Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 2)


Захворювання печінки призводять до зниження активності ферментів, метаболізують ліки, що може супроводжуватися зниженням плазмового кліренсу медикаментів. Печінка має великі метаболічні резерви, і поки не розвинеться їх декомпенсація, лікарського ураження печінки не виявляється. Слід підкреслити, що зв'язування з глюкуроновою кислотою представляє одну з найстійкіших функцій печінки,

Пошкодження паренхіми печінки при алкогольному гепатиті або цирозі, хронічному активному гепатиті значно сильніше впливає на метаболізм ліків, ніж ушкодження жовчних шляхів при холестатичному гепатиті і первинному біліарному цирозі. При цьому у хворих з внутрішньопечінковий холестазом кліренс ліків, що виділяються з жовчю, сповільнюється.

При важких ушкодженнях печінки зі зниженням синтезу альбумінів змінюються темп і тип метаболізму лікарських препаратів у зв'язку зі зниженням вмісту альбумінів плазми і, отже, їх здатності зв'язувати ліки. Ступінь зв'язування ліків з плазмовим, білком визначає його біологічну активність. При захворюваннях печінки зі зниженим синтезом альбуміну зменшується зв'язування ліків з альбуміном сироватки, що веде до підвищення біологічної активності ліків. Ендогенні токсини можуть заміщати медикаментозні агенти в інших білкових сполуках. Наслідком цього є зменшення надходження ліків в метаболізують їх систему ге-патоцітов.

За ступенем печінкової екстракції розрізняють дві групи ліків.

Перша група - ліки з високою печінкової екстракцією, захоплюються клітинами печінки в більшій кількості, їх кліренс при відсутності захворювань печінки залежить переважно від інтенсивності печінкового кровотоку і в значно меншій мірі - від особливостей метаболічних перетворень. У нормі після першому пасажі через печінку перорально прийнятого ліки цієї групи концентрація його в крові печінкової вени становить лише незначний відсоток від концентрації в ворітної вени, тобто вже на цьому етапі значна частина ліків метаболізується. Зниженню екстракції медикаментів сприяє наявність портосистемного і внутрішньопечінкового шунтування, внаслідок чого значна частина ліків з шлунково-кишкового тракту потрапляє в загальний кровотік, минувши печінку. Суттєву роль відіграють зменшення печінкового кровотоку і зниження метаболизирующих здібностей печінки. У цих умовах найменше зниження екстракції з печінки веде до значного підвищення концентрації препарату в плазмі. Так, при зниженні виділення препарату печінкою з 95 до 90% концентрація його в плазмі збільшується в 2 рази.

Препарати цієї групи мають високим ризиком передозування. Звичайні терапевтичні дози ліків можуть викликати важкий токсичний ефект при цирозі печінки, хвороби Бадда-Кіарі і тромбозі ворітної вени, правошлуночковою серцевої недостатності. Небезпека кумуляції особливо велика при повторному введенні препаратів. При призначенні препаратів з високою печінкової екстракцією дози повинні бути зменшені в 2 рази і більше, відповідно зниження печінкового кровотоку.

Друга група - ліки з низькою печінкової естрак-цією. Елімінація цих препаратів більше залежить від метаболічних функцій печінки, ніж від печінкового кровотоку.

Ліки з низькою печінкової екстракцією під час першого пасажу через печінку майже не видаляються з портальної крові, тому практично однаковий фармакологічний ефект надає і парентерально, і перорально вводиться доза ліків. Портосістемной шунтування і зниження печінкового кровотоку істотно не впливають на фармакологічний ефект. При обмеженні метаболічних можливостей печінки до 70% вміст ліків другої групи в плазмі крові збільшується вже після введення одноразової дози.

Ризик передозування препаратів другої групи невеликий, але метаболічна недостатність печінки може викликати їх кумуляцію.

Уповільнення напівперіоду виділення ліків і тенденція до кумуляції наступають при зменшенні функціонуючої клітинної маси. Метаболічну здатність печінки оцінюють по кліренсу антипірину, елімінації галактози, а у клінічній практиці - щодо зниження рівня альбуміну сироватки та подовженню протремо-бінового часу.

Третю групу складають ліки, які виділяються нирками, тому ризик їх передозування у хворих із захворюваннями печінки при відсутності симптомів печінкової недостатності дуже невеликий,

Практичні рекомендації при проведенні лікарської терапії у хворих із захворюваннями печінки, факторами ризику при проведенні лікарської терапії у хворих із захворюваннями печінки є гіпоальбумінемія, подовження протромбінового часу, порушення функції нирок, асцит, гостра і хронічна енцефалопатія.

Опіати викликають енцефалопатію у хворих з декомпенсиро-ванной стадією цирозу печінки, при необхідності їх призначення після операції нормальна доза зменшується на 25-50%.

Кодеїн сприяє посиленню енцефалопатії, викликаючи запори.

Ацетилсаліцилова кислота, неспецифічні протизапальні засоби вимагають дуже обережного призначення, тому що збільшують ризик шлунково-кишкових кровотеч. Ці препарати сприяють затримці рідини та розвитку печінкової дисфункції за рахунок інгібіції синтезу простагландинів.

Антациди, що містять у великій кількості натрій, сприяють затримці рідини. Циметидин інгібує лікарський

метаболізм і потенціює дію деяких ліків, що важливо пам'ятати при призначенні кількох препаратів.

Депресанти ЦНС - все седативні препарати, антидепресанти, антиепілептичні ліки застосовуються в екстремальних ситуаціях, особливо при печінковій енцефалопатії. Поряд з підвищеною чутливістю пацієнтів до препаратів має значення порушення білкового метаболізму. Вносяться обмеження для інтравенозної премедикації при ендоскопічних дослідженнях. Початкова доза препаратів повинна бути зменшена на 50%. З великими небезпеками пов'язано лікування алкоголізму у хворих із захворюваннями печінки.

Засоби для лікування серцево-судинних захворювань - ли-докаін, пропранолол - відносяться до першої групи ліків, і доза їх при захворюваннях печінки повинна бути зменшена.

Діуретичні препарати необхідно застосовувати обережно в зв'язку з можливим зниженням вмісту Na і К в сироватці крові. Для попередження ускладнень при призначенні сечогінних засобів втрата маси тіла у хворих на цироз печінки не повинна перевищувати 0,5 кг за 24 ч.

Порушення функцій печінки при застійної серцевої недостатності ведуть до порушення кліренсу ліків. Доза препаратів з високою печінкової екстракцією повинна бути. Зменшена, всі препарати цієї групи слід призначати з великою обережністю через небезпеку кумуляції. Кінетика дигоксину менше пов'язана з печінковими порушеннями, більше - з печінковою дисфункцією.