Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 1)


Радикальним способом корекції гриж ПІД є оперативне втручання, яке у певному відсотку випадків дозволяє добитися стійкого усунення грижі. Консервативні лікувальні заходи переслідують дещо інші цілі. На думку В. X. Василенко та А. Л. Гребенева (1978), медикаментозна терапія хворих з грижами ПІД спрямована на вирішення ледве дмуть основних завдань:

а) профілактика і лікування гастроезофагеального рефлюксу;

б) придушення шлункової секреції і зниження кислотно-іептіческой агресії шлункового соку;

в) місцевий вплив на запалену слизову оболонку стравоходу і пролабированной частини шлунка;

г) корекція супутніх дискінезій стравоходу і шлунку;

д) лікування супутніх захворювань і ускладнень.

Перераховані завдання, як це видно з їх формулювання,

вимагають комплексного підходу до терапії. Результативність ліку ня і його характер багато в чому залежать від того, наскільки враховані особливості перебігу захворювання, іншими словами, який симпто-мокомплекс виходить на перший план в конкретному випадку: реф-люкс-езофагіт, гіпермоторние дискінезій стравоходу, пептична виразка або стриктура стравоходу, прояви інших гастроентерологічних захворювань.

Оскільки клінічна картина гриж ПІД в переважній більшості випадків визначається симптоматикою гастроезофаге ального рефлюксу, то саме на його усунення і повинні бути спрямовані основні зусилля терапевта. Детально лікування ре-флюксій-езофагіту описано в розділі 9.3.6, в даному розділі розглянуті лише загальні питання.

8.6.1. Консервативне лікування

Лікування слід починати з консервативних заходів, хірургічну операцію необхідно проводити строго за певними показниками (в першу чергу ускладнені форми гриж і безуспішність попередньої медикаментозної терапії).

Консервативне лікування вперше звернулися хворих на до проводити в стаціонарних умовах, де кваліфіковане обстеження здійснити набагато легше, ніж у поліклініці. По завершенні основного курсу лікування всі хворі з грижами ПІД повинні бути обов'язково поставлені на диспансерний облік. Основними завданнями останнього є профілактика, своєчасна діагностика та корекція рецидивів запальних уражень слизової оболонки стравоходу, а також попередження ускладнень. Диспансеризацію допустимо проводити амбулаторно, проте не рідше 2 разів на рік. При виявленні рецидивів езофагіт-та повторний курс фармакотерапії можна починати поза стаціонару нара, госпіталізують хворого лише при неефективності такого лікування.

Лікування хворих з аксіальної грижею, ускладненої пептіче-ської виразкою стравоходу, в даний час розроблено недостатньо, незважаючи на велику кількість фармакологічних препаратів. На думку В. X. Василенко та А. Л. Гребенева (1978), цей стан є прямим показанням до хірургічного втручання в

щачітельном відсотку випадків. Однак у деяких ситуаціях (похилий вік пацієнтів, супутні важкі захворювання, відмова хворого від операції та ін) перевагу слід> тдавать саме фармакотерапії. Загальні принципи останньої шалогічни таким при рефлюкс-езофагіті, тактика ж має; ВОІ особливості. Лікування пептичної виразки стравоходу в рамках рижі ПІД повинно бути більш інтенсивним і тривалим, вимагає дисципліни від пацієнта і наполегливості з боку лікаря. Зсе це пов'язано з тим, що в силу особливостей патогенезу езо-|) агеальной виразки (постійний вплив шлункового соку і Келча на слизову оболонку стравоходу в цілому і на мучений-перше ділянка зокрема) вплив пошкоджуючих факторів) бично превалює над впливом факторів захисту. Терапія таких хворих нерідко затягується на місяці. Тривалість ремісії в значній мірі залежить від виконання певних рекомендацій лікаря і своєчасності проведення діспансе-жзаціі.

Наявність рубцево-запального укорочення або стенозу шщевода також привносить свої особливості в терапевтичну тактику. З певною часткою впевненості можна стверджувати, гго важкі морфологічні зміни слизової оболонки шщевода в даному випадку обумовлені несвоєчасністю діагностики кардіоезофагеальной недостатності. Через особливу штенсівності запалення слизової оболонки стравоходу при його вкороченні або стенозі на перше місце в лікарській терапії виходить застосування антацидів з пролонговану дію і приємно-діючих протизапальних засобів. Таких біль-шх необхідно госпіталізувати. Курс лікування в умовах стаціонару триває не менше l '/ г-2 міс. При необхідності фарма-сотерапію можна продовжити амбулаторно. Основним її завданням є негайна та повна ліквідація всіх симптомів ^ зофагіта, рубцювання виразки. Лише це дає хоч ка-сої-то підстава вважати, що процес укорочення або стеноз-ЮВАНІЛ стравоходу зупиниться. Якщо ж звуження органу має виражений характер, то консервативне лікування служить свого юда передопераційної підготовкою, після чого хворі повинні 5ить направлені в спеціалізовані хірургічні стаціонари угя оперативної корекції або бужування. Слід подчерк-1уть, що з міркувань безпеки не рекомендується проводити бужування в умовах терапевтичної клініки і тим 5олее амбулаторно.

Хворих з аксіальної грижею, ускладненої укороченням шщевода, доцільно направляти на оперативне лікування, по-жольку вкорочення перешкоджає низведению грижового мішка> братніх в черевну порожнину.

Лікування пацієнтів з грижами ПОД, ускладненими раз-штіем гіпохромною залізодефіцитної анемії в результаті хро-шческой крововтрати, також слід починати з призначення анта-щдних і місцево-діючих протизапальних препара-

тов. Як згадувалося вище, основними механізмами окультних кровотеч в даній ситуації є діапедез еритроцитів через розпушену, запально-змінену слизову оболонку стравоходу, а також ерозивно-виразкові її поразка. Одночасно необхідно проводити протіворефлюксние заходи. В іншому випадку будь-яка, навіть сама масивна антианемічні і гемостатична терапія навряд чи матиме особливий успіх. Лікування слід здійснювати строго в стаціонарі. Обов'язкові профілактичні заходи, які проводять не рідше 3-4 разів на рік.

Осіб з грижами ПІД та супутніми перніціозоподоб-ними або гемолітичними анеміями після попередньої корекції останніх доцільно направляти в хірургічні Стаціонари щоб уникнути рецидивів анемії.

Поєднання гриж ПІД з іншими гастроентерологічними захворюваннями (виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічний холецистит, хронічний панкреатит тощо) вимагає виявлення провідної патології, усунення якої суттєво підвищує ефективність лікування. Наприклад, іноді при комбінації гриж ПІД із жовчнокам'яною хворобою такий провідною патологією є остання. При цьому холецисто-ектомія призводить до клінічного одужання. Однак можлива зворотна ситуація, коли переважає симптомокомплекс грижі ПІД з кардіоезофагеальной недостатністю і рефлюкс-езофагітом. Холелітіаз виявляється як би другий хворобою, тому холецистектомія, природно, не дає бажаних результатів.

Тактика консервативного лікування хворих з параезофагеаль-ними грижами вивчена набагато менше, ніж терапія аксіальних гриж. Це обумовлено тим, що параезофагеальние грижі зустрічаються досить рідко. Б. В. Петровський та співавт. (1966), а також деякі інші хірурги віддають перевагу оперативному лікуванню таких хворих. В якості основного аргументу на користь такого методу вони призводять схильність параезофагеальних гриж до обмеження. В. X. Василенко та А. Л. Гребенева (1978) вважають, що подібна тактика виправдана переважно щодо осіб молодого і середнього віку. Літнім пацієнтам з важкими супутніми захворюваннями можна рекомендувати відповідний спосіб життя і дієту, що мають на меті зменшити ризик розвитку утиску грижі. Це обмеження деяких фізичних вправ і підйому тяжкості щоб уникнути перенапруги черевного преса, дієта з обмеженням викликають метеоризм продуктів "харчування, адекватне лікування хронічних запорів і ін

Призначення таким хворим антірефлюксной терапії та анта-цідних препаратів не має особливого сенсу, оскільки параезофагеальние грижі, як правило, не супроводжуються занедбаністю шлункового вмісту в стравохід.

Одноразовий адекватно проведений курс комплексного ліку-

ня хворих з аксіальними грижами виявляється ефективним в 92% випадків. При цьому відмінні результати спостерігаються у 34%, добрі - у 42%, незначне поліпшення - у 16% пацієнтів. Відсутність будь-якого ефекту відмічено у 8% хворих [Василенко В. X., Гребенів А. Л., 1978; Гребенів А. Л., По-ложенкова Л. А., 1978].

Віддалені результати консервативного лікування пептичних поразок стравоходу при грижах ПІД докладно проаналізовані Р. Р. Бектаевой (1991). Ефективність лікування оцінювалася в залежності від ступеня вираженості рефлюкс-езофагіту по В. X. Василенко та А. Л. Гребенева (1971). Перша ступінь активності має своїм субстратом катаральне запалення, друга характеризується наявністю ерозій в стравоході, третя супроводжується виразкою. Віддалені результати консервативної терапії аксіальних гриж наведені в табл. 1. При цьому під хорошими результатами розуміється повна відсутність клінічної симптоматики рефлюкс-езофагіту, підтверджене відповідними даними рентгенологічного та езофагоскопічної досліджень, а також рН-метрії. Задовільними називаються такі результати, при яких немає вираженої клінічної картини і важких рентгенологічних, ендоскопічних і морфологічних уражень слизової оболонки стравоходу. Незадовільні результати - погіршення самопочуття хворого або приєднання різних ускладнень.

Таким чином, віддалені результати консервативного лікування аксіальних гриж залежать не тільки від адекватності проведеної терапії, але і ступеня вираженості рефлюкс-езофагіту. Останнє впливає і на тактику проведення профілактичних заходів в рамках диспансерного спостереження. Так, особам з катаральним рефлюкс-езофагітом рекомендується проводити два курси медикаментозної терапії на рік, які допустимо здійснювати в амбулаторних умовах. Ерозивно або виразкові ураження слизової оболонки стравоходу вимагає збільшення числа протирецидивних курсів лікування мінімум в 2 рази, тобто до 4 на рік. Особливої ??уваги потребують хворі з хіатуснимі грижами, які перенесли гострі або хронічні кровотечі з шлунково-кишкового тракту і мають анемію різного ступеня.

8.6. ЛІКУВАННЯ

У цих хворих слід регулярно контролювати стан слизової оболонки стравоходу та шлунка (рентгенологічне дослідження або ендоскопія кілька разів на рік), проводити дослідження калу на приховану кров, а також клінічний аналіз крові.

Працездатність хворих з грижами ПІД обмежена. Небажані всі ті види робіт, які пов'язані з підйомом значних тяжкості або нахилом тулуба вперед. В окремих випадках особам, змушеним значну частину часу проводити за письмовим столом (це положення тіла провокує гастроезофагеальний рефлюкс), рекомендується змінити роботу. Хворих з тяжким пептическим езофагітом або тривало не рубцюються виразками стравоходу доцільно переводити на 1Г групу інвалідності.

8.6.2. Хірургічне лікування

Оперативне втручання при грижах ПІД показано при безуспішності адекватно проводяться неодноразових курсів медикаментозного лікування в умовах спеціалізованого стаціонару, при лікуванні великих гриж, що супроводжуються вираженою дисфагією або регургітацією в поєднанні з аспіраційної пневмонією, при поєднанні гриж з пептическим рефлюкс-езофа-гітом, не піддається консервативним лікувальним заходам, при частих кровотечах, виразковій стриктури стравоходу.

Протипоказаннями до хірургічного лікування гриж ПІД є різні серйозні супутні захворювання, здатні викликати небезпечні для життя ускладнення в післяопераційному періоді. При визначенні показань і протипоказань до хірургічного лікування гриж ПІД слід виходити з того, щоб ризик виконання оперативного втручання не перевищував ризик основного захворювання.

З великого числа різних методів хірургічного ліку-рнія ковзних гриж ПІД найбільшого поширення набули операції, спрямовані на ушивання грижових воріт і зміцнення стравохідно-діафрагмальної зв'язки (крурорафія), фіксацію шлунка в черевній порожнині (різноманітні варіанти гастропексія), відновлення гострого кута Гіса, запобігання або ліквідацію шлунково-стравохідного рефлюксу (фунда-пликация).

Ушивання грижових воріт (ніжок діафрагми) найчастіше виконують за методикою Аллісон. Доступ - лівостороння то-рактомія в сьомому чи восьмому міжребер'ї. Після широкого розсічення медіастинальної плеври виділяють стравохід з навколишніх тканин до рівня нижньої легеневої вени. При вираженому періезофагіте внаслідок важкого рефлюкс-езофагіту виникає небезпека пошкодження блукаючих стовбурів, медіастинальної плеври справа і грудної протоки. Тому маніпуляції на етапі виділення стравоходу повинні бути дуже делікатними.

Мобілізований стравохід беруть на гумову або марлеву трималку. Після цього оголюють ніжки діафрагми і зшивають їх між собою за допомогою 3-5 окремих вузлових швів, використовуючи нерассасивающіхся шовний матеріал.

Перед зав'язуванням ниток роблять отвір в діафрагмі на відстані 3 см від її стравохідного отвору. Пальцями, введеними в черевну порожнину через утворене отвір, випинають в плевральну порожнину розтягнуту стравохід но-діафраг-мальную зв'язку, очеревину і діафрагмальну плевру. Надлишок грижового мішка, утворений цими тканинами, січуть. Залишки стравохідно-діафрагмальної зв'язки фіксують окремими швами до краю діафрагми у її стравохідного отвору. Після цього зав'язують раніше накладені шви на ніжки діафрагми. Знову сформований стравохідний отвір діафрагми повинне пропускати кінчик пальця.

Недоліком операції Аллісон і різних її модифікацій є відносно висока частота рецидивів грижі (6-10%). Крім того, ця операція істотно не впливає на усунення рефлюкс-езофагіту, який відзначається у 20-25% хворих після даного типу втручання. У зв'язку з цим кру-рорафія за методикою Аллісон в даний час практично не застосовується в якості самостійного оперативного втручання, а лише в комплексі з іншими хірургічними посібниками, що робляться з приводу ковзних гриж ПОД.

Серед різних варіантів гастропексія найбільш часто використовують операцію Хилла. Доступ - верхня серединна лапа-Ротом. Після мобілізації лівої частки печінки і низведення черевної частини стравоходу в черевну порожнину виділяють ніжки діафрагми, зшиваючи їх аналогічно методиці Аллісон окремими вузловими швами. Далі, захоплюючи стравохідно-діафрагмальну зв'язку, передню і задню стінки шлунка недалеко від місця прикріплення малого сальника поблизу кардіальної частини, фіксують шлунок до предаортальной фасції, прагнучи при цьому не пошкодити рухові гілки блукаючого нерва.

Операція Хілла є досить ефективною в плані лікування від ковзної грижі ПІД. У значно меншій мірі виражено її вплив щодо шлунково-їжі-водного рефлюксу. Тому в даний час дана операція має обмежене застосування. В основному її використовують при ковзних грижах ПІД без супутнього рефлюкс-езо-фагіта.

З операцій, спрямованих на відтворення гострого кута Гіса з метою корекції або профілактики шлунково-стравохідного рефлюксу при лікуванні гриж ПОД, найбільш часто застосовують езофагофундорафію по Лортат-Якобу або езофагофренофундо-плекс по Латасту. При першому типі операції підшивають дно шлунка до лівого краю черевної частини стравоходу, при другому - на додаток до цього окремими швами дно шлунка підшивають до діафрагми. Необхідним моментом обох типів операцій яв-

ляется ушивання ПОД. Дані операції важко здійснимі при великих ковзних грижах, а їх ефективність в плані профілактики шлунково-стравохідного рефлюксу виявилася невисокою. Тому як самостійні методи лікування гриж ПІД їх практично не застосовують, хоча і використовують як окремих етапів більш складних типів оперативних втручань.

Найбільшого поширення в хірургічному лікуванні ковзних гриж ПОД, особливо в поєднанні з рефлюкс-езофагітом отримала фундоплікація за методикою Ніссена. Операцію виконують з абдоминального доступу (верхня серединна лапа-Ротом). Після зведення проксимальної частини шлунка з грудної порожнини мобілізують на всьому протязі черевну частину стравоходу. Стравохід беруть на держак, розсікають печінково-шлункову зв'язку, мобілізують задню поверхню верхньої третини шлунка. Наступний етап - зшивання ніжок діафрагми для зменшення розмірів ПОД. Потім окремими серозно-ми-шечних швами зшивають передню і задню стінки верхнього відділу шлунка, формуючи муфту навколо черевної частини стравоходу. У ці ж шви підхоплюють і м'язову оболонку передньої стінки стравоходу щоб уникнути зісковзування сформованої манжетки в дистальному напрямку, що неминуче призведе до рецидиву захворювання. В кінці операції передню стінку шлунка окремими швами фіксують до передньої черевної стінки, захоплюючи в шов задню платівку піхви лівої прямий м'язи живота. За іншою модифікації після фундоплікаціі шлунок фіксують окремими швами до преадортальной фасції. При даній методиці оперативного втручання відмінні та добрі результати отримані у 85-95% хворих.

При тривалому існуванні ковзної грижі ПІД і супутнього пептичного езофагіту приблизно у 5-10% хворих виникає вторинне вкорочення стравоходу, що створює значні труднощі під час виконання оперативного втручання при переміщенні проксимального відділу шлунка в черевну порожнину. У цих випадках операцію Ніссена виконують з лівого трансторакального доступу з залишенням частини шлунка в плевральній порожнині.

Досить ефективним втручанням в плані лікування від діафрагмальної грижі і супутнього рефлюкс-езофагіту є операція Белсі. Ця операція показана хворим з великими ковзаючими грижами ПІД в поєднанні з рефлюкс-езофагітом. Протипоказаннями до її виконання є важкі серцево-легеневі захворювання, оскільки в якості операційного доступу використовують торакотомія.

Розріз проводять по сьомому чи восьмому межреберью зліва. Після розсічення медіастинальної плеври широко мобілізують стравохід і проксимальний відділ шлунка, переміщаючи його через розширене отвір діафрагми в плевральну порожнину. Накладають провізорний шви на ніжки діафрагми за методикою Аллісон. Потім накладають П-подібні шви на стравохід

і передньо поверхні шлунка, відступивши на 2 см вгору і вниз від стравохідно-шлункового переходу. Після зав'язування цього ряду швів передні 2 / з кола стравоходу виявляються інвагінірованнимі в просвіт шлунка. При цьому відтворюється гострий кут Гіса. Другий ряд швів починають відступивши від першого 1 -1,5 см, причому, крім стінки стравоходу і шлунку, підшивають ще й сухожильний центр діафрагми. При їх зав'язуванні стравохідно-шлунковий перехід занурюється в черевну порожнину, кардіальна частина і дно шлунка щільно фіксуються до діафрагми. Перевагою цієї операції є також формування клапанного апарату кардіальної частини. На думку більшості хірургів, операція Белсі складніше операції Ніссена, дещо частіше при ній спостерігається рецидив грижі і рефлюкс-езофагіт.

У нашій країні основною операцією при ковзних грижах ПОД, особливо при їх поєднанні з рефлюкс-езофагітом, є фундоплікація по Ніссеном, що дає цілком задовільні безпосередні та віддалені результати. Післяопераційна летальність зазвичай не перевищує 1-2%. При поєднанні грижі ПІД з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки показано доповнення фундоплікаціі селективної проксимальної ваготомії, що дозволяє значно знизити кислотність шлункового соку, вилікувати хворого від виразки і звести до мінімуму можливі навіть після фундоплікаціі явища реф-люкс-езофагіту. Операцію Белсі використовують значно рідше, ще більше рідко застосовують гастропексія по Хіллу.

Наявність параезофагеальной грижі (якщо немає серйозних протипоказань з боку життєво важливих органів) є показанням до оперативного лікування у зв'язку з реальною можливістю розвитку важких ускладнень, таких як здавлення, обмеження пролабує органів, аж до їх перфорації, кровотеча з здавленої частини шлунка. При великих розмірах параезофагеальной грижі можливо здавлення органів середостіння (компресійний синдром), що також є показанням до операції.

При ускладнених параезофагеальних грижах (утиск, перфорація, кровотеча) операцію виконують зазвичай з абдомінального доступу, так як важкий стан хворих не дозволяє виконати втручання з більш травматичного трансторакального доступу. Крім того, абдомінальний доступ більш зручний для виконання резекції тієї чи іншої ділянки защемленого органу.

Основним типом оперативного втручання є ушивання грижових воріт після попереднього видалення грижового мішка (дівертікулообразного випинання очеревини). При комбінованих і великих параезофагеальних грижах операцію доповнюють фундоплікаціей по Ніссеном або гастропексія по Хіллу. Останнім часом у літературі з'явилися повідомлення про використання консервованої твердої оболонки головного

мозку і різних синтетичних матеріалів для пластики великих дефектів діафрагми [Mittal VD et al., 1980; Tanaka F. et al., 1982].

У плановому порядку при загальному задовільному стані хворих операцію виконують з трансторакального доступу. Результати оперативних втручань при відсутності серйозних ускладнень з боку ущемлених органів, як правило, цілком задовільні. Рецидиви гриж спостерігаються досить рідко.

На закінчення слід зазначити, що така велика кількість оперативних втручань, запропонованих для оперативного лікування гриж ПОД, свідчить про незадоволення лікарів результатами цих операцій, про необхідність пошуку нових методів хірургічного лікування даного захворювання. Основний зміст операцій повинен полягати не стільки в ушивання грижових воріт, скільки у відновленні повноцінної клапанної функції стравохідно-шлункового переходу. Крім того, ефективність того чи іншого хірургічного втручання, проведеного з приводу діафрагмальної грижі, багато в чому залежить від досвіду і майстерності оперує хірурга.