4.5. Трансміграціі СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ І Грижа стравохідного отвору діафрагми

Слизова оболонка травного каналу дуже пластична. Вона здатна до утворення складок і переміщенню щодо підслизового шару. Подібні переміщення (Трансміграціі) відбуваються, зокрема, в області всіх сфінктерів, у тому числі нижнього стравохідного сфінктера. Якщо слизова оболонка стравоходу зміщується в кардіальної частини шлунка, то виявляється невелика додаткова тінь в медіальному відділі шлункового міхура. Після прийому сульфату барію її видно ще виразніше як фестончатие освіта, навколишнє кардиальное кільце. Контури стравоходу і шлунку при цьому рівні, перистальтика не порушена. При роздуванні шлунка слизова оболонка розтягується, і ця додаткова тінь зникає (на відміну від дефекту наповнення при пухлинному ураженні).

Подібну картину дає ретроградний пролапс слизової оболонки, тобто перехід слизової оболонки кардіальної частини шлунка в абдомінальний сегмент стравоходу. При цьому також спостерігається фестончатие освіту, але знаходиться воно не в шлунку, а напередодні. Між випала слизової і стінками стравоходу затримується шар контрастної речовини, який на знімку виглядає як вузьке кільце. Якщо при цьому стравохід в будь-якій мірі впроваджується в кардіальної частини шлунка (інвагінація), то віночок стає чіткішим (симптом кільця Сатурна), причому його перетинають 2-3 подовжні складки стравоходу. Для трансмиграции слизової оболонки типова мінливість рентгенівської картини і особливо релапс - повернення слизової в звичайне положення. Зрозуміло, що такі трансмиграции не слід змішувати з грижею стравохідного отвору діафрагми.

Рентгенологічні симптоми хіатальной грижі визначаються її типом. При аксіальної грижі в грудну порожнину зміщений все стравохідно-шлункове переддень і частина шлунка пролабі-рует в заднє середостіння. Кардія знаходиться над діафрагмою! При параезофагеальной грижі переддень і кардия розташовані в черевній порожнині, а частина шлунка виходить через стравохідний отвір діафрагми в грудну порожнину поруч зі стравоходом (рис. 18).

Велика фіксована грижа розпізнається порівняно легко. Ще до прийому контрастної маси в задньому середостінні визначається скупчення газу, облямоване вузькою смужкою - відображенням стінки грижового мішка. Суспензію сульфату барію заповнює випала в грудну порожнину частина шлунка, тому можна відразу уточнити величину грижі. Розташування хіатуса, який у таких випадках є грижові ворота, позначено карбами на контурах шлунка. При діагностиці параезофа-геальних гриж також не виникає особливих сумнівів. Стравохід добре заповнюється контрастною масою, проходить повз грижі і досягає кардії, яка вимальовується на рівні хіатуса або під ним.

З шлунку (а не із стравоходу!) барієва суспензія надходить в грижу. Остання видна як при вертикальному, так і горизонтальному положенні пацієнта, причому знаходиться над діафрагмою і звичайно включає в себе тільки частину шлунка. Однак описані випадки одовременно знаходження в грижі сальника і окремих петель кишечника. Спостерігалися також випадки утиску фундального параезофагеальной грижі (фундального називають грижу, до складу якої входить частина зводу шлунка). Газовий міхур в середостінні при цьому різко збільшується, на його фоні виділяється горизонтальний рівень рідкого вмісту грижі. Крім того, кидаються в очі спадання кишечника і відсутність газових скупчень у кишкових петлях.

Виявлення малих аксіальних гриж вимагає певної тактики. Рентгенологічне дослідження має проводитися як у вертикальному, так і (обов'язково) в горизонтальному положенні хворого. Дуже ефективно рентгенологічне дослідження при горизонтальному положенні хворого на животі з невеликим поворотом. Кут повороту вибирають з таким розрахунком, щоб отримати зображення наддіафрагмальние сегмента стравоходу, діафрагми і поддиафрагмального сегмента разом з кардіо. Рентгенолог повинен вивчати стан стравоходу у всіх фазах - скорочення, розслаблення, пневморельефа, доповнюючи рентгенографію прицільними знімками. При першому ковтку контрастної маси у вертикальному положенні у пацієнта можна помітити деяке розширення дистальної частини стравоходу, зокрема передодня або навіть втягнути останнього в область хіатуса. У медіальному відділі шлункового міхура нерідко вимальовується тінь набряклих складок слизової оболонки; характерно, що ця тінь змінює форму і контури при перистальтичних скороченнях. Сама аксіальна грижа у вертикальному положенні хворого видно тільки тоді, коли вона фіксована, що буває в загальному нечасто.

У розгорнутому вигляді вся рентгенологічна семіотика визначається в горизонтальному положенні хворого. Першою ознакою, що як би сигналізує про можливість хіатальной грижі, є незвичайно висока локалізація верхнього стравохідного сфінктера, тобто місця переходу тубулярної частини стравоходу в його

ампулу. Другою ознакою служить знаходження передодня і кар-дии вище стравохідного отвору (рис. 19). Рівень кардії завжди повинен бути встановлений, тому що він враховується у разі вибору оперативного доступу. Рентгенолога підстерігає небезпека прийняти стравохідно ампулу за грижу. Тим часом їх відмінності очевидні. Ампула є частиною стравоходу, безпосереднім продовженням його осі, грушоподібним розширенням наддіафраг-мального сегмента (рис. 20). Вона з'являється при глибокому вдиху і зникає при видиху, коли стінки стравоходу спадаються. По відношенню ж до грижі наддіафрагмальние сегмент розташований ексцентрично. На вдиху ампула утворюється над грижею. На видиху грижа зберігається. На контурах ампули можуть виникати дрібні перистальтичні втягнення, чого не буває при грижі. При грижі відсутній поддіафрагмальний сегмент стравоходу (рис. [21] Показовим симптомом грижі є наявність в наддіафраг-ному утворенні декількох звивистих складок слизової оболонки шлунка (а не більш вузьких і менших за кількістю стравохідних складок). Сходяться і переплітаються в грижового отворі і над ним складки, а також затікання сульфату барію між ними і стінками стравоходу можуть утворити цікаву фігуру гофрованого комірця. Контрастна маса на той чи інший термін затримується в грижі. Стравохідний отвір при грижі розширене, а шлунковий міхур зменшений і деформований. Слід ще раз підкреслити, що на відміну від параезофагеальной грижі заповнення аксіальної грижі відбувається із стравоходу.

Рентгенологічне дослідження грає важливу роль в розпізнаванні ускладнень хіатальной грижі і насамперед езофа-Гіта. До езофагіти призводить шлунково-стравохідний рефлюкс, який майже постійно супроводжує грижі. Складки слизової оболонки в стравоході потовщені, контури його дистальних сегментів стають хвилястими. Пептичної езофагіт може супроводжуватися рубцевим укороченням стравоходу, яке сприяє розвитку грижі або навіть є одним з патогенетичних чинників її виникнення. У подібних випадках доводиться диференціювати грижу і вроджену аномалію - короткий стравохід з грудним розташуванням шлунка. Дана аномалія досить типова: стравохід випростаний, закінчується високо в грудній порожнині коротким з'єднанням зі шлунком. Останній має витягнуту циліндричну або конічну форму. Однак при цій аномалії також є шлунково-стравохідний рефлюкс і можуть розвинутися пептичної езофагіт і виразка, тоді диференціальна діагностика вродженої та набутої грижі виявляється непростою.

Значні труднощі можуть виникнути при діагностиці поєднання грижі з пептичною виразкою і кардіальним раком. Через незвичайних топографоанатоміческіх взаємин, спазмів, рубцевих перетяжок створюється дуже строката і химерна рентгенологічна картина. Тільки за допомогою серії прицільних рентгенограм в різних положеннях тіла хворого вдається розмежувати тіні стравохідних і шлункових складок і скупчення сульфату барію в виразках, а також обумовлені пухлиною зміни рельєфу слизової оболонки і контурів стравоходу і шлунку.

Залишається додати, що після хірургічного усунення грижі рентгенологічне дослідження повинне бути повторено. Воно дозволяє оцінити повноцінність операції, стан функції стравоходу і шлунку, наявність і ступінь шлунково-стравохідного рефлюксу.