Адаптація дітей до народження і умов позаутробного життя.

  Транзиторні, прикордонні стани. Догляд за новонародженим

У пологах дитина відчуває наростаючу гіпоксію в момент сутичок, великі фізичні навантаження (больовий стрес) при вигнанні його з утроби матері, проходженні по родових шляхах (наприклад, при головному Предлежит-ванні в момент сутичок тиск на 1 см2 поперечника хребта досягає 120 кг і більше ). Стан його в момент сутичок порівнюють зі станом водолаза при зануренні під воду. Після народження умови життя дитини радикально змінюються, він відразу потрапляє в зовсім іншу навколишнє середовище (екологічний - психофізіологічний стрес), де значно знижена температура в порівнянні з внутрішньоматкової (температурний стрес), з'являються гравітація (гравітаційний стрес), маса зорових, тактильних, звукових, вестибулярних і інших подразників (сенсорний стрес), необхідний інший тип дихання (оксидантний стрес) і спосіб отримання поживних речовин (харчової стрес), що супроводжується змінами практично у всіх функціональних системах організму.

ПРИКОРДОННІ СТАНУ

Реакції, що відображають процес пристосування (адаптації) до пологів, нових умов життя, називають перехідними (прикордонними, транзитора-ними, фізіологічними) станами новонароджених. Для цих станів, на відміну від анатомо-фізіологічних особливостей новонародженого, характерно те, що вони з'являються в пологах або після народження і потім проходять. Прикордонними ж їх називають не тільки тому, що вони виникають на межі двох періодів життя (внутрішньоутробного і внеутробного), але й тому, що зазвичай фізіологічні для новонароджених, вони за певних умов (насамперед у залежності від гестаційного віку при Народженні, особливостей перебігу внутрішньоутробного періоду і родового акта, Умов зовнішнього середовища після народження, догляду, вигодовування, наявності У дитини захворювань) можуть брати патологічні риси. Так, фізіологічна для доношених новонароджених гіпербілірубінемія в межах 171-205 мкмоль / л у недоношених з синдромом дихальних розладів або мають дуже низьку масу тіла при народженні може викликати били-рубінового енцефалопатію та навіть ядерну жовтяницю. У таблиці 4.1 перераховані фізіологічні перебудови в основних функціональних системах Рганізма в пологах і відразу після народження, адаптивні їх зміни в нео-Іатальном періоді (прикордонні стани) і патологічні процеси,

патогенетичною основою яких може бути конкретне прикордонний стан.

Слід зазначити, що не всі прикордонні стани розвиваються у кожної дитини, і більш того, деякі з них - практично лише у недоношених (наприклад, транзиторні гіперамоніємія і гіпертірозінемія, транзит-торні гіпотиреоїдизм). Багато прикордонні стани - лабораторні феномени, реакції, що не мають клінічних проявів, але тим не менше їх слід знати, так як вони привертають до певних патологічних процесів.

Період новонароджене ™ - період адаптації до умов позаутробного життя, і закінчення його визначається зникненням прикордонних (транзит-раторних, адаптивних) станів. Тривалість його перебігу у різних дітей може бути різною - від 2,5 до 3,5 міс., А у недоношених і більше. Для зручності Комітет експертів ВООЗ запропонував вважати неонатальним періодом перші 4 тижні внеугробной життя - 28 днів.

У ранньому неонатальному періоді виділяють наступні фази (періоди) найбільшої напруги адаптивних реакцій: перші 30 хв життя (гостра респіратор но-гемодинамічна адаптація); -6 ч {період аутостабілізаціі, синхронізація основних функціональних систем в умовах внеугробной життя), 3 - 4 - е добу внеугробной життя {напружена метаболічна адаптація у зв'язку з переходом на анаболічні характеристики обміну речовин, лактотрофних тип живлення).

Родовий катарсис. На якій стадії онтогенезу виникає свідомість - це питання завжди хвилювало людство. Зараз наводять аргументи на користь наявності у плода вже в III триместрі вагітності своєрідною нервово-психічної активності (докладніше - див гол. III). Тоді процес народження можна умовно назвати терміном, запропонованим Аристотелем, - катарсис (від грец. Katharsis - очищення). За Арістотелем, трагедія, викликаючи у глядача страх, гнів, співчуття, призводить до очищення його душі, емоцій. Дитина в перші секунди життя знерухомлений, не реагує на больові, звукові, світлові й інші подразники, у нього відсутній м'язовий тонус і не викликаються глотковий, смоктальний, сухожильний та інші рефлекси, тобто його стан нагадує летаргію. І. П. Бабкіна (1983) запропонувала назвати цей стан аутогібернаціей, але гібернація - це стан сповільненою життєдіяльності організму внаслідок зниження рівня його обміну речовин. Прикладом природної глибокого сну є зимова сплячка тварин, з якою навряд чи можна порівняти стан плоду в пологах

Після відкриття в 70-х роках в мозку опіатних рецепторів, а також ендогенних опіатів - на початку двох пентапептід (метіонін-енкефалінів і лейцин-енкефа-лина), а далі | 3 -, а-і у-ендорфінів, вже через кілька років було встановлено, що в пологах у плода різко підвищено в крові рівень цих речовин. | 3-Ендорфін має виражену знеболюючу дію, у багато разів перевищує аналогічний ефект морфіну. Встановлено також, що енкефаліни і ендорфіни не проникають через плаценту, а значить, високі концентрації ендогенних опіатів в пуповинній крові - наслідок синтезу їх організмом дитини (найбільш ймовірно, хромафинної тканиною надниркових залоз), що розглядається як захисна реакція, захисна його від больових навантажень і дефіциту кисню - потенційно ушкоджує чинників родового стресу. Аутоанальгетіческій ефект забезпечує і підйом після народження протягом перших 2-3-х діб в крові новонародженого рівня неопіатного пептидів - анальгетиків - нейротензин, субстанції Р, бомбезін, який згладжується до кінця першого тижня життя. Ці пептиди залучені в процеси ранньої метаболічної адаптації до умов внеугробной життя, бо беруть участь у регуляції виділення ряду гормонів (шлунково-кишкового тракту, підшлункової залози, симпатико-адреналової системи), а також функціонального стану серцево-судинної, гастроінтесті-нальної системи, сприяють встановленню охоронного режиму в умовах перинатального стресу. Важливо відзначити, що участь у синтезі цих пептидних гормонів і медіаторних нейроамінов приймає АПУД-система (Amine and amine Precusor Uptake and Decarboxylation - поглинання і декарбоксилювання амінів і їх попередників) шлунково-кишкового тракту. Звідси дуже істотна роль ентерального харчування, у тому числі і раннього прикладання новонародженого до грудей матері, в адаптації його до умов внеугробной життя.

Емпідокл (490-430 г г. До н.е.) писав: При народженні я плакав і стогнав, коли побачив себе в незвичному місці. За З. Фрейдом, акт народження викликає психічну травму. У перший раз в житті дитина, прихований до того в тілі матері, відчуває страх, і цей страх так несприятливо діє на подальший його розвиток, що при кожному нападі страху в подальшому виникають такі ж фізичні явища, які були при народженні. Багато міфів, твори мистецтва і філософії зводяться до цього древнього страху. Однак з Фрейдом навряд чи можна погодитися, з огляду на сказане вище про родове катарсис і фізіологічної депресії при народженні, а також наявність високого рівня окситоцину в крові дитини (гормону забування). Згідно з однією з гіпотез, запуск родового акта починається з активації синтезу і викиду окситоцину організмом плоду.

Синдром щойно народжену дитину. Катехоламінові сплеск (синтез величезної кількості катехоламінів надпочечниками і парагангліях дитини в пологах), велика кількість зовнішніх і внутрішніх подразників у момент пологів (сенсорна атака), що обумовлює масивну висхідну рефлекторну афферентацию, викликають глибокий вдих, крик, збудження шийних і лабіринтових тонічних рефлексів з формуванням типових для новонародженого флексорной пози і м'язового тонусу. Протягом наступних 5-10 хв

дитина активна, зіниці його розширені, незважаючи на яскраве світло, що пояснюється високим рівнем катехоламінів. Відразу після народження рівень Катех-ламін в крові дитини в десятки разів вище, ніж у крові матері або дорослих, які перенесли важкий стрес, і навіть хворих з феохромоцитомою. Викид ка-техоламінов грає важливу роль у всмоктуванні в кровотік рідини, що знаходиться у плода в дихальних шляхах, сприяє збільшенню розтяжності легень, розширенню бронхіол, стимулює синтез сурфактанту, збільшує кровотік у життєво важливих органах - мозку, серці, мобілізує запас енергії з депо, створює сприятливий фон для імпринтингу (рис. 4.1.

Імпринтинг (від англ. Imprint - залишати слід, запам'ятовувати, друкувати) - відкладення в пам'яті новонародженого відмінних рис впливають на нього життєво важливих об'єктів. Таке визначення дано в Енциклопедичному словнику медичних термінів (М.: 1982. - Т. I. - С. 410). Проте існування імпринтингу у людини в перші хвилини життя не доведено. За КЛоренцу, який запропонував цей термін, імпринтинг - дуже своєрідний процес навчання, встановлений чітко у зрелорождающіхся тварин, особливо у птахів, який керує реакціями, спрямованими на представників свого виду в цілому, але не на індивідуальні об'єкти. Тварина в импринтинге засвоює зразок поведінки. Звідси ясно, що застосування терміна імпринтинг для людини досить умовно. Проте феномен щойно народженої людини зараз дуже активно вивчають. Чи справді в цей період стимулюється прихильність дитини до матері і навпаки? Що відображає дитина в ці перші хвилини життя: образ матері або ставлення нового світу до нього (орієнтовна реакція - доброту, співчуття, розуміння, любов або відкидання, байдужість, небезпека)? Реагує він на біополе, запахи матері і батька? Підключається він до ноосфери і за яких умов? Коли і за яких умов відбувається підключення людини до космічного випромінювання (в день зачаття або після народження, чисто пасивний чи це процес тощо)? Всі ці питання хвилюють не тільки лікарів, а й філософів, теологів та представників самих різних наук. Хоча однозначних відповідей на ці питання немає, але загальноприйнято, що дуже важливий як можна більш ранній контакт між матір'ю та дитиною після пологів - оптимально шкіра до шкіри, прикладання до грудей в перші півгодини життя. Дуже бажаний в цей час контакт з батьком.