Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 1)


У тих випадках, коли хірургічна корекція гриж ПІД не проводилася і захворювання надано самому собі, його клінічний перебіг являє собою чергування періодів загострення і ремісії. Тривалість цих періодів залежить від безлічі випадкових факторів, і тому практично непередбачувана. Певна закономірність відзначена лише між величиною гриж і ступенем їх фіксації: чим менше розміри грижі, тим вона більш рухлива і швидше зростає. Значні за своїми розмірами грижі менш рухливі і, отже, ростуть повільніше. Повністю фіксовані грижі звичайно не збільшуються в розмірах.

Приєднання різного роду ускладнень різко змінює клінічну картину і прогноз захворювання. На думку багатьох авторів, найбільш частим з таких ускладнень є рефлюкс-езофагіт, симптоматика якого описана вище. В якості інших небажаних наслідків гриж ПІД слід назвати гастрит і виразку грижової частини шлунка, стравохідно-шлункові кровотечі, анемію, пептичні стриктури стравоходу, його скорочення і інвагінацію, ретроградний випадання слизової оболонки шлунка у стравохід, обмеження [Петровський Б. В. та ін , 1966; Уткін В. В., Апініс Б. К., 1976; Василенко В. X. та ін, 1978, и др.].

Питання про те, яка частка ускладнених гриж ПІД від загального їх числа, залишається відкритим. Однак якщо врахувати, що зовнішні ознаки цього захворювання відсутні в 5-40% випадків, а його клінічна картина майже цілком складається із симптомів тих чи інших ускладнень, то відсоток останніх, в принципі, можна легко визначити. Набагато більша визначеність існує відносно поширеності конкретного їх виду - виразки стравоходу, обмеження, кровотечі та ін

У зв'язку з особливостями структури цієї настанови матеріал, присвячений пептическим виразок і пептическим стриктурам стравоходу, буде викладено у відповідному розділі.

Гастрит і виразка грижової частини шлунка розвиваються приблизно у 8% випадків довгоіснуючих гриж ПОД. Крім тривалого перебігу, іншим привертає до виникнення цих ускладнень моментом є величина грижового мішка. Так, гастрит і виразка пролабированной частини шлунка частіше ускладнюють кардіофундальние і субтотальна грижі. Клінічно при цьому можна відзначити печію, біль при ковтанні, регургітації,

відрижку, дисфагію. Діагноз слід верифікувати рентгенологічно і особливо ендоскопічно. При підозрі на малігні-зацію процесу показана прицільна біопсія з наступним гістологічним дослідженням отриманого матеріалу.

Кровотечі і анемії є одними з найбільш серйозних ускладнень у хворих з грижами ПОД. При цьому гострі шлункові кровотечі, за даними літератури, відзначаються в 12,0-19,3% випадків [Каншин Н. Н., 1963; Петровський Б. В. та ін, 1966; Кондратенко П. Н., 1981], окультні крово-втрати - в 22,6% випадків [Бектаева Р. Р., 1991]. Фатальні крововтрати з виходом у геморагічний шок зустрічаються ли досить рідко, проте Вінкельшайн в 1956 р. описав три аналогічні випадки fno Василенко В. X. та ін, 1978].

Субстратом крововтрати при грижах ПІД служать пептичні виразки, ерозії, а також дефекти слизової оболонки стравоходу в результаті ущемлення грижового мішка. На думку Б. В. Петровського та співавт. (1966), одним з найбільш поширених механізмів геморагії у таких хворих є діа-педез еритроцитів через запалену розпушену слизову оболонку. П. Н. Кондратенко (1981) в результаті ендоскопічного обстеження 290 хворих з грижами ПОД, ускладненими геморагічним синдромом, у 21 чоловік виявив ерозивно-виразковий рефлюкс-езофагіт, у 8 - травматичний грижової гаст рит, у 1 хворого-синдром Маллорі-Вейсса. За даними цитованих авторів, недокрів'ям страждають 19,3-38% осіб з грижами ПОД. Описано три різновиди таких анемій. Найчастіше спостерігається гостра або хронічна гіпохромна залізодефіцитна анемія різного ступеня вираженості. Відзначено певна залежність анемії такого виду від розмірів грижі: 30-50% хворих з кардіофундальнимі або субтотальної грижами страждають анемією від крововтрати.

Значно рідше зустрічається перніціозна, або перніціозо-подібна анемія. Виникнення її при грижах ПІД обумовлено атрофією слизової оболонки фундального відділу шлунка і дефіцитом шлункового мукопротеина. І нарешті, у деяких хворих виявляється нормохромная гемолітична анемія в рамках гіперспленізма, що виникає в результаті хронічного тромбозу коротких вен шлунка. Слід також зауважити, що в певному відсотку випадків недокрів'я в осіб з діафрагмаль-ними грижами може мати змішаний характер. Однак основним патогенетичним моментом, що викликає анемізації, є все ж хронічна крововтрата, без усунення якої не може бути й мови про успішне лікування анемії.

Скорочення стравоходу в осіб з кардіоезофагеальним грижами може бути не тільки причиною виникнення цих гриж (див. розділ 8.1), але і їх наслідком. У цьому випадку верхня частина або навіть весь шлунок локалізується у грудній порожнині, чому у вирішальній мірі сприяє фіксація кардії над діафрагмою. Таким чином, укорочення стравоходу в результаті тривалого

існування гриж ПІД раціональніше розглядати як свого роду невправимость. Подібна ситуація сприяє ще більшого порушення запирательной функції кардії, прогресуванню рефлюкс-езофагіту і збільшення розмірів грижі.

Клінічні прояви цього ускладнення представляють по суті симптоматику важкого рефлюкс-езофагіту: ретро-стернальной болю, дисфагія, відрижка, зригування.

Правильний діагноз допомагають поставити езофагоскопія, езо-фагоманометрія (остання процедура спрямована в першу чергу на вимірювання довжини стравоходу або, що те ж саме, на визначення відстані від передніх різців до кардії). Запропонований для цієї мети в 1965 р. Н. Н. Каншін і А. Ф. Черноусова метод безперервного стравохідного зондування значно поступається манометрии по точності.

За даними В. X. Василенко та А. Л. Гребенева (1978), вкорочення стравоходу спостерігається у 13% хворих з грижами ПОД.

Інвагінація стравоходу, або впровадження нижній його частині в грижової мішок, є одне з найбільш рідкісних ускладнень гриж ПОД. Вперше його описали Саразін і Хеч в 1951 р. [цит. по Василенко В. X., Гребенева А. Л., 1978]. У нашій країні пріоритет у цій галузі належить Г. І. Вайнштейн (1963), який розробив і рентгенодіагностику даного стану. При обстеженні хворого в горизонтальному положенні візуалізується входження дистальної частини стравоходу в грижової мішок. Поздовжні езофагеальние складки визначаються всередині пролабує-ванной частини шлунка.

Якщо ж стравохід інвагінірует в діафрагмальну грижу значних розмірів, то має сенс застосувати езофагоскопію (апарат з боковою оптикою).

Інвагінація буває постійної і переміжною, може протікати безсимптомно або ж виявлятися певною клінічною картиною: пароксизми епігастралгіі в горизонтальному положенні або при нахилі тулуба вперед, напади дисфагії і слиновиділення.

Ретроградний випадання (пролапс) слизової оболонки шлунка у стравохід також спостерігається вкрай рідко. Однак В. X. Василенко та А. Л. Гребенів (1978) вважають, що це ускладнення зустрічається значно частіше, ніж діагностується. Справа в тому, що нормальна слизиста оболонка шлунка в зоні гастроезофагеального переходу володіє значною мобільністю і може зміщуватися в межах 1-2 см в ту чи іншу сторону. При грижах ж ПОД, коли в результаті дискінезії верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, відрижки, блювоти і т. д. істотно підвищуються внутрішньочеревний і внутріжелу-дочно тиск, вираженість пролабування може зростати. Цьому в чималому ступені сприяють набряк і гіпертрофія кар-діального відділу шлунка в рамках різних вроджених або набутих патологічних станів.

Симптомами ретроградного випадіння слизової оболонки

шлунка в стравохід є пароксизми ретростернальние болів, дисфагії та регургітації, зумовлені гострим утиском про-лабірованних складок нижнього стравохідного сфінктера. Виразність клінічної картини даного ускладнення залежить від ступеня випадання слизової оболонки та її обмеження в кардії. Можливо безсимптомний перебіг захворювання.

Діагноз ретроградного пролапса верифицируется рентгенологічно. У хворого з грижею ПІД допомогою тугого заповнення грижового мішка виявляється грибоподібний дефект наповнення в дистальному відділі стравоходу. За допомогою езофагогастро-дуоденоскопія при цьому виявляють обструкцію термінального відділу стравоходу випала слизовою оболонкою, яка має форму муфти і легко може бути насильно зміщена назад у шлунок.

Диференціальна діагностика цього рідкісного ускладнення вимагає виключення виразки стравоходу і пролабированной частини шлунка, пухлини, обмеження діафрагмальної грижі.

Обмеження гриж ПІД є одним з найбільш грізних їх ускладнень, що можуть призвести фатальними наслідками. Статистичні дані його поширеності досить суперечливі. Так, М. М. Басьо, проаналізувавши вітчизняну літературу, прийшов до висновку про те, що частота утисків травматичних гриж діафрагми становить 52,2%, вроджених діафрагмальних гриж - 7,5%, гриж стравохідного отвору діафрагми - 3,3%. [Цит. по Василенко В. X. та ін, 1978]. Г. А. Баїра і співавт. (1985) діагностували обмеження у 17,5-21,0% дітей з грижами ПОД. У той же час Б. В. Петровський та співавт. (1966) в жодного з обстежених ними 307 таких хворих не виявили даного ускладнення. На їхню думку, періодичні порушення евакуації з грижової частини шлунка залежать не від щирого обмеження грижі, як це часто неправильно трактують практичні лікарі, а від завороту шлунка в грижі. При цьому поворот шлунка здійснюється на 180 ° (велика кривизна звернена вправо, а мала - вліво). В. X. Василенко та А. Л. Гребенів (1978) з більш ніж 700 випадків гриж ПІД ні в одному не відзначили утиску. Однак це свідчить лише про порівняльну рідкості даного ускладнення в зрілому віці. У педіатричній практиці воно, поза всяким сумнівом, є набагато частіше [ГУМі-рів А. А. та ін, 1984; Кудрявцев В. А. та ін, 1986, и др.]. А. С. ІБА-дільдін і Г. Н. Андрєєв (1986) описали хронічне обмеження помилковою частки печінки в діафрагмальної грижі.

Клінічна картина обмеження гриж ПІД складається з інтенсивних переймоподібних болів в епігастрії та лівому підребер'ї, які полегшують прийняття вимушеного положення на лівому боці, а також парок сі змальной дисфагії, нудоти і блювання з домішкою крові. При огляді звертають на себе увагу задишка, ціаноз, тахікардія. У 50% хворих можна помітити вибухне нижньої частини грудної клітки і відставання її в акті дихання. Перкуторно на хворій стороні визначаються коробковий звук і

тимпаніт, аускультативно - різке ослаблення або відсутність дихання, шум плескоту або перистальтика кишечника. Рентгенологічно можна виявити зміщення середостіння на здорову сторону [Баїра Г. А. та ін, 1985].

Крім істинного обмеження, зустрічається здавлення шийки грижового мішка в грижових воротах, клінічно проявляється тупими болями в епігастрії, помірно вираженою дисфагія-ів, нудотою і т. п. Даний стан зазвичай не дає фатальних випадків. Проте іноді воно викликає кровотеча з ущемленої слизової оболонки.

Таким чином, ускладнення гриж ПІД являють собою серйозну проблему для сучасної медицини, В певних ситуаціях від своєчасності їх діагностики та лікування залежать не тільки одужання пацієнта, але і його життя.

Наведений перелік ускладнень буде, однак, неповним без згадки про надзвичайно рідко зустрічаються, казуїстичних випадках, інформація про які, поза всяким сумнівом, буде корисною практичного лікаря. Наприклад, описані ексквізітние випадки прориву виразки грижової частини шлунка. Одна з них розкрилася в ліву плевральну порожнину [Галкін В. А., 1968; Ребок В. Т., Сперанський Н. Н., 1969]. Н. В. Боброва (I960 спостерігала перфоративного апендицит в діафрагмальної грижі, а В. І. Захаров (1966) описав розвиток стеркоторакса при пара-езофагеальной грижі ПІД.

Проблемі пухлин стравоходу і шлунку при грижах ПІД відводиться особливе місце. Причина цілком зрозуміла: малігнізація процесу радикально міняє як лікувальну тактику, так і прогноз захворювання. Серед пухлин стравоходу і дістопірованной в грижової мішок шлунка найбільший відсоток припадає на злоякісні. Так, поєднання кардіоезофагеального раку з діа-фрагмальний грижами виявлено в хірургічних стаціонарах в 4,3-6,8% випадків [Каншин М. М. та ін, 1965; Гвоздьов М. П., 1968; Герке А. А. і ін, 1975]. Терапевти призводять значно меншу цифру (1,0-0,7%), що, мабуть, пояснюється відмінностями в контингентах хворих [Василенко В. X., Гребенів А. Л., 1978]. Є певна залежність між типом грижі ПІД і місцем розташування пухлини. При ковзної і змішаної грижі злоякісний процес локалізований в нижньому відрізку стравоходу або кардіальним відділі шлунка, при параезо-фагеальной грижі - у тілі шлунка [Гвоздьов М. П., 1968]. Ще не встановлено причинно-наслідковий зв'язок між цими захворюваннями, якщо така взагалі є. З даного питання принципово існують 4 точки зору.

1. Злоякісна пухлина передує і сприяє появі грижі. На думку R. Haring (1963), поява і збільшення в розмірах пухлини дистального відділу стравоходу призводить до його вкорочення за рахунок інфільтративного росту неоплазми вгору і рефлекторного скорочення поздовжньої мускулатури ор-

гана, а також до розширення ПОД. Це в свою чергу сприяє утворенню грижі аксіального типу.

2.             Поєднання грижі і раку грижового мішка - явище випадкове [Мельников А. В., 1954; Антонович В. В., 1965, и др.].

3.             Згідно J. В. Brick (1949), грижа ПІД, як і виразка дванадцятипалої кишки, захищає слизову оболонку дист-бенкетувати в грудну порожнину частини шлунка від виникнення в ній пухлини. Автор наводить аргумент, згідно з яким захворюваність на рак шлунка у пацієнтів з грижами ПІД в 4 рази менше, ніж у популяції.

4.             Грижа ПІД є передпухлинним захворюванням.

Якщо істинність перших двох концепцій в чому дискуссионна, то неспроможність третій очевидна. Клінічний досвід вивчення даної проблеми протягом двох останніх десятиліть свідчить на користь припущення про передпухлинний характері гриж ПОД. Як зазначено вище, при тривалому перебігу гриж у значному відсотку випадків неминуче розвиваються такі ускладнення, як рефлюкс-езофагіт, пептичні ерозії та виразки стравоходу, гастрит грижового мішка та ін Ці ускладнення у свою чергу викликають структурні зміни слизової оболонки дистального відділу стравоходу і шлунку дістопірованной (вогнища дістопіі, дисплазії, гіперплазії), з яких в подальшому може формуватися сама пухлина. Подібної точки зору в даний час дотримуються більшість клініцистів.

Доброякісні пухлини поєднуються з грижами ПІД лише в одиничних випадках. Як правило, такими пухлинами є інтрамуральні лейоміоми. А. А. Гукасян і співавт. (1968) описали 6 випадків подібної комбінації. Автори вважають, що між інтрамуральної лейоміомою стравоходу і грижами ПІД також є певна патогенетична зв'язок: пухлина породжує гіпермоторную дискінезію і поздовжнє вкорочення органу, що сприяє формуванню аксіальних гриж. Лейоміоми термінального відділу стравоходу можуть провокувати розвиток грижі чисто механічно. Не вміщаючись в ПОД, викликаючи розширення стравоходу і зміщуючись внаслідок цього вгору, пухлина захоплює за собою в грудну порожнину і кардіальний відділ шлунка.

В. В. Уткін і співавт. (1972) як казуїстики описали поєднання гломуса-пухлини дистального відділу стравоходу з грижею ПОД.