Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 1)


Причина виникнення ахалазії кардії до теперішнього часу не встановлена. Деякі з висунутих в різний час етіологічних концепцій до цього часу мають лише історичний інтерес. Л. Г. Діллон (1938), А. І. Фельдман (1949) вирішальну роль у виникненні даного захворювання відводили сдавлению кардіального сегмента стравоходу діафраг-мінімальними ніжками, які у стані спастической контрактури. Це, однак, переконливо спростовується клінічними даними: дисфагія у хворих ахалазії не зникає при паралічі діафрагми [Моргенштерн А. 3., 1968], а оперативне перетин діафрагмальних ніжок не дає очікуваного ефекту або взагалі виявляється безрезультатним [Петровський Б. В., 1962; Уткін В. В., 1966].

Спроби пояснити причину виникнення ахалазії кардії дефіцитом вітамінів групи В [Etzel E., 1942; Simonetti С, 1947, и др.] грунтуються на клініко-експериментальних даних.

На думку цих авторів, значний відсоток дисфагії та регури-гітаціі, виявлений у італійських ув'язнених, був обумовлений саме тіаміновой недостатністю. За даними експериментальних тальних досліджень, бестіаміновая дієта викликала у морських свинок ахалазію і дилатацію стравоходу.

Однак неспроможність цієї концепції демонструється наступними обставинами: практично повна відсутність випадків недоїдання і авітамінозів у наш час не привело до зниження захворюваності ахалазії, масована вітамінотерапія даного захворювання ефекту також не мала.

L. Bard (1919) розцінював ахалазію як аномалію розвитку интрамурального нервового апарату шлунково-кишкового тракту і проводив паралель між нею і хворобою Гіршпрунга. Дана точка зору популярна у педіатрів [Berguist WE et al., 1983; Haschke W., 1984]. Описані окремі випадки ахалазії у близьких родичів: рідні брати, монозиготні близнюки, батько 72 років і син 56 років. Тип спадкування - аутосомний. Поставши лення про роль вродженої недостатності м'язово-кишкового сплетіння заслуговують подальшого вивчення.

Дуже поширена концепція психічної обумовленості ахалазії кардії з позицій кортико-вісцеральної або психосоматичної патології. Нервово-психічні травми і перенапруження, інфекції призводять до порушення корковой нейродинаміки, а потім і іннервації стравоходу, в результаті чого настає дискоординация в роботі його тіла і кардіального сфінктера. Будучи спочатку оборотним, процес надалі набуває хронічного характеру. На думку В. Д. Тополянський і М. В. стру-ковской (1986), ахалазія кардії - це соматичне прояв прихованої депресії.

За зведеними статистичними даними К. Н. Зіверт (1962) і А. 3. Моргенштерна (1968), в 12 - 94% випадків психічний фактор безпосередньо передував виникненню ахалазії кардії. В. X. Василенко і співавт. (1976) також не заперечують впливу психоемоційних чинників на езофагеальна мото Ріку, проте не вважають такі основною причиною цього захворювання. Згідно з їх думку, не у всіх випадках встановлено достовірну взаємозв'язок нервово-психічних колізій з початком ахалазії кардії. Крім того, з позицій психосоматики важко пояснити виникнення захворювання у дітей раннього віку і у тварин.

... Нервова система хворих ахалазії кардії протягом більш-менш тривалого відрізка часу грає компенсатор ную роль, забезпечуючи здійснення нормального акту ковтання, незважаючи на вже наявні зміни в периферичному ланці нервового апарату. І лише можливі зриви та стреси, порушуючи нормальну діяльність центральної нервової-системи, її компенсаторну функцію, призводять до більш-менш раптового виникнення дисфагічна розладів [Василенко В. X. та ін, 1976].

Предсуществующие порушення езофагеального транзиту в свою чергу можуть викликати ті або інші відхилення психіки у деяких пацієнтів. З цих позицій Л. Є. Гальперіна (1983) виділяє наступні варіанти психічних порушень при ахалазії кардії: неврозоподібні (неврастенічні, сенестопатические-іпохондричні, ирритативном-вісцеральні), істеричні риси характеру, афективні коливання. Практично всі вони, як правило, регресують по мірі лікування основного захворювання.

Існує точка зору, згідно якої ахалазія кардії обумовлена ??хронічними запальними процесами в середостінні, легких або прикореневих лімфатичних вузлах, що викликають неврит блукаючого нерва [Савіних А. Г., 1942]. Це припущення не підтверджено подальшими дослідженнями. До теперішнього часу інфекційна теорія виникнення ахалазії кардії кілька переосмислена. Основна роль відводиться повільної інфекції, субстрат якої (віруси, мікроби, найпростіші) локалізована не екстраезофагеальнимі, а безпосередньо в стінці органу. Основним доводом її прихильників є тісна схожість клініко-морфологічної картини між ахалазії і хворобою Шагаса. Відомо, що остання викликається тріпано-сомою Круса, яку переносять тріатоміднимі клопами [Scherb J., Arias JM, 1962; Dantas R. О., Godoy RA, 1990]. На наш погляд, інфекційна концепція етіології ахалазії кардії найбільш перспективна, однак потребує експериментальному підтвердженні.

Безліч припущень і теорій про причини виникнення ахалазії породило у клініцистів природне прагнення до їх узагальнення, в результаті чого виникло два багато в чому протилежних один одному підходу до даної проблеми.

Відповідно до першого підходу, ахалазія кардії - захворювання поліетіологічне, причинами якого можуть бути різні ендокринні та нервові розлади, інтоксикації, інфекції, авітамінози [Уткін В. В., 1966; Carvillu D., 1975; Schmidt E., 1980, и др.] . Відповідно до другого підходу, ахалазія кардії - не однорідне захворювання, а сукупність хвороб з подібною клінічною картиною і загальним патогенетичним механізмом дисфункції кардіального сфінктера і самого стравоходу [Василенко В. X. та ін, 1976]. Відповідно в кожному конкретному випадку є своя причина.

Слід зауважити, що обидві точки зору не зовсім точні, в першу чергу методологічно. Прихильники поліетіологічною концепції плутають справжню причину ахалазії з умовами, на тлі яких вона діє. Причина завжди одна, а умов, як правило, декілька. Прихильники другої точки зору не беруть до уваги таку обставину: різні за своєю природою причини не можуть мати один і той же наслідок. Якщо припустити неоднорідність ахалазії кардії як нозологічної одиниці (що, до речі, може бути абсолютно справедливо),

то ахалазія в кожному конкретному випадку, маючи власну етіологію, повинна мати і свої особливості патогенезу.

Підводячи підсумок короткому обговорення етіології ахалазії кар-дии, слід ще раз підкреслити, що справжня причина захворювання поки невідома. З певною вірогідністю встановлені лише умови, на тлі яких вона проявляється. Однак і ця інформація дуже цінна. Усунення навіть деяких з цих умов (наприклад, авітамінозу, психотравми) може породити таку ситуацію, в якій, по-перше, причинний агент буде позбавлений відомої частки своєї активності і, по-друге, посиляться компенсаторні механізми, спрямовані на усунення дисфагії.