9.2. Первинний біліарний цироз

Первинний біліарний цироз (ПБЦ) - аутоімунне захв вання печінки, що виявляється у вигляді мале і мпто багато хронічного деструктивного негнійного холангіту, далі проходить стадію холестазу, яка завершується формуванням цирозу.

Поширеність захворювання невелика - 23-50 осіб на 1 млн дорослого населення, питома вага ПБЦ становить 6-12% серед усіх цирозів печінки. Дані останніх років свідчать про зростання захворюваності первинним біліарним цирозом у розвинених країнах.

Етіологія ПБЦ невідома. Висловлювалися припущення про роль латентної вірусної інфекції, яка взаємодіє з геномом хворого, але спроби виявлення передбачуваних вірусів не увінчалися успіхом. Певну роль відіграють генетичні чинники. Описані випадки сімейних захворювань, але частота їх невелика - 1-7% [Sherlock S,, 1985]. У хворих ПБЦ відзначено переважання генотипів HLA-DR3, DR4 або DR2.

Висловлюється думка про тісне значенні імунопатологічних особливостей організму - недостатності імуно-супресорної системи, яка може служити маркером генетичної схильності [Miller К. В. et alM 1983].

Патогенез. За сучасними уявленнями провідну роль в патогенезі ПБЦ мають аутоімунні клітинні реакції на кшталт трансплантат проти господаря. Роль трансплантата грає власна печінка хворого. В якості мішені імунної агресії виступають антигени головного комплексу гістосумісності (HLA) жовчних проток [Epstein О., 1985]. Це припущення підтверджується даними про надзвичайно високої щільності антигенів гістосумісності на мембранах біліарного епітелію, і навіть подібність багатьох клініко-лабораторних і морфологічних проявів ПБЦ і хвороби трансплантат проти господаря.

Помітна імунологічна схожість між ПБЦ і посттрансплантаційному синдромом дозволяє припустити, що ПБЦ - аутоімунне захворювання, подібне посттрансплантаційному синдрому, викликане недостатністю імунної регуляції і втратою толерантності до тканин, багатих антигеном гістосумісності, однак критичний механізм цього дефекту неясний.

Висувається припущення про роль мітохондріальних антигенів у механізмі ураження епітелію жовчних проток при ПБЦ. Антимітохондріальні антитіла (АМА) у високих титрах виявляються у більшості хворих, вони містяться у фракції IgM,

рівень яких в сироватці крові різко підвищений. АМА гетеро-геніи, оскільки мають різну антигенну специфічність, спрямовані до різних компонентів внутрішніх мітохондріальних мембран, пов'язаних з мітохондріальної АТФази або мітохонд-тивнотериторіального адениннуклеотидтранслокатором - ANT. ANT мітохондрій є при ПБЦ істинним аутоантигеном - мішенню, до якого спрямовані анті-АИТ-антитіла (ПБЦ-спеціфіческіс АМА). АМА - IgM разом з СЗ-фракцією комплементу виявляються в уражених жовчних протоках. Нездатність зірчастих рети кулоеідотеліоцітов при ПБЦ елімінувати СЗ-містять імунні комплекси (ПК) пояснює високу їх вміст у сироватці крові. Циркулюючі в крові ІК містять гепатобілі-зрние і мітохондріальні антигени, АМА і СЗ-фракцію комплементу. Важливо зазначити, що ступінь активації системи комплементу корелює з вираженістю холестазу, причому активація комплементу відбувається при ПБЦ класичним шляхом, що є характерною ознакою захворювання,

У відповідь на мембранні антигени епітелію жовчних проток у хворих ПБЦ розвивається реакція гіперчутливості замсд ленного типу (ГЧЗТ), яка може проявитися імунним анти-генспеціфіческім або антителозависимой (К-клітинним) цитолизом епітеліальних клітин. Імунний цитоліз, здійснюваний NK-клітинами, не виявлено. РГЗТ проявляється цитопатическим дією лімфоцитів проти епітелію жовчних проток і появою у районі уражених жовчних проток макрофагально-гігантоклітинний гранульом.

У патогенезі ПБЦ надають значення порушень у субпопуляція Т-лімфоцитів: концентрація і активність хелперів підвищені, супресорів - понижені. Ступінь цих порушень корелює з вираженістю запального інфільтрату в печінці. Особливо великий зміст Т-хелпсров в області проліферації холангіол портальних трактів, де спостерігається велика кількість секрети-ючий імуноглобуліни В-лімфоцитів.

Морфологічна характеристика. Макроскопічно печінка декілька збільшена, зеленуватого кольору, на пізніх стадіях з мелкогранулярной поверхнею. У воротах печінки спостерігається збільшення портальних лімфатичних вузлів. В даний час прийнята класифікація, згідно з якою виділяють 4 стадії ПБЦ: 1) хронічний негнійний деструктивний холангіт - дуктальной стадія, 2) проліферація жовчних проток і перідуктальний фіброз - дуктулярная стадія, 3) фіброз строми при наявності запальної інфільтрації паренхіми печінки; 4) цироз печінки .

Хронічний негнійний деструктивний холангіт (1-я стадія) характеризується запаленням і деструкцією головним чином междолькових і септальних жовчних проток (рис. 29). Розширені портальні тракти інфільтрований лімфоцитами, плазматичними клітинами, макрофагами і еозинофіли-ними лейкоцитами. Серед клітин інфільтратів портальних трактів зустрічаються сформовані лімфоїдні фолікули.

Інфільтрат портальних трактів не поширюється в паренхіму, неглибоко в часточки можуть проникати окремі лімфоцити або групи клітин. Інфільтрати видно в стінках деяких внутрідолькових жовчних проток.

Цілісність базальної мембрани уражених жовчних проток порушена. Електронно-мікроскопічне дослідження печінки при ПБЦ виявляє багатошаровість базальних мембран, які руйнуються жовчних проток, в них з'являються вогнища розрідження й електронно-щільні депозити, що нагадують ІК. Епітелій інших жовчних проток може проліферіровать. Зміни паренхіми часточок представлені розширеними жовчними капілярами печінкових пластинок, число мікроворсинок на біліарному полюсі гепа-тоцітов зменшено.

Нерідко близько уражених жовчних проток виявляються гранульоми - гранулематозний холангіт. Гранульоми побудовані з епітеліоїдних і гігантських багатоядерних клітин і в більшості випадків добре помітні в препаратах. Іноді гранульоми можуть перебувати в печінковій паренхімі без зв'язку з портальними трактами. Гранульоми виявляються переважно на початку захворювання і можуть служити одним з прогностичних ознак ПБЦ. Гістологічні ознаки холестазу в цій стадії зазвичай не виявляються.

Проліферація холангіол і псрідуктулярний фіброз (2-а стадія) настає слідом за деструкцією междоль-кових і септальних проток. У портальних трактах поряд з лімфоплазмоцітаріой інфільтрацією і руйнуються жовчними протоками з'являються вогнища проліферації біліарного епітелію, Проліферуючі холангіол з клітинами інфільтрату поширюються в перипортальні відділи часточок. Інфільтрат по ходу проліферуючих холангіол містить багато нейтрофілів і макрофагів. Кількість междолькових і септальних жовчних проток в міру їх деструкції зменшується. З'являється характерний діагностична ознака ПБЦ - порожні портальні тракти, запальні інфільтрати яких не містять жовчних проток. Навколо збереглися жовчних проток розростається сполучна тканина - фіброзний холангіт. У зв'язку з редукцією жовчних проток в печінці розвивається холестаз; в перипортальній гепато-цітах виявляються орсеінположітельние гранульоми, в яких містяться мідь в комплексі з білком і жовчний пігмент. У ряді спостережень відзначаються перипортальні скупчення ліпофагі і поодинокі тільця Маллорі (ацидофільні грудочки навколо ядра, що утворюються в цитоплазмі гепатоцитів при білкової дистрофії). На відміну від алкогольних уражень печінки лейкоцитарна інфільтрація навколо тілець Маллорі при ПБЦ відсутня.

У міру зникнення жовчних проток число гранулем в печінці зменшується, багато з них піддаються фіброзу. Уражається більшість портальних трактів. В одних зміни, характерні для 1-й стадії, в інших - для 1-ї та 2-ї стадій ПБЦ; в деяких портальних трактах виявляються тільки проліферуючі холангіол, запальні інфільтрати і розростання сполучної тканини.

Запальні зміни паренхіми виражені помірно у вигляді східчастих некрозів одиничних гепатоцитів.

Фіброз строми при наявності запальної інфільтрації паренхіми печінки (3-я стадія) характеризується появою сполучнотканинних тяжів, що відходять від портальних трактів і з'єднують між собою сусідні тракти (портопортальние септи) та центральні вени з портальними трактами (портоцентральние септи). За ним поширюється запальний інфільтрат в проліферуючі жовчні протоки, проліферація проток знижується. Прогресує редукція междолькових і септальних жовчних проток. Це веде до посилення холестазу. У багато разів збільшується вміст міді в біоптатах печінки.

Посилюються клітинна інфільтрація паренхіми і некрози гепатоцитів, в портальних трактах наростає фіброз, формуються монолобулярние неправдиві часточки.

Цироз печінки характеризується всіма ознаками мо-нолобулярного цирозу (4-я стадія). У портальної стромі відсутні жовчні протоки дрібного та середнього калібру, виявляються осередкова проліферація холангіол, периферичний і Центролит-

булярний холестаз, накопичення в гепатоцитах орсеінпозітівного матеріалу.

Клінічна картина. Захворювання зустрічається переважно у жінок, частіше у віці старше 35 років, середній вік до початку хвороби - 53 роки. Відмінною особливістю первинного біліарного цирозу є його відносно рідкісна зустрічальність у чоловіків, частка яких у загальній захворюваності становить 10 - 15%. Середній вік хворих приблизно однаковий для жінок і чоловіків.

Шкірний свербіж є найбільш характерною початковим симптомом ПБЦ, що спостерігається у більшості хворих. Шкірний свербіж часто спочатку носить перемежовується характер, а потім постійний, що посилюється після теплої ванни і ночами. Шкірний свербіж поєднується з жовтяничним забарвленням шкіри та склер, але часто він передує жовтяниці, іноді за кілька місяців і навіть років. У ряду хворих протягом 2-6 років диспансерного спостереження розвинулася лише легка жовтушність склер без фарбування шкірних покривів. Шкірний свербіж, не супроводжується жовтяницею, часто призводить до діагностичних помилок, прирікаючи хворих на довгий і безуспішне лікування від якихось шкірних захворювань.

Темно-коричнева пігментація шкіри спочатку в області лопаток, а потім дифузна у більшості хворих (55%) спостерігається на початкових стадіях хвороби. Її пов'язують з відкладенням меланіну. У чоловіків на початкових стадіях хвороби патологічна пігментація зустрічається менш часто.

Повільно наростаюча жовтяниця холестатичного типу виявляється як ранній симптом захворювання у 47-59% хворих. Чіткого паралелізму між фарбуванням шкірних покривів і свербінням немає. Жовтяниця, що з'являється на момент встановлення діагнозу і швидко наростаюча, може розглядатися як прогностично несприятливий симптом, який вказує на швидке прогресування захворювання.

Ксантелазми - плоскі, незначно підняті, вузлуваті м'які освіти назовні від медіальних кутів очей, на долонях, грудях, спині, разгибательной поверхні ліктів, колін, сідницях і в точках, що зазнають тиск, на ранніх стадіях визначаються у 20-30% хворих. Їх освіта прямо залежить від рівня і тривалості гіперхолестеринемії. Зниження вмісту холестерину у ряду хворих призводить до зникнення ксантелазм.

Позапечінкові знаки - печінкові долоні, судинні зірочки завжди поодинокі у деяких хворих.

Гепатомегалія зазвичай незначна, вона виявляється у більшості хворих. Печінка виступає на 1,5-3 см з-під реберної дуги, щільна, з гладким краєм. Розміри печінки можуть варіювати: у ряду хворих в періоди ремісії вона значно зменшується і пальпується біля краю реберної дуги.

Спленомегалія спостерігається у половини хворих, у деяких вона минуща і залежить від фази загострення або ремісії.

Селезінка звичайно не дуже велика, і явищ гіперспленізма не спостерігається. На ранніх стадіях демінералізації кісток з'являються болі в попереку, ребрах, суглобах. Початковими проявами захворювання можуть служити такі неспецифічні симптоми, як біль в області правого підребер'я, у ряді випадків з лихоманкою, збільшена ШОЕ, біль у суглобах і м'язах, а також диспепсичний і шкірний синдром, васкуліт, склеродермія.

Розгорнуті стадії ПБЦ характеризуються швидким погіршенням стану хворих, наростанням жовтяниці, часто підвищенням температури до субферільних, а потім і фебрильних цифр, виснаженням аж до кахексії через порушення всмоктування в кишечнику.

Свербіж шкіри в термінальній стадії хвороби у ряду хворих слабшає, і при прогресуючій печінково-клітинної недостатності зникає. Пігментована шкіра потовщується, грубіє, особливо на долонях і підошвах, у далеко зайшла стадії визначається щільний набряк шкіри, як при склеродермії. Гістологічне дослідження шкіри виявляє гіперкератоз і відкладення меланіну в клітинах базального шару. Часто спостерігаються подібні з вітиліго вогнища депігментації, папульозне і везикулярна висип, кірочки на місці розтину бульбашок. Порушення секреції жовчі веде до атрофії ворсинок тонкої кишки та розвитку синдрому мальабсорбції жиророзчинних вітамінів - D, А, К. У міру прогресування холестаза спостерігаються стеаторея, остеопороз, а потім остеомаляція, ксерофтальмія і геморагічний синдром. З'являються крихкість тіл хребців, кіфози і патологічні переломи. У лопатках, ребрах, кістках тазу, шийці стегна виявляються симетричні зони остеопорозу. Руйнування твердої пластинки зубів призводить до їх розхитування і випадання. Печінка стає величезною, займає все праве і ліве підребер'я. Збільшуються розміри селезінки. З'являються ознаки портальної гіпертензії, зокрема варикозно розширюються вени стравоходу і шлунку, але асцит буває рідко і лише в термінальній стадії хвороби. Хворі помирають при явищах печінково-клітинної недостатності, яку можуть провокувати ускладнення біліарного цирозу: переломи кісток, портальна гіпертензії, виразкові кровотечі.

До пізніх ускладнень ПБЦ потрібно віднести нечасте розвиток карциноми печінки; характерно її більш часте виявлення при ПБЦ у чоловіків, ніж у жінок. Нерідко спостерігається утворення каменів у жовчному міхурі.

Системні прояви. Для біліарного цирозу закономірна системність уражень, найбільш яскраво проявляється зміною екзокринних залоз: слізних, слинних, підшлункової залози, а також нирок (тубулоінтерстіціальний нефрит, гломерулонефрит) і судин (васкуліт) різних органів.

Синдром Шегрена при цілеспрямованому обстеженні виявляється у 70-100% хворих біліарним цирозом за наявності вираженого холестазу. Ураження очей може довго існувати

без залучення слинних залоз, і навпаки. Оскільки прояви синдрому Шегрена малозначні у порівнянні з шкірним свербінням і жовтяницею, цей синдром залишається нерозпізнаним у багатьох хворих біліарним цирозом. Проявом полігландулярна синдрому є секреторна недостатність підшлункової залози, з чим пов'язана стеаторея.

У виникненні полігландулярна синдрому відіграють роль як циркулюють у крові імунні комплекси, що містять IgM, так і перехресні імунні реакції, обумовлені спільністю тканинних антигенів низки органів, зокрема антигенів жовчних проток, слинних залоз, нирок. Характерні ураження шлунково-кишкового тракту, що проявляються дуоденітом і папіллітом. Частота цих поразок, за даними А. С. Логінова та співавт. (1977), 65%. При рентгенологічному дослідженні шлунково-кишкового тракту найбільш частими ознаками служать бульбостаз, гіпотонія та гіпокінезія тонкої кишки. Функціональні зміни дванадцятипалої і тонкої кишки обумовлені порушенням надходження жовчі в кишечник.

Зміни кісток виявляються резорбцією кісткової тканини з системним остеопорозом, остеомаляція, розглядаються вище.

Легеневий синдром, що спостерігається у хворих біліарним цирозом, рентгенологічно характеризується картиною дифузного пневмосклерозу з деформацією легеневого малюнка через додаткові тяжістих, петлістих і комірчастих тіней по інтер-стіціальному типу і фірозірующего альвеоліту. Як правило, хворі біліарним цирозом не мають захворювань легень в анамнезі, тому можна припускати, що раннє надмірне розвиток сполучної тканини пов'язано з біліарним цирозом.

Ендокринні порушення у більшості хворих стосуються функції яєчників (аменорея, дисменорея). У багатьох жінок хвороба виникла в менопаузі, після пологів або аборту. Можливий розвиток недостатності гіпоталамуса, гіпофункції кори надниркових залоз.

Супутні захворювання. ПБЦ поєднується з іншими хронічними захворюваннями, переважно аутоімунної природи - ревматоїдний поліартрит, тиреоїдитом Хашимото, міастенію, целіакію дорослих, поперечним міелітом. Поєднані аутоімунні розлади у жінок зустрічаються частіше, ніж у чоловіків.

Поразка щитовидної залози може проявлятися гіпер-і гіпотиреоїдизм. Поєднання тиреоїдиту Хашимото з первинним біліарним цирозом спостерігалося нами у 3 жінок у віці 48-52 років. Значне дифузне та вузлувате збільшення і ущільнення щитовидної залози з'явилося у 2 хворих на тлі цирозу, а у 1 хворий - за рік до розвитку холестазу.

З розвитком імунодефіцитного стану, особливо у випадках імунодепресивної терапії язують високу частоту виникнення злоякісних пухлин внепеченочной локалізації у хворих ПБЦ. Рак молочної залози виявляється у

жінок з ПБЦ в 4,4 рази частіше, ніж у загальній популяції. В. М. Gondie і співавт. (1985) при обстеженні 195 хворих ПБЦ (171 жінка та 24 чоловіки) у 13 виявили рак, що поєднувалася з ПБЦ. При цьому у 6 з 10 жінок діагностовано рак молочної залози, у решти - аденокарцинома шлунка, плоскоклітинна карцинома шийки матки, рак сечового міхура, високодіфферен-товки карцинома бронхів, а у чоловіків - лімфома Ходжкіна, діагностована через рік після встановлення діагнозу ПБЦ, карцинома товстої кишки і низькодиференційованих плоскоклітинна карцинома бронхів.

Лабораторні дані. Вже на ранніх стадіях захворювання підвищується активність ферментів холестазу: ЩФ (3-5-кратне підвищення), лейцінамінопептідази, гамма-глутамілтранспептидази, Підвищення вмісту білірубіну в сироватці крові в 1 / 2-3 / 2 рази в порівнянні з нормою спостерігається пізніше і повільно. На пізніх стадіях хворобі кількість білірубіну в сироватці підвищується до 300-350 ммоль / л. Виявляється збільшення концентрації жовчних кислот і вміст міді в сироватці крові; кількість сироваткового заліза знижується. Вже на початку захворювання характерна виражена гіперліпідемія зі збільшенням концентрації холестерину, бета-ліпопротеїдів, фосфоліпідів і не-естеріфіцірованной жирних кислот. Активність амінотрансфераз у сироватці крові підвищена в 2-3 рази, вона корелює з гістологічними даними.

У імунний статус виявляються численні зміни. АМА виявляються вже на ранніх стадіях і мають велике диференційно-діагностичне значення. Їх титр при ПБЦ корелює зі стадією, активністю, гістологічними змінами. Слід підкреслити, що АМА можуть виявлятися на доклінічній стадії і не зникають протягом усього періоду хвороби.

У хворих ПБЦ серед АМА містяться ПБЦ-специфічні антитіла проти мітохондріального ANT або мітохондріальної АТФази - антигену М2.

Менш специфічно підвищення концентрації IgM, антиядерні антитіла виявляються в 30% випадків, ревматоїдний фактор - у третини хворих. Як правило, підвищена кількість циркулюючих ІК. Часто виявляються кріоглобуліни. Характерно різка зміна факторів клітинного імунітету: знижено загальне число Т-лімфоцитів і активованих Т-лімфоцитів крові, характерне зниження кількості та активності Т-лімфоцитів-суп-ресори.

Діагноз. Необхідно враховувати стать, вік, спадковість, особливо слід підкреслити, що в третині випадків захворювання діагностується у жінок старше 60 років. Найважливішим клінічним симптомом є свербіж шкіри.

Серед лабораторних показників на ранніх стадіях захворювань підвищення активності ферментів холестазу, гіперкупремія, гіперліпідемія, гіперхолацідемія, а також збільшення ШОЕ.

Антимітохондріальні антитіла у титрі 1:20 - 1:40 класу М2 - дуже специфічний і цінний діагностичний тест. HBsAg, як правило, від'ємний.

Ультразвукове дослідження виявляє незмінені великі жовчні ходи.

Підтверджує діагноз гістологічне дослідження б і о п т а-та печінки, що виявляє наявність негнійного деструктивного внутрішньопечінкового холангіту на ранніх стадіях захворювання, пізніше - формування біліарного цирозу печінки.

Холангіографія (інфузійна холангіографія при ги-пербілірубінеміі, що не перевищує норму в 3-4 рази; ретроградна ендоскопічна або черезшкірна чреспеченочная) дозволяє виявити незмінені позапечінкові жовчні ходи.

У 20-30% випадків ПБЦ виявляються камені в жовчному міхурі.

Діагностичні критерії ПБЦ: 1) інтенсивний свербіж шкіри, позапечінковіпрояви (сухий синдром, ревматоїдний артрит), 2) підвищення активності ферментів холестазу в 2-3 рази в порівнянні з нормою, 3) нормальні позапечінкові жовчні ходи при ультразвуковому і контрастному дослідженні ; 4) виявлення АМА в титрі вище 1:40; 5) підвищення кількості IgM в сироватці крові; 6) характерні зміни в пунктаті печінки.

Діагноз ставлять за наявності 4-го і 6-го критеріїв або 3 - 4 вказаних ознак.

Диференціальний діагноз. Первинний біліарний цироз необхідно розмежовувати з рядом захворювань, що супроводжуються обструкцією гепатобіліарної або холестазом.

Найважливіші захворювання, від яких слід диференціювати ПБЦ.

I. У дорослих: обструкція позапечінкових жовчних ходів; карцинома внутрішньопечінкових жовчних шляхів, первинний склерозуючий-ющій холангіт, саркоїдоз, ХАГ, холестаз, викликаний лікарськими препаратами.

І. У дитячому та юнацькому віці: гіпоаплазія жовчних проток, холангіодісплазія (вроджений фіброз печінки), біліарний цироз при муковісцидозі.

Найбільш важлива диференціація ПБЦ про обструкцію поза-печінкових жовчних ходів, тому що нерідко хворі ПБЦ піддаються невиправданої лапаротомії з приводу передбачуваної підпечінкової жовтяниці, а правильний діагноз ставлять тільки після операційної біопсії печінки.

Для проведення диференціального діагнозу ПБЦ від первинного склерозирующего холангіту, періхолангіта, гіпоплазії внутрішньопечінкових жовчних проток, вродженого фіброзу печінки поряд з дослідженням АМА необхідна пряма візуалізація біліарного дерева.

Диференціальний діагноз на ранніх стадіях ПБЦ від хро ного активного гепатиту при відсутності чіткої гістологічної картини в 15% випадків утруднений. Проте виявлення

таких імунних феноменів, як АМА класу М2, перевага в сироватці IgM і превалювання в біоптатах печінки поразки жовчних проток над змінами паренхіми печінки, деструкція міжчасточкових і септальних проток, поява великої кількості орсеінпозітівних гранул, особливо в перипортальній гепатоцитах, розвиток периферичного холестазу - вся ця сукупність лабораторних і гістологічних ознак дає можливість діагно-стіровать ПБЦ. Такі особливості гепатиту, як висока активність амінотрансфераз, виявлення антитіл у гладкій мускулатурі можуть служити орієнтирами для виявлення ХАГ.

У деяких випадках ПБЦ доводиться розмежовувати від хро нічного холестазу, викликаного ліками. На відміну від ПБЦ, лікарський холестатичний гепатит протікає з менш вираженою деструкцією міжчасточкових жовчних ходів і нерізко клітинної інфільтрацією портальних трактів; АМА відсутні, скасування ліків найчастіше призводить до зворотного розвитку процесу.

Найбільші труднощі виникають в розмежуванні ПБЦ і лікарського холестазу, що супроводжується маркерами аутоімму-ціями. У біоптатах печінки в цих випадках часто виявляються епітеліоїдноклітинні і гігантоклітинний гранульоми, їх відмінною від ПБЦ особливістю є велика кількість еозином-фільних лейкоцитів. Після скасування ліків гранулематозная реакція змінюється фіброзом.

Прогноз залежить від стадії захворювання. З моменту появи перших клінічних ознак ПБЦ характеризується поступовим (протягом 12-20 років) прогресуванням патологічного процесу. Термінальна стадія характеризується наростаючою печінковою недостатністю, появою асциту, Гепаторенальний синдромом, енцефалопатією. Летальний результат пов'язаний найчастіше з кровотечею з варикозно-розширених вен, печінковою комою, грамне-гатівной септицемією.

Лікування. Режим і дієтотерапія будуються за тими ж принципами, що і у хворих на цироз печінки. При вираженому холестазі з різким зменшенням надходження жовчі в кишечник кількість жиру обмежують до 40-50 г / добу, переважно у вигляді рослинного масла. В даний час не існує достатньо ефективних методів лікування ПБЦ.

Жиророзчинні вітаміни A, D, Е, К призначають для компенсації їх ендогенного дефіциту переважно парентерально.

Холестирамін є невсасивающімся полімером, що зв'язує жовчні кислоти в кишечнику. По хімічному складу він представляє собою амонійну аніонообмінних смолу з молекулярною масою біля 1000000. Препарат володіє виборчим спорідненість з жовчним кислотам і при прийомі всередину пов'язує їх у вигляді міцного комплексу в кишечнику і виводиться з фекаліями.

Добова доза препарату 10-16 г / добу (по 1 чайній ложці на склянку води або соку 3 рази на день) за 40 хв до сніданку, через 40 хв після сніданку і за 40 хв до обіду, тобто в ті години, коли

в кишечник надходить найбільша кількість жовчних кислот. Тривалість курсу підбирається індивідуально (від 1 місяця до кількох років).

Свербіж шкіри починає слабшати з 6-30-го дня лікування і зникає повністю через 1 f г-2 тижнів - 2 міс. При повному зникненні сверблячки рівень жовчних кислот в сироватці крові досягає нормальних цифр. Часто спостерігається помірне зниження вмісту холетеріна і білірубіну в сироватці крові. У таких випадках жовтяниця і свербіж зникають або слабшають лише під час прийому препарату. Наш досвід свідчить про недоцільність призначення холестираміну при вираженій печінково-клітинної недостатності. Тривале застосування холестираміну може сприяти розвитку остеопорозу, оскільки препарат підвищує екскрецію кальцію з сечею.

Білігнін - вітчизняний препарат з активованого вугілля, що гальмує реабсорбцію жовчних кислот у кишечнику і володіє аналогічним, іноді ще більш вираженим проти-возудним дією. Білігнін призначають в дозі 5-10 г на прийом 3 рази на добу за 30-40 хв до їди. Тривалість курсу лікування 1-3 міс.

Іммуноденрессівная; прот івофіброзная терапія: D-пеніциламін, циклоспорин А, хлорамбуцил, колхіцин.

D-пеніціл ілла хв посилює нирковий виведення надлишку міді, що є фактором, що стимулює розвиток фіброзу в печінці. D-іеніцілламін поряд з гальмуванням синтезу колагену має імунодепресивними властивостями: нормалізує рівень IgM та циркулюючих ІК сироватки крові. Доза становить 300 - 900 мг / доб, Препарат призначають у поєднанні з вітаміном Вб. При гарній переносимості підтримуюча доза 150-250 мг / сут. Можливі ускладнення: пригнічення кістковомозкового кровотворення з цитопенії і сепсисом, нефропатія за типом нефротнческого синдрому, лихоманка, артралгії, міалгії. Слід підкреслити, що повідомлення про ефективність лікування ПБЦ суперечливі. Є ряд робіт, що вказують на його безперечну ефективність [Прок Н. Б., 1984; Triger DR, J986]. Суттєвого впливу на тривалість життя хворих препарат не робить.

Ц і к л о с п о р і н А - іммунорегулятори, що сприяє збільшенню числа Т-к льоток-су пресов рів. Під його впливом у хворих ПБЦ відзначається помітне поліпшення співвідношення Т-хелпери/Т-супрессори. Препарат являє лікувальний інтерес, якщо вдасться позбутися від побічних ефектів.

Хлорамбуцил сприяє зниженню вмісту білірубіну, активності амінотрансфераз сироватки крові у хворих ПБЦ, В біоптатах печінки зменшується інтенсивність запальної інфільтрації IHoofnagle L H.etal., 1986 j. Автори вважають, що лікування хлорамбуцілом може сповільнити прогресування ПБЦ. Побічні ефекти включають зниження кістковомозкового кровотворення.

Передумовою для застосування колхицина послужило його можливе протівофібрознос та протизапальну дію.

Результати лікування колхіцином, за рідкісним винятком, виявилися подібними на ранніх і розгорнутих стадіях ПБЦ [Kaplan MM et al., 1986]. Встановлено значне поліпшення біохімічних показників (білірубіну, холестерину, амінотрансфераз) і зниження смертності. Проте його неефективність для зняття запальної реакції і фіброзу печінки вказує, що препарат не впливає на результат захворювання.

Гол юкокортікостероідние препарати, на думку більшості дослідників, неефективні при ПБЦ, так як не запобігають прогресування захворювання. Тривале їх застосування небезпечно через потенціювання остеопорозу і остеомаляції. Преднізолон в дозі 10-15 мг у вигляді коротких курсів іноді призначають при болісному свербінні, не уменьшающемся при прийомі інших препаратів.

Показана інфузійна терапія розчином глюкози з вітамінами й гемодез.

Гемо-і лімфосорбції застосовується з паліативної метою і як патогенетичний метод лікування для зв'язування ІК. Оцінка їх результатів вимагає подальшого вивчення. Ці методи показані на ранніх стадіях захворювання, як вдається досягти поліпшення функціонального стану печінки.

Трансплантація печінки. Пересадка органу може бути здійснена у пацієнтів з прогресуючим ПБЦ і клініко-ла-лабораторних ознаками печінкової декомпенсації. Разом з тим повинен бути вибраний вдалий момент для операції, так як у хворих з термінальною стадією печінкової недостатності велика хірургія неприйнятна. Успішна трансплантація може повністю повернути здоров'я на кілька років, але можливе виникнення ПБЦ в трансплантованою печінки. За даними DR Triger (1987), трансплантація печінки при ПБЦ дає виживання протягом першого року понад 70%, передбачувана 5-річна виживаність - до 50%.