Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 2)


Захворювання є спадкові доброякісно поточні кон'юговані тііербілірубінсміі. Припускають аутосомно-домінантний тип успадкування. Основною ланкою патогенезу є порушення екскреції пігменту з гепатоцитів. приводить до регургітації білірубіну.

Синдром Дабина - Джонсона - дуже рідкісне захворювання, що зустрічається переважно у чоловіків молодого віку, в деяких випадках - з народження. Клінічна симптоматика більш яскраво виражена, ніж при інших формах гіпербілірубінемії. Відзначають підвищену стомлюваність, поганий апетит, болі в правому підребер'ї аж до кольок, проноси. Жовтяниця у спостерігалися нами хворих була сталою і супроводжувалася нерізким шкірним свербінням. Диспептичні кризи виникали частіше, самопочуття завжди

погане. У двох спостереженнях диспепсичним розладів передував 2-3-денний продромальний період з легкої гіперемією зіву, субфебрильною температурою. У деяких хворих захворювання протікає безсимптомно десятиліттями. Печінка нормальних розмірів або виступає на 1-2 см з-під краю реберної дуги.

Печінка хворих не може адекватно екскротіровать білірубін, бромсульфалсін і контрастні препарати для холецистографії. Внаслідок цього виявляють відхилення від норми вмісту білірубіну, бромсульфал їй нової проби та активності лужної Фос-фатази, а також часта відсутність тіні жовчного міхура при холецистографії. При роздільному ісследовдніі фракції білірубіну переважає прямий білірубін. Відповідно до цього при синдромі ДабинажДжонсона спостерігається білірубінурія.

Синдром ДабинажДжонсона можна відрізнити від інших форм гіпербілірубінемії з підвищення концентрації бромсульфале-іна в крові через 2 години після початку дослідження. З порушенням екскреції бромсульфалсіна в жовчні канальці узгоджується також подовження напівперіоду виведення бенгальської рожевої, міченої I (до 7 год). Загальна кількість копропорфіріна в сечі нормальний або незначно підвищений, 80% становить ізомер I типу.

Особеіжот'ю дйі ^ ото олйдрома ^ ге-ляется незвичайний і & № пемелга при лапароскопії: від зелено-сірого до коричнево-чорного. При гістологічному дослідженні пунктатів виявляють значну кількість перібіліарно розташованого темного пігменту, що є характерною ознакою синдрому, Описана неоднакова ступінь метаболізму і екскреції різних субстратів при синдромі ДабинажДжонсона. У зв'язку з цим можуть спостерігатися пацієнти з нерізко зміненими показниками бромсульфалеіновой проби або позитивними даними холецистографії, або незначною кількістю пігменту в гепатоцитах.

Патогенез синдрому Ротора аналогічний такому при синдромі ДабинажДжонсона, однак при синдромі Ротора дефект екскреції менш виражений. Тому при наявності багатьох подібних клінічних ознак і порушень пігментного обміну відсутні характерні порушення екскреторної функції при проведенні бромсульфалеіновой проби; оральна холецистографія дасть позитивні результати. Зміст копропорфіріна в сечі підвищений, 50 - 80% становить ізомер I типу. При дослідженні пунктатів печінки накопичення темною пігменту не виявляють. У вивчених біонтатах багато печінкові клітини містили дрібні і середні краплі жиру. Дрібні краплі зазвичай локалізуються по ходу жовчних капілярів. В іншому структура печінки не була змінена.

Диференціальна діагностика. Про труднощі розмежування пігментних гепатоз з іншими захворюваннями печінки свідчить той факт, що у більшості спостережуваних нами хворих під час першої госпіталізації в інші лікувальні установи був діагностований хронічний гепатит або гемолітична жовтяниця, у ряді випадків передбачався, але був відкинутий в інфекційних стаціонарах гострий вірусний гепатит. З аналізу наявного матеріалу випливало, що найбільша кількість діагностичних помилок було допущено в розмежуванні синдрому Жильбера з хронічним персистуючим гепатитом,

Діагноз синдрому Жильбера грунтується на виявленні нерізко вираженої хронічної або интермиттирующей жовтушності склер і шкірних покривів, гіпербілірубінемії з підвищенням переважно або виключно непрямої фракції. При цьому білірубінурія відсутня, кількість уробілінових тіл в калі та сечі не змінено, виражені ознаки гемолізу не характерні.

Диференціальний діагноз необхідно проводити в першу чергу з гемолітичної жовтяниці, головним чином спадковим мікросфероцітозом. При розмежуванні їх слід брати до уваги, що перші клінічні прояви синдрому Жильбера найчастіше з'являються в юнацькому віці, а при гемолітичної жовтяниці значно частіше спостерігаються в дитячому віці (до 10 років); для спадкового мікросфероцітоза характерні спленомсгалія і помірна анемія, зазвичай не мають місця при синдромі Жильбера, ступінь підвищення білірубіну при синдромі Жильбера зазвичай нижче, ніж при гемолітичної жовтяниці.

Важливо враховувати такі ознаки останньої: зниження осмотичної резистентності та значне прискорення тривалості життя еритроцитів, зміна їх морфології, Ретик-лоцітоз і підвищення екскреції уробілінових тел. У складних випадках, особливо для розмежування синдрому Жильбера з хронічним гепатитом персистуючим, проводять пункційну біопсію печінки.

Диференціальна діагностика при синдромі КриглерарНайяра проводиться з двома типами жовтяниць, найбільш часто зустрічаються у новонароджених. Перший тип обумовлений порушенням глюкуроні-дізаціі білірубіну. Це фізіологічна жовтяниця новонароджених і жовтяниця недоношених дітей, при якій желтушное фарбування з'являється на 2-3-й день життя, досягає максимуму до 4-5-го дня і проходш протягом 7-10 днів без лікарського втручання. На відміну від синдрому КриглерарНайяра I типу рівень підвищення білірубіну значно нижче, перевищує норму в 5-10 разів і не супроводжується симптомами пошкодження ЦНС. Минуща сімейна гіпербілірубінемія новонароджених (синдром Люсі-Дрісколла) пов'язана з наявністю інгібіторів кон'югації білірубіну материнського походження в сироватці крові дитини. Жовтяниця може бути надзвичайно інтенсивною, ядерного характеру і призводити до смерті. При сприятливому перебігу одужання наступає через 1-2 МСС. У ряду хворих фактор, що гальмує кон'югацію білірубіну, міститься в молоці матері. Тривалість цієї форми жовтяниці 1-2 міс, гіпербілірубінемія досягає значній мірі і зникає після припинення годування. При жовтяниці цього типу питання діагностики вирішуються на підставі оцінки тяжкості перебігу і тривалості жовтяниці.

Другий тип жовтяниці, з яким розмежовують синдром КриглерарНайяра, представляють жовтяниці новонароджених, обумовлені посиленим гемолізом різного генезу - ізоіммунізаціі матері внаслідок несумісності груп крові матері і дитини, спадковим мікросфероцітозом, недостатньою активністю ферментів еритроцитів і т. д.

4.3. СИНДРОМ ДабинажДжонсона І РОТОРА

Диференціальна діагностика проводиться на підставі виявлення ознак підвищеного гемолізу (анемія, рстікулоцітоз, укорочення тривалості життя еритроцитів та ін) поряд з ознаками названих захворювань (несумісність груп крові матері і дитини, зміна морфології і активності ферментів еритроцитів).

Діагноз синдрому ДабинажДжонсона грунтується на виявленні наступних патогномонічних симптомів і лабораторних даних: хронічна або інтермітуюча жовтяниця, зумовлена ??переважним підвищенням вмісту зв'язаного (прямого) білірубіну в сироватці крові, пізніше повторне підвищення вмісту бромсульфалеина (бромсульфалеіновой проба) при незмінених або малозмінених інших функціональних пробах печінки . Критеріями достовірного діагнозу є дані пункції-ційної біопсії печінки, що виявляють при синдромі ДабинажДжонсона відкладення грубозернистого меланінподобного пігменту тим но-коричневого кольору (рис. . Диференціальна діагностика проводиться з хронічним гепатитом, особливо із холестатичним компонентом, первинним біліарним цирозом. Питання диференціального діагнозу вирішуються за допомогою лапароскопії і пункційної біопсії печінки.

Діагноз синдром Ротора ставлять при наявності хронічної або интермиттирующей жовтяниці, обумовленої переважним підвищенням кількості зв'язаного білірубіну в сироватці крові при незначному і мінливому порушенні функції печінки, не пов'язаному з обміном білірубіну, нормальних показниках гістологічної картини печінки при пункційної біопсії. Диференціальний діагноз - див синдром ДабинажДжонсона.

Диференційно-діагностичні ознаки різних форм пігментних гепатоз наведені в табл. 7.

Прогноз. Прогноз при I типі синдрому Кріглсра-Найяра поганий. Більшість хворих помирають в дитячому чи дитячому віці внаслідок ядерної жовтяниці або інтеркурентних захворювань. При II типі синдрому хворі досягають зрілого віку, неврологічні порушення не виражені. Прогноз при синдромах Жиль-бера, ДабинажДжонсона, Ротора сприятливий. З 70 спостережуваних нами хворих давність захворювання до 10 років у 30 чоловік, від 15 до 20 років - у 27, більше 20 років - у 13 чоловік. У літературі описані хворі доброякісною гіпербілірубінемією у віці 70-80 років, які спостерігалися з цим діагнозом кілька десятків років.

З 43 хворих, що спостерігалися нами диспансерно протягом 5-15 років і одержали профілактичні курси вітамінотерапії і жовчогінних препаратів, 15 не мали загострень. В інших пацієнтів загострення виникали через 1 - 10 років. Провокуючими факторами були значні фізичні та психічні навантаження, простудні захворювання, загострення інфекції у жовчних шляхах. Поза періодів погіршення всі хворі зберігали хорошу ра ботоспособ ність.

Лікування. Режим у хворих доброякісною гіпербілірубінемією повинен бути полегшеним. Забороняється робота зі значним фізичним і психічним навантаженням. Слід виключити алкоголь, різко обмежити вживання ліків, інсоляцію.

Дієта. У періоди ремісії особам без супутніх захворювань шлунково-кишкового тракту припустиме призначення дієти № 15у але без жирних сортів м `яса і консервів, при строгому дотриманні режиму харчування в період загострень. При супутніх захворюваннях жовчного міхура показана дієта (стол. № 5].

Вітамінотерапія (вітаміни групи В) проводиться 20-денним курсом 1-2 рази на рік парентерально.

При наявності інфекції у жовчному міхурі рекомендуються жовчогінні препарати, лікувальні дуоденальні зондування і короткі курси антибіотиків широкого спектра дії. При виявленні супутнього хронічного тонзиліту хороший ефект дасть санація мигдалин.

В останні роки доведена здатність багатьох ліків індукувати синтез ферментів і особливо ферментів, що здійснюють кон'югацію. Такими ліками є фе нобарбітал і зиксорин. В експерименті вони збільшують вміст глюкуронілтрансферази, В період обостреняі синдрому

4.3. СИНДРОМ ДабинажДжонсона І РОТОРА

Жільбсра * і синдрому Кріглсра-Найяра типу II рекомендується призначення фенобарбіталу або зиксорин в дозі 30-180 міліграм / добу протягом 2-4 тижнів. Хворим із синдромом Кріглсра-Найяра I типу рекомендуються терапія з використанням ламп денного світла, сонячного світла, вливання розчинів альбумінів, обмінні гемотран-сфузіі. Лікування синдромів ДабинажДжонсона і Ротора не розроблено. Спеціальна курортне лікування пігментних гепатоз не показано, теплові процедури на область печінки шкідливі.