Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 1)


Клінічна картина гриж ПІД надзвичайно поліморфна і залежить не тільки від виду гриж та їх розмірів. Зовнішні прояви цих гриж в значній мірі модифікуються частими їх ускладнення. Найрізноманітніші захворювання і патологічні стани, на фоні, а іноді і в силу яких виникає діафрагмальна грижа, надають її симптоматиці ще більш строкатий характер. За образним висловом Харрінгтона (1948), грижа ПІД є маскарад верхнього відділу живота (цит. за Д. І. Тамулевічуте і А. М. Вітенасу, 1986).

Для зручності викладу семіології цього захворювання В. X. Василенко та А. Л. Гребенів (1978) виділяють наступні клінічні його форми 1) безсимптомні грижі ПІД, 2) грижі ПІД із синдромом недостатності кардії, 3) грижі ПІД без синдрому недостатності кардії, 4) грижі ПІД в поєднанні з іншими захворюваннями шлунково- кишкового тракту, 5) пара-езофагеальние грижі; 6) вроджений короткий стравохід.

Іманентна логіка подібного поділу досить проста. Коль скоро грижа ПІД в більшості випадків не має своєї власної клінічної картини, в діагностичному плані надзвичайно велике значення такого симптомокомплексу, проявом якого може бути така грижа. Нижче описані ті ситуації, при яких щоразу слід активно шукати це захворювання. Виділення параезофагеальних гриж і вродженого короткого стравоходу в окремі групи також має свою причину. Перші часто порушуються, другі надзвичайно важко діагностуються.

8.2.1. Безсимптомні грижі

На думку різних авторів, прояви безсимптомних гриж ПІД в 5-40% випадків відсутні. В. X. Василенко та А. Л. Гре-бенев (1978) виявили їх у 5% хворих з найрізноманітнішими захворюваннями. Д І. Тамулевічуте і А. М. Вітенас (1986) наводять іншу цифру-12%. Подібне зростання відсотка виявлення діафрагмальних гриж як випадкових знахідок обумовлено декількома факторами, у першу чергу - вдосконаленням діагностичної апаратури і діагностичних прийомів, а також більшою націленістю сучасного практичного лікаря щодо цієї патології.

Безсимптомний перебіг властиво в основному кардіальним або стравохідним грижам, тобто грижам невеликих розмірів. Ретельний аналіз таких випадків не дозволив виявити ознак недостатності кардії та рефлюкс-езофагіту.

8.2.2. Грижі з синдромом недостатності кардії

Ті чи інші ознаки недостатності кардії зустрічаються в 87,2-88,0% випадків всіх гриж ПІД [Василенко В. X., гребе-нев А. Л., 1978; Гребенів А. Л., Положенкова Л. А., 1979 ; Бек-таева Р. Р., 1991].

Одним з найпоширеніших симптомів аксіальних гриж є печія. Вона спостерігається після їди, при різкій зміні положення тіла. У нічний час печія виникає частіше, що пояснюється підвищенням тонусу блукаючого нерва (царство вагуса) і як наслідок деяким розслабленням нижнього стравохідного сфінктера.

Інтенсивність печії може істотно варіювати. Одні пацієнти страждають нею в настільки легкого ступеня, що звикають до неї або пристосовується, приймаючи протягом тривалого часу ^ будь-які антацидні засоби (найчастіше гідрокарбонат натрію або молоко). Іншим же хворим печія доставляє часом справжні муки, а іноді навіть робить їх непрацездатними. Ми часто спостерігали хворих, у яких відчуття печіння за грудиною було свого роду професійною хворобою (наприклад, у осіб переважно розумової праці, змушених значну частину свого робочого часу проводити за письмовим столом, та ін.)

У происхожения печії важливе значення має гіперчутливість запаленої слизової оболонки стравоходу до різних подразників кислотно-пептичної фактор шлункового соку, розтягнення стравоходу хвилею гастроезофагеального реф-люксу, закидання дуоденального вмісту (у першу чергу жовчі) у стравохід і т д. Загалом інтенсивність печії визначається, з одного боку, ступенем агресивності перерахованих чинників, а з іншого - здатністю органу до самоочищення (езофагеальний кліренс).

Другим за частотою, але, мабуть, першим по барвистості симптомом гриж ПІД вважається біль. За даними різних авторів, вона відзначається в 43,9-45,5% випадків. Слід, однак, зауважити, що не всі пацієнти з достовірністю можуть визначити свої відчуття, тобто іноді вони плутають біль загрудинної локалізації пекучого характеру з печією. Особливістю таких болів є те, що вони виникають приблизно в тих самих ситуаціях, в яких з'являється і печія (при зміні положення тіла). Загрудінні болю з'являються і посилюються при горизонтальному положенні або нахилі тулуба вперед. Ці відчуття супроводжуються і регургітацією шлункового вмісту (симптом шнурка). Купірувати їх допомагає або зміна положення тіла на горизонтальне, або прийом лугів.

Все вищезазначене свідчить, що, мабуть, між печією і пекучої загрудинной болем (за умови, що остання виникає строго в певних умовах і не є ознакою будь-якого іншого захворювання, наприклад, ішеміче-ської хвороби серця) відсутня різка межа . Розпочавшись як печія, неприємні відчуття можуть наростати, посилюватися і перетворюватися, нарешті, на больові.

Псевдокоронарний болю (локалізуються в області серця, мають типову іррадіацію, знімаються сублінгвальним прийомом нітрогліцерину протягом буквально декількох хвилин) відмічені у 10,4-25,0% таких хворих. Часто анамнестично також вдається виявити певну залежність між виникненням цього симптому і прийомом їжі або зміною положення тіла. На користь його езофагеального генезу свідчить відсутність характерних електрокардіографічних змін, включаючи і різні навантажувальні проби (велоергометрію, пробу Майстра і pp.), А також інших клінічних ознак хронічної коронарної недостатності. Якщо є додаткові симптоми рефлюкс-езофагіту, то причина таких болів навряд чи викликає сумнів.

Однак нерідкі ситуації, в яких грижа ПІД поєднується з істинною ішеміческоі хворобою серця, тим більше, що обидві вони часто зустрічаються в літньому віці. У цьому випадку встановити правильний діагноз дозволяє лише використання всього обширного арсеналу сучасної медицини (див. розділ 8.5).

Слід також зауважити, що грижа ПІД сама по собі здатна викликати коронарні болю, коли роздратування блукаючого нерва породжує вісцеро-вісцеральний рефлекс з подальшим спазмом вінцевих судин серця. Подібні болю настільки сильні, а ситуація настільки трагічна, що це може закінчитися розвитком інфаркту міокарда. Звідси випливає необхідність вдумливого ставлення при клінічному аналізі причин больового синдрому в кожному випадку гриж ПОД, особливо у осіб похилого та старечого віку

Диференціальної діагностики коронарних і стравохідних болів допомагає застосування езофагоманометріі і провокаційних

проб з перфузией стравоходу слабким розчином хлористоводневої кислоти (проба Бернштейна) і роздуванням в ньому гумового балончика. Реєстрація на езофаготонограмме спастичних хвиль великої амплітуди в момент появи характерного нападу болів служить переконливим свідченням на користь езофагеального їх генезу. Однак такі збіги зустрічаються в лікарській практиці не настільки часто навіть за умови методично грамотного виконання провокаційних проб.

Таким чином, в походженні болів у пацієнтів з грижами ПІД провідне місце займають мінімум три чинники: пептична агресія з боку шлункового або дуоденального вмісту, езофагеальна гіпермоторная дискінезія і розтягнення стравохідних стінок при гастроезофагеальної реф-люксі [Василенко В. X. та ін, 1979]. Відповідно до своєрідністю ситуації на перший план може виступити то один, то інший з цих трьох чинників. Тиснуть, що стискають болю за грудиною з іррадіацією в шию, нижню щелепу є наслідок переважно езофагоспазма, особливо якщо вони супроводжуються пароксизмальної дисфагією. Болі при переїданні, здутті живота, нахилі тулуба вперед або в горизонтальному положенні обумовлені в основному рефлюксом, тобто пептическим чинником і езофагеальной дискінезією.

Принципово можливий ще один механізм виникнення болів при грижах ПОД. Він описаний хірургами, які вважають, що великі фіксовані грижі можуть викликати здавлення гілок блукаючого нерва в ПІД або ж їх сильний натяг за рахунок зміщення кардії і грижового мішка вгору. Клінічно це проявляється болем [Каншин Н. Н., 1962]. Крім того, в подібних випадках інколи можуть спостерігатися і деякі ознаки порушення в роботі серця - різноманітні аритмії в поєднанні з явищами гіподіастоліі (епізоди бради-або тахікардії, синкопе і колаптоїдний реакції). Даний симптомо-комплекс позначається як епіфренальний синдром; вперше він був описаний Бергманом в 1932 р. У деяких хворих з грижами ПІД епіфренальний синдром виникав у нічний час або незабаром після їжі. Таким чином, в його генезі певну роль може грати не тільки неврогенний фактор (механічне подразнення гілок блукаючого нерва), а й гастроезофагеальний реф-люкс.

Крім скарг на загрудінні болю, хворі з грижами ПІД можуть пред'являти скарги на болі іншої локалізації. Це подложечной і межлопаточная області, зона Шоффара-Мінков-ського та деякі інші. Епігастралгіі і болю в гепатопанкре-атодуоденальной зоні, крім усього іншого, обумовлені обмеженням гриж ПІД і солярита, супутніми виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, холецістопанкреа-Титом і т. д. Неприємні відчуття і болі в межлопаточной області, викликані явищами езофагоспазма, можуть бути дротяними. Слід нагадати, що відповідні стравоходу зони Захар'їна-Геда розташовуються саме тут, у межлопаточной області.

Згідно з даними літератури, відрижка зустрічається у 30 - 72,3% хворих з грижами ПІД [Петровський Б. В. та ін, 1966; Василенко В. X. та ін, 1978; Гребенів А. Л., Положенкова Л. А., 1979; Бектаева Р. Р., 1991; Нечаєв С. І. та ін, 1986]. Отригіва-ня відбувається шлунковим вмістом або повітрям. У цьому випадку йому, як правило, передує відчуття розпирання в надчеревній ділянці, що є ознакою аерофагія. Даний стан виникає незабаром після їжі або при розмові і доставляє таким хворим справжнє страждання. Прийом спазмолітиків або анальгетиків найчастіше неефективний. Бажане полегшення приносить лише відрижка значною кількістю повітря, тому деякі хворі викликають її штучно. Іноді слідом за відригування шлункового вмісту можуть виникнути епігастральні або ретростернальние болі різної інтенсивності, купирующиеся прийомом антацидних засобів.

На думку В. X. Василенко та А. Л. Гребенева (1978), на ступінь вираженості відрижки істотно впливає тип гриж ПОД. Так, наприклад, в осіб з кардіофундальной фіксованого грижею відзначається значно більша виразність цього симптому, ніж у хворих з фіксованою кардіальної або нефіксованим кардіофундальной грижею. У походження симптому певну роль відіграють пілороспазм, антиперистальтика і підвищення тонусу шлунка, призводять до зростання інтрагастрального тиску.

Так звані некупирующемся відрижки, нехай навіть у рамках гриж ПОД, вимагають ретельної диференціації на предмет істеричного їх генезу.

Регургітація відзначається в 36,8-37,0% випадків [Василенко В. X. та ін, 1978; Гребенів А. Л., Положенкова Л. А., 1979; Бектаева Р. Р., 1991]. Вона зазвичай настає після їжі, а також у горизонтальному положенні або при нахилі тулуба вперед. За своїм складом сригивает маси є прийняту напередодні їжу або кислу рідину, обсяг яких в окремих випадках буває досить значним (стравохідна блювота). Такі хворі, плануючи своє перебування у громадських чи інших місцях, намагаються носити з собою спеціальні ємності для сригивает мас. Значні за обсягом нічні регургітації можуть призводити до розвитку аспіраційних пневмоній. Сригіва-ня є симптом в основному кардіофундальних і кардіаяьних гриж ПОД. Для стравохідних і субтотальна-шлункових гриж подібний ознака малохарактерен. Іншими словами, регургітацією супроводжуються лише грижі середніх розмірів. Маленькі чи великі грижі ПІД справжнім симптомом зазвичай не виявляються. Дана закономірність поки не знайшла свого пояснення.

Відрижки не передує нудота. При ній зазвичай не реєструються скорочення шлунка. Їжа викидається із стравоходу в рот за рахунок його власних скорочень, а при зміні положення тіла виливається назовні під дією сили тяжіння.

Різновидом регургітації є румінація: сригивает вміст потрапляє в ротову порожнину, де пережовується (часто несвідомо), після чого знову заковтується. Даний феномен зустрічається нечасто.

Труднощі при проходженні їжі по стравоходу (дисфагія) спостерігаються у 7-40% хворих з грижами ПІД [Василенко В. X. та ін, 1978; Гребенів А. Л., Положенкова Л. А., 1979; Бектаева Р. Р., 1991; Тамулевічуте Д. І., Вітенас А. М., 1986]. На думку останніх цитованих авторів, дисфагія в подібних випадках вимагає постійної онкологічної настороженості. У пацієнтів з НЕОС-ложненіем діафрагмальні грижі порушення езофагеаль-ного транзиту мають перемежовується характер і спостерігаються при вживанні рідкої або напіврідкої їжі. Тверда їжа проходить дещо краще (парадоксальна дисфагія, або симптом Ліхтенштерна). Дисфагія у таких хворих провокується прийомом холодної або, навпаки, дуже гарячої води (тобто залежить від температури їжі), а також поспішної їжею або неврогенні факторами. Порушення езофагеального пасажу подібного роду є наслідок гіпермоторнойдискінезії стравоходу (езофагоспаз-ма). Однак дисфагія при грижах ПІД може бути викликана і деякими іншими причинами, що накладає певний відбиток на її клінічні прояви. Наприклад, атонія грудного відділу стравоходу викликає порушення стравохідного пасажу переважно в положенні хворого лежачи, коли нівелюється вплив фактора сили тяжіння. Приєднання деяких ускладнень (обмеження грижі, розвиток виразки або стриктури стравоходу) надає дисфагії органічний характер: з переміжною і парадоксальною дисфагія перетворюється в стійку і виникає при вживанні щільною і сухої їжі. Вона полегшується прийомом рідини, однак відрізняється від такої при ахала-зії кардії тим, що стриктури стравоходу, як правило, не дають симптому механічного розкриття кардії під впливом стовпа скопилася в цьому органі рідкої їжі (відчуття провалюючись-ня), сублінгвального прийому нітратів не приносить полегшення.

Іноді порушення стравохідного транзиту супроводжуються сильними болями загрудинний (dysphagia dolorosa). Ці болі виникають в тих випадках, коли грижі ПІД ускладнюються розвитком вираженого рефлюкс-езофагіту. Порушення езофагеального пасажу у таких хворих, крім стравохідних дискінезії, викликано запаленням і набряком слизової оболонки стравоходу (свого роду обструкція стравоходу). Принаймні лікування езофагіту больові явища і дисфагія зменшуються.

Кардіальні і кардіофундальние грижі ПІД частіше супроводжуються описаним вище симптомом.

За даними В. X. Василенко та А. Л. Гребенева (1978), гикавка спостерігається у 3,3% хворих з аксіальними грижами. Відмітна її риса при цьому - велика тривалість і зв'язок з їжею. Автори вказують, що гикавка здатна тривати протягом тижнів і місяців, практично не піддаючись лікуванню. У її генезі, на думку багатьох клініцистів, важливе значення мають запалення діафрагми (діафрагматіт) і роздратування діафрагмального нерва грижовим мішком. Глосалгії (глоссодінія - печіння мови) ті ж автори виявляли приблизно з однаковою, що й гикавка, частотою. Походження цього симптому невідомо. Однак можна припустити таке: якщо печіння мови супроводжується захриплістю голосу, а також є ознаки рефлюкс-езофагіту, то подібна клінічна картина може бути викликана закиданням шлункового або дуоденального вмісту в ротову порожнину і гортань (пептичної опік). Крім того, в патогенезі глосалгії певне значення мають стан порожнини рота, наявність металевих коронок на зубах, авітамінози, харчова алергія та ін

Таким чином, клінічна картина гриж ПІД в поєднанні з недостатністю кардії є по своїй суті прояв рефлюкс-езофагіту і визначається станом слизової оболонки стравоходу. Крім того, симптоматика гриж залежить і від їх розмірів.

8.2.3. Грижі без синдрому недостатності кардії

За спостереженнями В. X. Василенко і співавт. (1978), в 12% випадків аксіальних гриж ПІД відсутні будь-які клінічні або інструментальні ознаки недостатності нижнього стравохідного сфінктера. Проте на думку Е. Н. Ванцяна і співавт. (1985), дана цифра значно вища і становить 43%.

Клінічна картина гриж ПІД без синдрому кардіоезофаге-альної недостатності визначається в основному явищами езо-фагеальних гіпермоторних дискінезій або ускладненнями основного захворювання. Превалюють ретростернальние, прекардіальний або епігастральні болі, що виникають відразу ж після їжі, при підйомі тягарів або хвилюванні. Тривають вони від кількох хвилин до кількох діб. Болі добре купіруються прийомом ненаркотичних анальгетиків або нітрогліцерину під язик, проте не знімаються валідолом. Полегшення приносять зміна положення тіла з вертикального в горизонтальне, а також вживання води або іншої рідини. У ряді випадків, щоб зменшити біль, такі хворі вдаються до прийому їжі. По всій видимості, останнє призводить до активації езофагеального водія ритму, імпульсу-ція з якого гасить центри автоматии другого порядку.

Нерідко можна відзначити дисфагію парадоксального або перемежованого типу.

Характер болю змінюється, якщо вони обумовлені здавленням грижового мішка в ПОД, перівісцеріта, солярита, тобто приєднанням ускладнень. Для солярита характерні наполегливі епі-гастралгии, що посилюються при натисканні на зону проекції сонячного сплетіння і дедалі слабші в положенні рачки або при нахилі тулуба вперед. Прийом їжі не чинить на них особливого впливу, за винятком випадків переїдання. Перівісцеріт проявляється тупими, ниючими болями високо в епі-

гастрит або у мечоподібного відростка грудини. Нерідко можна відзначити позитивний симптом Менделя і субфебрильну лихоманку. При здавленні грижового мішка в грижових воротах па ціент пред'являють скарги на постійні, тупі, рідше проколюють болю в надчеревній ділянці та за грудиною, що віддають у межлопаточную зону.

З часом при недотриманні відповідних профілактичних рекомендацій, спрямованих на запобігання збільшення розміру грижі, замикальний функція кардії може порушитися. З'являються симптоми рефлюкс-езофагіту.

8.2.4. Грижі в поєднанні з іншими захворюваннями шлунково-кишкового тракту

Грижі ПІД в 34,9% випадків супроводжуються різними гастроентерологічними захворюваннями. Це виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічний гастродуоденіт, хронічний холецистит (у тому числі калькульозний), панкреатит, дивертикулез кишечника та ін (див. розділ 8.1).

Подібні ситуації неминуче ставлять перед практичним вра чом надзвичайно важливі питання щодо причинно-наслідкових взаємовідносин між грижами ПІД і перерахованими захворюваннями, а також лікувальної тактики. Результати аналізу свідчать, що перше місце серед зазначених захворювань займає дуоденальна виразка. Виразка шлунку зустрічається дещо рідше. Вважається, що в осіб молодого віку грижа ПІД не просто супроводжує виразці дванадцятипалої кишки, а є хіба ускладненням останньої. Такі хворі починають пред'являти скарги, істотно видозмінює звичайну клінічну картину предсуществовавшего захворювання. Епігастралгіі втрачають характерну тимчасову залежність від прийому їжі: вони виникають під час їжі і при зміні положення тіла з вертикального на горизонтальне. З'являються або різко посилюються ознаки кардіоезофагеальной недостатності (дисфагія, зригування, відрижка, печія, ретростернальние болю тощо), що наростають в положенні лежачи, при нахилах тулуба вперед.

Хронічний холецистит і хронічний панкреатит також можуть мати патогенетичну зв'язок з грижами ПОД. Виражені порушення рухової функції стравоходу, що супроводжуються скороченням поздовжньої мускулатури, можуть спровокувати трак-цію кардії в грудну порожнину. З іншого боку, предсуществуют-щая грижа ПІД здатна викликати вісцеро-вісцеральний рефлекс на жовчовивідні шляху і, як наслідок, їх дискінезію. Нарешті, немає необхідності говорити і про те, що обидва ці захворювання можуть потенціювати один одного.

Вплив діафрагмальної грижі йа екзокринну функцію підшлункової залози також має сенс розглядати з аналогічних позицій. У цьому випадку грижа викликає більш-менш стійкий спазм сфінктера печінково-підшлункової ампули, що

супроводжується порушенням відтоку секрету і пошкодженням паренхіми органа.

На закінчення слід ще раз нагадати про один надзвичайно важливому, на наш погляд, становищі: всі особи з різними гастроентерологічними захворюваннями повинні бути піддані ретельному, кваліфікованому обстеженню на предмет активного виявлення гриж ПОД.

8.2.5. Параезофагеальние грижі

Як згадувалося, параезофагеальние грижі становлять 0,4 - 1,4% випадків всіх гриж ПОД.

В основному вони не дають зовнішніх проявів і діагностуються випадково в результаті обстеження, проведеного з якого-небудь іншого приводу. Однак якщо такі грижі досягають значних розмірів і внаслідок цього викликають езофагеальна компресію в ПОД, то у хворих починає виявлятися дисфагія. Остання має риси органічної, тобто постійної дисфагії, що підсилюється при вживанні щільною і сухої їжі і погано піддається лікуванню спазмолітиками. Лише в поодиноких випадках параезофагеальние грижі викликають симптоматику езофагоспазма у всіх його різновидах.

При обмеженні параезофагеальних гриж ПІД в їх клінічній картині починає превалювати біль, епіцентр якої локалізується звичайно за грудиною або в епігастрії. Інтенсивність і іррадіація болів можуть бути самими різними залежно від того, в якому стані знаходиться защемлений орган і яка частина шлунково-кишкового тракту виявилася блокованою в грижових воротах. Згідно з Б. В. Петровському і співавт. (1966), субстратом параезофагеальних гриж можуть бути дно і антральний відділ шлунка, ділянка тонкої або товстої кишки, малий сальник. Описано шлунково-кишкові грижі.

Явища недостатності кардії для параезофагеальних гриж малохарактерні. Виняток становить поєднання аксіальної і параезофагеальной гриж, коли значні розміри останньої викликають пролабування кардії в грудну порожнину.

8.2.6. Природжений короткий стравохід

Під загальною назвою вроджений короткий стравохід часто описують дві абсолютно різні аномалії. До першої відноситься так званий грудної шлунок, існуючий також у двох формах: а) в грудній клітці розташовується кардіальний відділ шлунка; б) весь шлунок має інтраторакальних локалізацію. Грижового мішок як такий відсутній в обох випадках. Дана аномалія розвитку описана Харрінгтон в 1955 р. При другого різновиду стравохід в дистальній частині містить слизову оболонку шлунка. М'язова ж стінка і серозна оболонка мають

звичайне будова (укорочений стравохід з шлункової слизової, по англомовним авторам).

Симптоматику подібних станів важко відрізнити від клінічної картини аксіальних гриж ПІД із синдромом кардіоезофа-геальной недостатності. На вроджений характер захворювання указьюают лише дані анамнезу. Як правило, істинний діагноз встановлюється лише при оперативному втручанні або навіть в результаті розтину.