4.4. Ахалазії стравоходу

Рентгенологічне дослідження істотно полегшує клінічне розпізнавання ахалазії і грає першорядну роль в диференціальній діагностиці її з іншими функціональними, запальними і пухлинними захворюваннями стравоходу і шлунку. Основним рентгенологічним симптомом ахалазії є порушення розкриття поддиафрагмального сегмента стравоходу і кардії під час ковтання. Але рентгенологічна картина дуже різна в різні стадії цього страждання.

У першій стадії глотка і верхній стравохідний сфінктер функціонують нормально. Контрастна маса рівномірно заповнює шийну і грудну частину стравоходу. Положення і форми їх звичайні, але відзначається невелике веретеноподібне розширення рет-рокардіального і наддіафрагмальние сегментів (рис. 14 Складки слизової оболонки не змінені або злегка потовщені. Перистальтичні хвилі просуваються по стінках стравоходу безперешкодно, але іноді затухають на рівні аортального, межаортального і бронхіального сегментів, і тоді можуть бути помітні групи неперістальтіческіх скорочень.

Починаючи від стравохідного отвору діафрагми стравохід конически звужений, але контури його рівні. У шлунок барієва суспензія не надходить. Затримка її у звуженому абдомінальному сегменті за часом варіює в широких межах від 0,5 до 30-60 хв. Потім кардия раптово розкривається, і контрастна маса великими порціями при посиленій перистальтиці проникає (провалюється) в шлунок. Показово, що в момент розкриття кардії чітко виділяються поздовжні складки слизової оболонки в хіатальной і абдомінальному сегментах стравоходу. Це є важливою ознакою ахалазії, що відрізняє її від инфильтративной форми раку кардії, що переходить на стравохід.

Крім того, на тлі шлункового міхура при ахалазії не видно ніяких додаткових утворень, характерних для пухлини шлунка, а також для трансмиграции слизової оболонки і грижі стравохідного отвору, для інвагінації стравоходу в шлунок або варикозного розширення вен шлункових. Контури тіні шлунка рівні й чіткі, розмір повітряного міхура нормальний або зменшений (див. рис. 14 Якщо кардия тривалий час не розкривається, то виникають регургітаціонние руху, що нерідко закінчуються відрижкою або блювотою.

Для того щоб викликати розслаблення кардії, вдаються до нахилів тулуба, натуживанию, додаткового прийому контрастної маси, випиванню склянки води залпом і т. д. У більшості випадків сам хворий вказує на той прийом, який сприяє випорожненню стравоходу. З успіхом у цій першій стадії використовують рентгенофармакологіческіе проби. Ефективні міорелаксанти прямого нейротропної дії, зокрема нітрогліцерин. За даними А. Л. Гребенева (1969), нитроглицеринового проба у переважної кількості хворих викликає ослаблення спастичних скорочень стравоходу і зниження тонусу нижнього

стравохідного сфінктера, внаслідок чого відбувається прискорене проходження вмісту стравоходу в шлунок. Ефективні і холінергічні препарати - 0,1 мг ацетилхоліну або 1 мл 0,025% розчину карбахолін внутрішньом'язово. Підвищення тонусу м'язи стравоходу і посилення перистальтики призводять до зростання гідростатичного тиску в ньому і сприяють розкриттю кардії.

У другій стадії хвороби грудна частина стравоходу розширена, особливо в нижніх сегментах, в яких накопичується неконтрастні вміст. На оглядових рентгенограмах легких іноді відзначається розширення серединної тіні вправо за рахунок проступания стравоходу, заповненого повітрям. Моторика стравоходу порушена. Слабкі перистальтичні хвилі помітні лише вище дуги аорти, а нижче реєструються внеглотательние неперістальтіческіе скорочення (рис. 15. Складки слизової оболонки нерівномірно потовщені. У деяких хворих рельєф слизової оболонки своєрідно зернистий. Абдомінальний сегмент перед кардией клювовидно або конически звужений (рис. 16. Але при глибокому диханні і напруженні, а також після введення фармакологічних препаратів неважко виявити зміни його форми і просвіту, що не спостерігається при злоякісних пухлинах. Через нерозкриття кардії повітря не надходить у шлунок і газовий міхур різко зменшений в розмірі або відсутній. Спорожнення стравоходу затримано на 2-3 год і більше. Після переходу барієвої суспензії в шлунок визначаються зниження його тонусу і ослаблення перистальтики.

У стадії декомпенсації і тим більш різкою декомпенсації в стравоході натщесерце містяться рідина і слиз, а часом і залишки їжі. Розширений і подовжений стравохід визначається на рентгенограмах до прийому контрастної маси. Розширення тіні середостіння відбувається переважно вправо, так як зліва зображення нижнього відділу стравоходу маскується тінню серця. При першому погляді на рентгенограму може зародитися думка про пухлину середостіння. Однак при детальному аналізі рентгенограми можна помітити горизонтальний рівень у розширеному стравоході і скупчення над ним повітря. Природно, що всі сумніви розсіюються після прийому суспензії сульфату барію (рис. 17): контрастну речовину тоне у вмісті стравоходу, останній розширений і утворює вигини, на рівні діафрагми або над нею він конически звужений. Повітря у шлунку звичайно відсутнє.

Після відкачування вмісту через зонд стравохід залишається зяючим, стінки його майже не спадаються, перистальтика не простежується. Складки слизової оболонки сплощені, число їх збільшено, на них можуть бути поліпоподобние розростання. При значному розтягуванні органу складчастий рельєф взагалі зникає, а сульфат барію нерівномірно розподіляється по набряку слизової оболонки. Грудки слизу обумовлюють множинні просвітлення різної величини. Езофагіт веде до появи ерозій, до нерівності контурів і деформацій стінок стравоходу (у тому числі внаслідок частого приєднання медіастиніту). Абдомінальний сегмент у цій стадії деформований і розташований під прямим кутом до верхніх сегменту. Спорожнення стравоходу затримано на багато годин, а іноді й на кілька діб.

Примітною особливістю ахалазії є, звичайно, раптове розкриття під-діафрагмального сегменту і кардії і перехід вмісту стравоходу в шлунок широкої струменем в початкових стадіях і вузькою смужкою в стадії декомпенсації. Це разюче відрізняє ахалазію від інших патологічних станів. Між тим диференціальна діагностика вимагає виключення ряду захворювань - кардіоезофагеаль-ного раку, рубцевого стенозу після виразки або опіку, склеродермії, амілоїдозу. Крім описаних вище ознак, враховують дані анамнезу і клінічну картину хвороби; важливі результати Езофаготонокімографія.

Повторні рентгенологічні дослідження проводять для оцінки ефективності консервативного лікування, кардіоділатаціі, езофагокардіоміотомії, накладення стравохідно-шлункового соустя.

Під контролем рентгеноскопії встановлюють кардіоділата-тор. Після ретроградного розширення кардії пасаж контрастної маси в шлунок, як правило, поліпшується, але розширення стравоходу і його гіпотонія зберігаються. Надалі, на жаль, може виникнути рецидив хвороби. У перші місяці після накладення стравохідно-шлункового соустья спорожнення стравоходу нормалізується, але просвіт стравоходу залишається розширеним. Лише через 1-1'Д року його розмір наближається до звичайної величиною. Після хірургічних втручань збільшується ймовірність появи виразки, яка може бути розпізнана при контрольному рентгенологічному дослідженні.