні роки цей показник збільшився. Він становить 1,5-1,8%, а за даними деяких дослідників [GomerA. et al., 1989, и др.], які спостерігали велике число хворих, - 2,8%.

Етіологія карциноми жовчного міхура невідома, однак зв'язок розвитку пухлини з хронічним запаленням жовчного міхура очевидна; зокрема, камені жовчного міхура у.больних карциномою виявляються у 70-90% хворих. В окремих випадках цей зв'язок особливо наочна. Так, ми спостерігали хворого, у якого на тлі типових нападів жовчної кольки в 1949 р. при холе-цистографії виявлені множинні камені міхура. Від операції хворий відмовлявся багаторазово. З початку 70-х років жовчний міхур був блокований. У 1981 р. хворий помер від раку жовчного міхура. Жінки хворіють частіше, ніж чоловіки, в 2 / 2-37г рази, що, ймовірно, пов'язано з більшою частотою захворюваності жовчнокам'яну хворобу.

Середній вік хворих близько 65 років, але найбільш часто захворювання зустрічається у осіб старше 70 років, тобто цей вид карцином переважно вражає осіб похилого та старечого віку.

Враховуючи частий розвиток карциноми у хворих на жовчнокам'яну хворобу, становить інтерес питання про виникнення раку у осіб з латентними формами жовчнокам'яної хвороби - камені-носіїв.

Дослідження останніх років [Grimaldie С. Н. et al., 1993, и др.] показали, що при багаторічному спостереженні за такими хворими виявлено, що ймовірність розвитку раку жовчного міхура в 6 разів вище, ніж в осіб, які не мають каменів у жовчному міхурі.

Крім хворих, що мають камені в жовчному міхурі, карцинома цієї локалізації частіше, ніж в популяції, зустрічається у хворих з доброякісними пухлинами жовчного міхура, включаючи Ксан-млосні полігш, а також при фарфоровому міхурі. Подібні паці-анти старше 60 років входять до групи ризику щодо розвитку карциноми жовчного міхура. В останні роки до цієї групи також належать особи, у яких виявляється атипова форма жовчного мулу.

Особливості карциноми жовчного міхура та її розпізнавання. Пухлина частіше вражає велику частину міхура,

істотно рідше на момент розпізнавання пухлини бластоматозного процес виявляється в будь-якому відділі, наприклад в області дна або шийки. На жаль, при розпізнаванні пухлини вона нерідко виходить за межі органу і поширюється на ворота печінки і на печінково-дуоденальної зв'язку, дещо рідше - на шлунок, дванадцятипалу кишку, сальник, поперечну ободову кишку. При цьому метастази в лімфатичні вузли та віддалені органи спостерігаються у 25-30% хворих. Гістологічно у 80-90% пухлина відноситься до аденокарцинома. Істотно рідше зустрічається малодиференційовані і чешуйчато-клітинний рак.

Макроскопічно найбільш часто зустрічаються вузлуваті і ін ~ фільтратівние форми пухлини.

Принаймні у 2 / з хворих на ранніх і відносно ранніх стадіях захворювання тече малосимптомно. Приблизно у Ч'хворих з'являються скарги, які можна пов'язати зі станом жовчного міхура (монотонні і гострі болі у правому підребер'ї, відрижки гіркотою). Ці явища важко відрізнити від проявів калькульозного холециститу, з яким він часто поєднується. Втрата маси тіла, анорексія, слабкість спостерігаються звичайно при далекозашедшей пухлинному процесі. Ще більш несприятливо в прогностичному плані поява жовтяниці. На цій стадії пухлина нерідко стає доступною пальпації. Втім іноді щільне утворення, яке порівнюють з стирчав великим пальцем, виступає з-під краю печінки і на більш ранніх стадіях хвороби.

При біохімічних дослідженнях у 40-70% хворих реєструється підвищення активності лужної фосфатази і ГГТП. При дослідженні опухольассоціірованних антигенів у 25-40% хворих відзначається підвищення концентрації карциноембріонального антигену (СА). Так само часто буває підвищена концентрація СА-19-9. Збільшення маркерів пухлини, хоча і не дуже часте, вказує на доцільність подібних досліджень як у хворих, підозрілих щодо можливого розвитку карциноми жовчного міхура, так і в осіб, віднесених до групи ризику. Основними методами прямого розпізнавання пухлини є УЗД і рентгеноконтра-стни методи. Оцінений діагностичної ефективності УЗД при раку жовчного міхура далеко не однозначна. Ясно, що за допомогою цього методу діагностика стала більш достовірною. Серед хворих, підданих операції, у яких діагноз був підтверджений гістологічно, в передопераційному періоді рак був виявлений у 45 - 60% хворих. Основний висновок цих даних: метод досить цінний для розпізнавання пухлини, але не може служити підмогою для виключення пухлини при наявності клініко-лабораторних підозр щодо цього захворювання.

Труднощі розпізнавання карциноми жовчного міхура поглиблюються частим поєднанням пухлини з жовчнокам'яної хворобою і нерідко присутністю в жовчному, міхурі згущеної жовчі - жовчного мулу (див. Доброякісні пухлини жовчного міхура).

Можливості рснтгсноконтрастних методів дослідження часто обмежені блокадою жовчного міхура, що спостерігається при карцинома цієї локалізації не менш ніж в 25% випадків. У решти хворих рентгеноконтрастні методи досить ефективні, особливо ЕРПХГ. За допомогою цього методу рентгеноендоскопіческого карциному жовчного міхура вдається виявити у 60-70% обстежених з контрастуванням жовчного міхура (тобто у 45-55% всіх хворих, підданих цій процедурі).

Цитологічне дослідження жовчі, взятої катетером на рівні впадання протоки міхура в загальний печінковий, виявляє пухлинні клітини в 20-40% випадків.

Незважаючи на ряд діагностичних труднощів, прогрес в діагностиці цього захворювання не викликає сумнівів. У минуле десятиліття (1970-1979) рак жовчного міхура виявлявся всього у 5-7%; в останні роки (1980-1989), за сумарними даними літератури, цей відсоток зріс до 12-20 і продовжує зростати. Так, М. Ochiai і співавт. (Японія, 1993) повідомляють, що серед 483 хворих карциномою жовчного міхура на момент розпізнавання у 20,4% була констатована перша стадія захворювання, а у 38,1% хворих захворювання було операбельним.

Ускладнення. При раку жовчного міхура спостерігають розвиток гострого холециститу, перфорацію жовчного міхура, кровотечі, підпечінкову (обтураційну) жовтяницю, здавлення ворітної вени.

Основний вид лікування - хірургічний. Вище вказувалося, що кількість операбельних хворих в останні роки зросла. Сумні віддалені результати оперативного лікування поступово відходять у минуле. У період 1970-1979 рр.. п'ятирічна виживаність у оперованих з приводу раку жовчного міхура коливалась від 1 до 3%, в період 1980-1989 рр.. вона зросла до 8-13%.

Як і раніше продовжує залишатися високою потреба в паліативних втручань, в першу чергу ендопротезнрованіі великих жовчних проток.

Хіміотерапія. При неможливості радикального хірургічного лікування, а також в якості додаткової терапії застосовується хіміотерапія, основу якої становить мітомнцнн, нерідко в поєднанні з 5-фторурацилом.

Схема лікування № 1. Мнтоміцін в кількість 20 мг / м 'поверхні тіла вводять внутрішньовенно 1 раз в 4-6 тиж.

Схема лікування № 2. Мнтоміцін в кількості 20-60 мг у 20-40 мл ізотонічного розчину хлориду натрію вводять внут рівенно 1 раз на тиждень протягом 6-8 тижнів.

Як правило, лікування мнтоміцнном поєднується з лікуванням 5 ~ фторурацилом. Часто препарат вводять внутрішньовенно із розрахунку 15 мг / кг маси тіла через день. Сумарно на курс лікування призначають 4-5 г препарату. Порівняно нерідко виникають такі ускладнення, як пригнічення кровотворення, діарея, стоматит, блювання. Можливість побічних впливів препарату потребує пильної уваги лікаря.

Нерідко до хіміотерапії проводять курс променевого лікування.