Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 1)


Тривалість гострих езофагітом зазвичай не перевищує кількох днів або тижнів, однак в окремих випадках одужання може затягнутися на 2-2,5 міс. Запалення слизової стравоходу понад 3 міс розцінюється як подострое [Тамулеві-чуте Д. І., Вітенас А. М., 1986].

Етіологія і патогенез. Ініціювали моментами у розвитку гострого езофагіту можуть бути деякі інфекційні захворювання (скарлатина, дифтерія, черевний і висипний тифи та ін.) Особливе місце в етіології гострих езофагітом відводиться вірусних захворювань (грип, парагрип, аденовірусна інфекція). Така пильна увага до останніх не випадково. В даний час значно зросла кількість осіб, імунна система яких пригнічена під впливом тих чи інших факторів (цитостом-тичні або радіаційна терапія, трансплантація органів і тканин, аварії на термоядерних реакторах, синдром набутого імунодефіциту і так далі). Стравохід хворих з імуно-депресією нерідко є ареною розігрування інфекції, в першу чергу вірусної. Описані випадки гострого езофагіту, збудником якого є вірус простого герпесу, цито-мегаловірус, а також гриби з роду Кандіда [McDonald G. В. et. al., 1985; Freedman PG et al., 1985; Shortleeve HJ, 1992]. Крім цього, гостре запалення слизової стравоходу буває наслідком гострих стоматитів, гастритів, гастроентеритів, загальних аллергозов, епідемічного паротиту. Езофагіти внаслідок останніх двох причин мають місце в основному у дітей [Остроухова І. П., 1983]. Як етіологічних моментів даного захворювання слід далі назвати вплив на слизову стравоходу деяких хімічних (кислоти, їдкі луги) і тер-

мических факторів (надмірно гарячі їжа і напої, вживання деяких національних страв), алкоголю, а також травма-зація органу чужорідними тілами.

Особливе місце в етіології гострих запалень слизової езофагеальной відводиться масивному ввезенню шлункового або дуоденального вмісту в стравохід, як це спостерігається, наприклад, при тривалій інтубації або завзятій блювоті. Даний стан, зване гастроезофагеальним рефлюксом, в окремих випадках може мимоволі припинитися. Однак у більшості пацієнтів воно персистує протягом досить тривалого часу, викликаючи вже не гостре, а хронічне ураження стравоходу (див. Рефлюкс-езофагіт).

Неоднорідність причинних моментів даного захворювання накладає свої особливості і на його патогенез. Мікроорганізми або їх токсини, здатні уражати слизову стравоходу, можуть спочатку локалізуватися безпосередньо в стінці органу або бути занесеними з інших вогнищ інфекції гематогенним шляхом. Термічні, хімічні та механічні агенти справляють на стравохід пряме патологічний вплив.

Морфологічно виділяють наступні форми гострого езофа-Гіта: катаральний, набряклий, ерозивний, псевдомембранозний, геморагічний, ексфоліативний, некротичний і флегмонозний. Відповідно до розмірів ураженої ділянки вони можуть бути вогнищевими і дифузними [Василенко В. X. та ін, 1971].

Катаральний езофагіт. Це найбільш поширена форма гострого ураження слизової стравоходу. Вона є результатом впливу практично всіх вищеназваних етіологічних моментів. Як її субстрату слід назвати набряклість, почервоніння, лейкоцитарну інфільтрацію езофагеальной слизової.

Клінічні прояви легких випадків катарального езофа-Гіта складаються з відчуття саднения або печіння за грудиною під час їжі. Можлива печія. Дані симптоми виражені досить незначно. Наростання тяжкості процесу характеризується їх посиленням, а також приєднанням ретростернальние болів. Ці останні сприймаються пацієнтами як ріжучі, пекучі, проколюють. Болііррадіюють в шию, щелепу, межлопаточную область і істотно посилюються при прийомі їжі, що в ряді випадків робить його неможливим. Клінічну картину доповнюють салівація, відрижка, зригування слизом. Загальний стан звичайно не порушено.

Рентгеносеміотіка катарального езофагіту малоінформативна. Лише в окремих випадках вдається виявити нерівність контурів стравоходу, набряклість складок слизової, наявність слизу на стінках, а також різноманітні порушення рухової функції органу. Уточнити характер останніх допомагає езофаго-манометр. Як правило, при даному захворюванні мають місце різні форми езофагоспазма.

Велику допомогу в діагностиці катарального езофагіту ока-

викликають езофагоскопія. Слизова стравоходу при цьому набрякла, ги-перемірована з нальотами слизу. Іноді можна відзначити точкові крововиливи і невеликі за розмірами ерозії. Особливо слід підкреслити, що проводити езофагоскопію рекомендується лише при стиханні гострої фази.

У переважної маси хворих клінічна картина катарального езофагіту мимовільно нівелюється через кілька днів від початку захворювання.

Ерозивний езофагіт. Це захворювання є результатом еволюції попередньої форми. Як випливає з визначення, морфологічної його особливістю є наявність значного числа варіабельних за розмірами ерозій. Поверхня останніх покрита геморагічним ексудатом, гноєм, нальотом фібрину. Ерозії можуть проникати в підслизову оболонку. Навколишнє їх тканина гіперемована, набрякла, інфільтрована лейкоцитами.

Клінічна картина ерозивного езофагіту має багато спільного з симптоматикою катаральної форми, однак відрізняється більшою виразністю. У ряді випадків дефекти слизової стравоходу можуть служити джерелом кровотечі, інтенсивність якого буває досить значною.

Рентгенологічно виявляється деяке розширення просвіту стравоходу, що свідчить про зниження його тонусу. Слизова оболонка • набрякла, потовщена. Іноді можна виявити округлі або овальні плоскі депо рентген вікон трастн ої маси діаметром 0,5-1 см (ерозії).

Езофагоскопія демонструє дифузну гіперемію слизової оболонки, покритої серозним, гнійним або геморагічним ексудатом. На її поверхні видно різні за розмірами дефекти, чисельність яких збільшується в напрямку до кардії. Іноді можна виявити дрібноклітинні крововиливу або гнойнички.

Прогноз ерозивного езофагіту, як правило, сприятливий. Дане захворювання спонтанно одужує після усунення його причини. Оскільки поверхневі дефекти слизової оболонки епітелізіруются практично без утворення рубців, стенозірованія стравоходу звичайно не спостерігається. Ускладнення, до яких в першу чергу відносяться масивна кровотеча і медіастиніт, зустрічаються рідко.

Геморагічний езофагіт. Ця форма виникає при важких інфекційних захворюваннях, що супроводжуються бактеріємією (висипний тиф, сепсис, грип та ін) - Характерною особливістю ці форми ураження стравоходу є виражений геморагічний фон: мелкоточечние і вогнищеві крововиливи в слизову і підслизову оболонки, геморагічна ексудація. Останнє і визначає клінічну картину цього захворювання. Серед симптомів на перше місце виходять мелена, кривава блювота, зригування слизом із значною кількістю крові. Нерідко може виникати профузное кровотеча із стравоходу, здатне в ряді випадків закінчитися фатально. На цьому

тлі класичні прояви езофагіту (дісфа * ия, ретростер-нальні болю) як би відходять на другий план.

Езофагоскопія демонструє при цьому наявність великих кровоточать дефектів слизової оболонки стравоходу, а також петехій або гематом.

Гостра стадія захворювання триває 5-7 днів, після чого зазвичай настає одужання. Як ускладнень слід назвати масивна кровотеча, гостру постгеморагічну анемію. Прогноз геморагічного езофагіту в значній мірі обумовлений тяжкістю основного захворювання

Псевдомембранозний езофагіт. Ця форма може мати місце в процесі перебігу таких захворювань, як скарлатина, дифтерія та інші, відмінною особливістю яких є наявність фибринозного ексудату. З фібрину на внутрішній поверхні стравоходу формується сірувата плівка. Вона легко знімається, оскільки інтимно не спаяна з підлеглими тканинами. Виняток становлять лише дуже важкі випадки псевдомембранозного езофагіту, при яких фібринозний ексудат просочує також слизову і підслизову оболонки. Надалі на місці отторгнувшіхся плівок залишаються тривало не рубцующиеся ерозії і виразки.

У клінічній картині цієї форми езофагіту превалюють дисфагія та інтенсивна ретростернальная біль, наростаючі під час їжі. Виділення плівок фібрину з блювотними масами знаменує собою початок другого етапу в розвитку хвороби. У цей час, крім перерахованих вище симптомів, можна спостерігати кровохаркання.

Важкість перебігу псевдомембранозного езофагіту і його прогноз визначаються основним захворюванням. Своєчасне і кваліфіковане лікування останнього сприяє повного усунення езофагіту, однак у цілому ряді випадків формується Рубцова я стриктура стравоходу.

Ексфоліативний (перетинчастий) езофагіт. Ця форма виникає в результаті хімічного опіку слизової органу концентрованими кислотами або їдкими лугами, а також ускладненнями деяких інфекційних захворювань (пемфігус, віспа, сепсис).

Ексфоліативний езофагіт супроводжується утворенням на внутрішній поверхні стравоходу багатошарових фібринових плівок, які на відміну від попередньої форми захворювання мають міцний зв'язок з підлеглими тканинами. Відторгнення цих плівок викликає великі виразки слизової, що є в свою чергу морфологічним субстратом езофагеальні кровотеч різного ступеня вираженості.

Проявами цієї форми езофагіту служать дисфагія, за-грудинная біль і геморагічний синдром.

Прогноз захворювання в переважній більшості випадків сприятливий. Як ускладнень слід назвати абсцес або флегмону стравоходу, перфорацію його стінки з подальшим

розвитком гнійного медіастиніту. Результатом ексфоліативного езо-фагіта може бути стриктура стравоходу.

Абсцес стравоходу формується при травматизації стінки органу чужорідним тілом. Симптоматика захворювання складається з дисфагії і сильних болів, локалізуються найчастіше в області верхньої третини стравоходу або за грудиною в зоні проекції верхньої третини стравоходу. Ознаки інтоксикації виражені незначно, може мати місце субфебрильна лихоманка.

Клінічний аналіз крові демонструє нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, збільшення ШОЕ.

При рентгенологічному дослідженні вдається візуалізувати виступаючий в просвіт стравоходу округлий дефект наповнення з рівними і чіткими контурами діаметром від 0,5 до 4 см. Складки езофагеальной слизової огинають це утворення, що свідчить про интрамуральном його розташуванні. Перистальтика даної ділянки не простежується.

За допомогою езофагоскопа виявляються локальні гіперемія, набряк, вибухне стінки органу. Розтин абсцесу в порожнину останнього визначається по наявності густого гною, відходження якого посилюється в результаті натискання на гнійник кінчиком ендоскопа.

Перебіг і прогноз езофагеального абсцесу сприятливі. Однак якщо він розкривається не в просвіт стравоходу, а в середостіння, то неминуче розвивається гнійний медіастиніт. Дане ускладнення різко ускладнює стан хворого і вимагає термінового хірургічного втручання.

Флегмона стравоходу також є результатом травмування його стінки чужорідним тілом (риб'яча або куряча кісточка). Проте в силу недостатності місцевих захисних факторів або імунітету запалення захоплює сусідні ділянки, а також глубжележащие шари, внаслідок чого розвиваються періезофагіт і медіастиніт.

Загальний стан таких хворих тяжкий. У наявності ознаки інтоксикації. Температура тіла підвищена. Пацієнти скаржаться на інтенсивні болі загрудинной локалізації або в області шиї, підвищене слиновиділення, блювоту. При огляді звертає на себе увагу припухлість шиї. Рухливість останньої обмежена через сильний біль. Голова трохи нахилена на здорову сторону. Пальпаторно відзначається болючість з одного або двох сторін.

Рентгенографія стравоходу демонструє асиметричне випинання одного з його контурів. Слизова над ним стоншена, перистальтика не простежується. Функція здорових ділянок стравоходу не порушена. Езофагоскопія дозволяє виявити почервоніння, набряк і припухлість езофагеальной слизової в місці локалізації флегмони, з якої виділяється смердючий гній. Якщо нагноєння стравоходу захоплює проксимальні його відділи, то для огляду входу в орган використовується гортанне дзеркало.

При клінічному аналізі крові визначаються нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, збільшення ШОЕ.

Захворювання протікає важко. Спонтанне лікування малоймовірно. Ризик розвитку гнійного медіастиніту дуже великий.

Дифузний флегмонозний езофагіт найчастіше обумовлений стрептококами, упровадилися в зону поранення стравоходу чужорідним тілом. В інших випадках можливе поширення гнійного запалення на стравохід з боку сусідніх органів середостіння або хребта, що спостерігається при абсцесі кореня легені, медіастинальної лімфаденіті, флегмоні порожнини рота, злоякісної пухлини стравоходу або хімічному його опіку концентрованими кислотами та їдкими лугами.

Морфологічним субстратом даного захворювання є гнійна імбібіція езофагеальной стінки, розплавлення субму-підступів основи і як наслідок відшарування слизової оболонки органу. Остання місцями некротизується і покривається виразками. Зазвичай процес розігрується в підслизовому шарі, проте може проникати вглиб, досягаючи серозної оболонки.

Дифузний флегмонозний езофагіт починається гостро. З'являються дисфагія, салівація, стійкі ретростернальние болі, що посилюються при ковтанні, кашлі. Інтенсивність подібних болів часто буває настільки значною, що пацієнти намагаються уникати прийому води або їжі. Приєднання блювоти може мати наслідком виділення ділянок відторгнувся езофагеальной слизової різних розмірів.

Виражена інтоксикація призводить до порушення загального стану таких хворих (озноб, підвищення температури тіла, слабкість, анорексія).

У зв'язку із загрозою розриву стравоходу рентгенологічне дослідження в гострій фазі флегмонозного езофагіту не проводиться. Після стихання інтенсивності захворювання її рентгено-семіотика характеризується поїденою контурів стравоходу, відсутністю складчастості слизової. Остання покрита множинними виразками, на що вказують дефекти наполнедія різної форми і величини. Просвіт стравоходу неоднаковий по своїй ширині і заповнений їли зис то-гнійним вмістом. Стінки органу гіпотонічно, перистальтика млява або відсутній зовсім.

Проведення езофагоскопа хворим дифузним флегмоноз-ним езофагітом також небажано через реальної можливості перфорувати стінку органу. У разі крайньої необхідності у цій процедурі (серйозні діагностичні труднощі) проводити її слід обережно. Ендоскопічно в таких випадках вдається виявити великі ділянки виразки і некрозу езофагеальной слизової, різні геморагічні явища.

В аналізі крові визначаються нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, прискорення ШОЕ, зниження рівня гемоглобіну і числа еритроцитів.

Прогноз захворювання серйозний. Навіть своєчасно розпочата

масивна антибактеріальна терапія не завжди робить очікуваний результат. Флегмонозний езофагіт дає дуже високий відсоток ускладнень. У таких хворих описані випадки спонтанного пневмотораксу [Герасименко Н. І., 1961], а також емпієми плеври, періезофагіта, медіастиніту, медіастинальної абсцесу.

Клінічна картина останнього нагадує гострий сепсис. Раптово і різко погіршується загальний стан пацієнта (гнітюча слабкість, озноб, гектическая лихоманка, затемнення свідомості), наростають дисфагія і ретростернальние болю. Рясне газоутворення внаслідок розмноження анаеробної інфекції призводить до утворення підшкірної емфіземи. Процес може давати експансію на прилеглі органи (щитовидну залозу, аорту, хребет, плевру, легені, прикордонний симпатичний стовбур) і викликати важкі ураження останніх.

Медіастиніт та медіастинальні абсцес, як правило, завершується летально. Спостережуване в рідкісних випадках спонтанне їх лікування за допомогою прориву гнійника в просвіт стравоходу або в бронхіальне дерево відноситься до області казуїстики. Можливо инкапсулирование абсцесу в середостінні, однак це чревате серйозними наслідками для хворого. Прогноз даного захворювання несприятливий.

Рентгеносеміотіка гнійного медіастиніту характеризується розширенням тіні середостіння, збільшенням превертебральние простору, зменшенням рухливості трахеї при диханні, емфіземою середостіння. Медіастинальні абсцеси діагностуються на підставі наявності порожнини з рівнем рідини.

У клінічному аналізі крові відзначаються нейтрофільний лейкоцитоз (гіперлейкоцитоз) із зсувом вліво, токсогенная зернистість лейкоцитів, значне збільшення СОЕ.

Окремі випадки флегмонозного езофагіту можуть супроводжуватися аррозія кровоносної судини з розвитком профузного езо-фагеального кровотечі.

Незважаючи на адекватно проведене лікування флегмонозного езофагіту, у таких хворих зазвичай спостерігаються залишкові дефекти у вигляді однієї або навіть декількох рубцевих стриктур стравоходу. Ці останні надалі вимагають відповідної корекції.

Некротичний езофагіт. Це найбільш важка форма гострих запальних уражень стравоходу. Він розвивається в ослаблених хворих як ускладнення деяких інфекційних захворювань або патологічних станів (скарлатина, кір, тиф, сепсис, віспа, кандидамікоз, агранулоцитоз, уремія і деякі інші).

Відмінною особливістю морфологічної некротичного езофагіту є омертвіння великих ділянок слизової стравоходу, що супроводжуються їх відторгненням і утворенням глибоких, довго не гояться виразок. Одночасно з цим має місце рясна ексудація кров'янистого або гнійного характеру.

Клінічна картина некротичного езофагіту характеризується тим, що на тлі симптомів основного захворювання, яке спочатку визначає тяжкість стану хворого, з'являються дисфагія, інтенсивні загрудінні болю при ковтанні, блювота. Нерідко в блювотних масах виявляються фрагменти некроти-зований езофагеальной слизової. Як ускладнень даної форми гострих езофагітом слід назвати профузное кровотеча, перфорацію стравохідної стінки з розвитком гнійного медіастиніту або медіастинальної абсцесу.

Прогноз некротичного езофагіту вкрай серйозний. Лікування майже у всіх випадках супроводжується рубцевим стенозуючого-ристанням стравоходу.

Лікування гострих езофагітом. Медикаментозне лікування гострих запальних уражень слизової стравоходу базується на наступних загальних принципах:

- Усунення основного, що викликав езофагіт захворювання;

- Забезпечення найменшого навантаження на уражений орган;

- Призначення репарант і місцево-діючих протизапальних лікарських засобів;

- Корекція супутніх езофагеальні дискінезій;

- Лікування різних ускладнень.

Конкретизація кожного з 5 вищеназваних положень залежить від форми гострого езофагіту і повинна бути по можливості індивідуальної.

Як правило, лікування основного захворювання, ускладненням якого є гостре запалення слизової езофагеальной починається задовго до корекції езофагіту. Однак приєднання останнього має в певних ситуаціях привносити свої корективи. Наприклад, так звані деструктивні езо-фагіти (флегмонозний, некротичний), при яких ризик перфорації стінки органу найбільш великий, накладають відомі обмеження на характер проводилося до того лікування. Перораль-ний прийом лікарських препаратів необхідно максимально зменшити, а в ряді випадків усунути зовсім, повністю замінивши на парентеральний. Якщо гострий езофагіт зумовлений інфекційними процесами (дифтерія, скарлатина і т. д.), то фармакотерапію останніх по можливості слід модифікувати і посилити - змінити антибіотик, збільшити його дозу тощо. Доцільність цих заходів полягає в наступних обставинах. По-перше, приєднання деструктивного запалення слизової езофагеальной по суті справи свідчить про недостатню ефективність попереднього лікування основного захворювання. По-друге, настільки серйозні і прогностично несприятливі патологічні процеси, якими є флегмонозний і некротичний езофагіт, в свою чергу вимагають якнайшвидшої ліквідації щоб уникнути виникнення властивих їм ускладнень.

Вимога щодо забезпечення найменшого навантаження на уражену стравохід реалізується за допомогою призначення відповідних

щей дієти, яка повинна бути механічно, хімічно і термічно щадить. Зазвичай рекомендується стравохідний стіл або стіл № 1 по Певзнеру. Особливо важкі форми гострих езо-фагітов є показанням до повного утримання від прийому води і їжі строком на 2-3 дні. Задоволення потреб організму в рідині та поживних речовинах забезпечується за рахунок внутрішньовенного їх введення (регідратація і парентеральне харчування). З вітчизняних препаратів для цієї мети можна рекомендувати ізотонічний розчин натрію хлориду, реополі-глюкін, амінопептід, желатіноль та ін

При зменшенні запальних явищ допустимо розширення дієти: тепле молоко, вершки, сирі яйця, надалі - протерті овочеві супи, рідкі каші, м'ясні бульйони.

Лікування місцево-діючими протизапальними препаратами слід починати практично з перших же днів. В'яжучі засоби (0,06% розчин нітрату срібла, 2% розчин коларголу, 1% розчин таніну) і обволікаючі засоби (антацид-ная завись, що складається з 2 г білої глини, 0,5 г карбонату кальцію, 0,5 г паленої магнезії , 0,5 г нітрату вісмуту) призначають по 1 столовій ложці кілька разів на день. Ретростернальние болю доцільно купірувати пероральним прийомом місцевих анестетиків - анестезину, розчину новокаїну. В'яжучі, обволікаючі засоби, а також місцеві анестетики краще приймати в теплому вигляді невеликими ковтками в горизонтальному положенні з низько опущеною узголів'ям. З метою забезпечення найбільшого часу їх контакту зі слизовою стравоходу не рекомендується запивати дані препарати водою,

Як правило, цього виявляється достатньо для повного усунення болів. В іншому випадку знеболювання досягається за допомогою внутрішньом'язового або внутрішньовенного введення розчинів не наркотичних анальгетиків.

Корекція супутніх езофагеальні дискінезій здійснюється залежно від їх форми (див. розділ 3 Функціональні захворювання стравоходу).

Описана вище терапія є адекватною для лікування катарального езофагіту і переважної більшості гострих ерозивних уражень слизової стравоходу. Численні і значні за своїми розмірами г> розіі є показанням до застосування репарант (ін'єкції солкосерил).

Гострий геморагічний езофагіт, особливо якщо він супроводжується кровотечею і анемизацией пацієнта, потребує гемостатичну терапії (епсилон-амінокапронова кислота перорально і внутрішньовенно крапельно, кровозамінники, тромбоцитопенія цітной маса, вікасол, дицинон).

Неускладнені форми псевдомембранозного і ексфоліатів-ного езофагіту лікуються за загальними правилами.

Особливої ??уваги потребують хворі з гнійними і деструктивними ураженнями слизової стравоходу. Таким пацієнтам на кілька днів категорично забороняють прийом їжі або жид-

(до Кості) Призначають парентеральне харчування, внутрішньовенне введення кровозамінників, а також масивну терапію антибіотиками широкого спектра дії. Крім цього, необхідно здійснити дренування гнійника і видалення із стравоходу чужорідного тіла, якщо таке є. Санацію езофагеального абсцесу можна провести за допомогою езофагоскопа: після невеликого розрізу в області найбільшого вибухання слизової стравоходу кінчиком ендоскопа слід натиснути на основу припухлості і тим самим випустити гній. При необхідності подібну процедуру повторюють кілька разів.

Оскільки флегмона стравоходу не має чітких, окреслених меж, розсікати слизову органу необхідно на більшому протязі. Езофаготомію можна проводити через ендоскоп або зовнішнім доступом з наступним дренуванням параезофа-геальной клітковини.

Дифузний флегмонозний езофагіт, ускладнений розвитком медіастиніту або медіастинальної абсцесу, - пряме показання до термінового оперативного втручання (медіастинотомія, дренування навколостравоходну клітковини).

Корекція стриктур стравоходу здійснюється за допомогою їхнього бужування. При неефективності останнього проводять резекцію звуженої ділянки з подальшим накладенням езофагофун-доанастомоза, а також езофагопластика в різних її модифікаціях. У ексквізітних випадках (неефективність всіх вищеназваних способів корекції, наявність абсолютних протипоказань до оперативного втручання) накладається гастро-стома.