Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 1)


Пептичної езофагіт - одне з основних захворювань стравоходу. Виявлення хронічного запального процесу в ді-сталевому відділі стравоходу не настільки вже складне завдання, особливо при використанні езофагоскопа. Набагато більш трудомісткою є ідентифікація причинного обумовленості езофагіту, стверджувати пептичної характер якого є правомочним тільки після виявлення факту гастроезофагеального рефлюксу. Клінічно останній можна запідозрити по наявності печії, відрижки кислим або гіркотою, що виникають або посилюються після рясної їжі, при нахилах тулуба вперед і т. п. Рентгенологічно в таких випадках вдається виявити грижу стравохідного отвору діафрагми, ерозивно-виразкові дефекти езофагеальной слизової оболонки, а також ретроградний закид суспензії сульфату барію з шлунку. Ендоскопія візуалізує неповне змикання розетки кардії, а езофагоманометріі реєструє зниження тонусу нижнього стравохідного сфінктера. Проте стосовно ГЕР перелічені методи мають як мінімум двома недоліками. По-перше, вони дуже часто дають помилково негативні результати і, по-друге, демонструють не стільки сам факт закидання, скільки схильність до нього.

Констатація рефлюксу означає безпосереднє виявлення факту попадання вмісту шлунку (дванадцятипалої кишки) в стравохід. Як один із традиційних способів вирішення цієї задачі слід назвати пробу з метиленовим синім. Під рентгенологічним контролем в шлунок лежачого пацієнта через дуоденальний зонд вводять розчин барвника. Потім зонд промивають невеликою кількістю води, після чого підтягують догори і встановлюють на кілька сантиметрів проксимальніше кардії. Далі шприцом акуратно відсмоктують езофагеальной вміст. Шлунково-пі-щеводний рефлюкс діагностують по появі розчину метил-нового синього в шприці [Василенко В. X. та ін, 1971].

Переважна більшість сучасних методів виявлення стравохідного закидання базується на застосуванні інтраезофагеаль-ної рН-метрії, що робить можливим наступне.

- Констатація факту гастроезофагеального рефлюксу по зменшенню внутріпіщеводного значення рН до 4,0 і нижче. При необхідності стравохідний закид можна спровокувати за допомогою так званого стандартного тесту хлористоводневої кислоти. При введенні в шлунок 300 мл 0,1 М розчину її реєструється інтраезофагеальное значення рН при проведенні 4 проб (глибоке дихання, кашель, проби Мюллера і Вальсальви) в 4 положеннях тіла хворого (лежачи на спині, правом і лівому боці, лежачи з опущеною на 20 ° вниз головою). Число можливих положень, таким чином, становить 16. Проба вважається позитивною, якщо зниження інтраезофагеального значення рН реєструється не менше ніж у трьох положеннях.

- Оцінка здатності слизової оболонки стравоходу до самоочищення (кліренс). Для визначення езофагеального кліренсу спочатку вимірюють початкове значення рН в точці, розташованій на 5 см проксимальніше кардії, після чого, не виймаючи зонд, зрошують слизову оболонку стравоходу 15 мл 0,1 М розчину хлористоводневої кислоти. Потім пацієнту, що знаходиться в го-

різонтальном положенні, пропонують зробити серію порожніх ковтків з 30-секундним інтервалом, визначаючи таким чином їх число, необхідне для відновлення рН до 5,0 і вище. Пригнічення стравохідного кліренсу констатується в тому випадку, якщо число таких ковтків перевищує 10.

- Виявлення гіперчутливості езофагеальной слизової оболонки до хлористоводневої кислоти. Поява характерної клінічної картини пептичного езофагіту (печія, ретро-стернального біль) після крапельного зрошення слизової оболонки стравоходу 15 мл 0,1 М розчину хлористоводневої кислоти позначається як проба Бернштейна. А. С. Степенко (1979) запропонував замість цієї кислоти використовувати шлунковий сік самого пацієнта. Проба Бернштейна не є, строго кажучи, способом виявлення шлунково-стравохідного рефлюксу. Вона лише констатує взаємозв'язок зниження інтраезофагеального значення рН з виникненням печії, болю за грудиною.

Зазначені проби дозволяють виявити гастроезофагеальний закид приблизно у 80% випадків. Кілька більш специфічною у цьому плані вважається добова моніторна внутрішньостравохідна рН-метрія з комп'ютерною обробкою результатів. За допомогою 24-годинний рН-метрії стравоходу, що проводиться в умовах природної поведінки хворого, вдається отримати практично вичерпну інформацію про частоту і тривалості епізодів езо-фагеального закидання, їх залежності від положення тіла, прийому їжі, часу доби і т. п. Таким чином, добова внутрішньостравохідна рН-метрія є по суті справи комбінацією всіх трьох названих вище проб. Вона не тільки робить можливим констатувати сам факт рефлюксу, але й оцінити езофагеальний кліренс і верифікувати пептичної характер ретростернальние болів у таких хворих [Gerald С. et al., 1981].