Аутодермопластика

Підготовка ран до шкірної пластики описана в розділі 5.

Пересадку шкірних трансплантатів можна здійснювати на різні види ран: на грануляційної тканини; на м'язове ложе; на фасцію; на підшкірно-жирову клітковину.

Найкраще приживлення шкірних клаптів відбувається при їх пересадці на грануляційну і м'язову тканину і гірше на жирову клітковину, що пов'язано з різним рівнем васкуляризації ранового ложа.

Відомо, що шкіра також приживання при трансплантації на окістя і на губчасту кістку, однак такого роду пересадки робити не слід, оскільки при цьому відбувається щільне прирощення шкіри з підлягають тканинами. Нерідко на цьому місці розвиваються грубі рубці.

Видалення в ранні терміни омертвілих тканин переводить опікову рану в асептичну, що створює оптимальні умови для приживлення шкірних трансплантатів. У кінцевому рахунку це скорочує терміни лікування, і покращує функціональні та косметичні результати.

Критерії готовності ран до пересадки шкірних трансплантатів:

відсутність ознак запалення;

відсутність вираженої ексудації;

висока адгезивність ран;

наявність крайової епітелізації.

Для всіх видів рани ці критерії є загальними. Щодо грануляційної тканини підходи різні, в залежності від їх якості. Відома класифікація}. Samohyl і співавт. (1969), згідно з якою виділяють такі типи грануляцій. Перший з них містить велику кількість молодих, швидко розвиваються капілярів і клітин сполучної тканини. При цьому грануляції - дрібнозернисті, червоні або рожеві, без вираженої кровотечі, приживлення шкірних трансплантатів відбувається добре.

Тривале існування рани і неадекватне місцеве лікування часто призводить до формування блідих, в'ялих, стоншених грануляцій з фіброзно-рубцрвим підставою чи надлишкових розростань грануляційної тканини. Такі рани представляють собою погану грунт для пересадки і приживлення шкіри. Навіть хороший зовнішній вигляд ран в пізні терміни після травми не свідчить про успіх операції. Через події старіння грануляцій ефективність пластики нижче, часто мають місце ускладнення. Таку грануляційної тканини слід сікти або повністю, або пошарово, частково.

Вибір донорських місць для зрізання шкірних клаптів здійснюють виходячи з таких міркувань:

з точки зору зручності зрізання і віддалених косметичних ефектів всі частини тіла умовно можна розділити на три категорії (див. розділ Донорські ресурси шкіри). Кращим є зрізання шкіри з ділянок з хорошим кровообігом, великою кількістю придатків шкіри;

для зрізання шкіри ділянки зі здоровою шкірою, без гнійничкових захворювань;

по можливості не слід зрізати шкіру в безпосередній близькості від рани, якщо не вдалося її підготувати у повній мірі у відповідності до вимог, зазначених вище, т. к. згодом це може привести до ускладненого загоєнню донорської рани;

при відновленні шкірного покриву слід враховувати положення хворого в ліжку в післяопераційному періоді. Вкрай небажано сікти трансплантати з тих поверхонь, на яких хворий буде лежати після операції, так як тиск і тертя викликають біль, сприяють інфікуванню і уповільнюють загоєння ран донорських ділянок;

по можливості не слід виводити з ладу обидві парні кінцівки, більш переважно зберігати пацієнтові здатність до ходьби і самообслуговування;

з ділянок шкіри зі складною конфігурацією поверхні (пахвова западина, у худих - на грудній клітині з вираженими міжреберними проміжками, в області остистих відростків і ін) по-можливості краще не зрізати, і робити це тільки в разі відсутності інших придатних ділянок. При цьому в підшкірно-жирову клітковину вводять 0,9% розчин NaCl для згладжування контурів поверхні (тканинна рельєфна імбебіція).

Який товщини слід зрізати шкірні клапті. Найчастіше товщина зрізаних шкірних клаптів становить 0,2-0,4 мм. Більш товсті розщеплені і полнослойних клапті зрізають рідше і використовують, головним чином, для відновлення шкіри на функціонально-значимих ділянках тіла. При використанні товстих трансплантатів необхідно враховувати сильну їх ретракція - зменшення в розмірах.

Товщину зрізання шкіри встановлюють виходячи з наступних міркувань.

1. Локалізація угастка тіла, що підлягає пластігескому закритому тію. Відомо, що пересадка товстих розщеплених і полнослой-них шкірних клаптів дає кращі косметичні результати. Це пов'язано з тим, що товсті трансплантати, що містять дерму з кол-лагеновимі і еластичними волокнами, з придатками шкіри пото вимі і сальними залозами, судинами і нервами, меншою мірою схильні до рубцюванню і вторинної ретракції. Саме тому товсті трансплантати (в т. ч. - полнослойних) мають преимущ ство перед тонкими при пластичному закритті функціонально ак тивних ділянок (обличчя, кисті, стопи та ін.)

На рис. 9 кольорових вклейки показана хвора з гранулюючих ранами обличчя і кистей, у якої шкірний покрив відновлений пересадкою товстих трансплантатів.

Товщина шкіри донорскіхугастков тіла. Як вказувалося в гол. 1, товщина шкіри на різних ділянках тіла коливається в дуже широких межах. У результаті встановлення дерматома на велику глибину зрізання в разі використання в якості донорських місць ділянок тіла з так званої тонкою шкірою може спричинити утворення тривало не загоюються ран і погані косметичні результати. Тому з внутрішньої поверхні кінцівок слід зрізати більш тонкі клапті, ніж з зовнішньої.

Ступінь готовності ран до пластики. Якщо в силу будь-яких причин (важкий загальний стан хворого, млявий перебіг ранового процесу у ослаблених і літніх людей тощо) не вдалося підготувати рану відповідно до зазначених вище критеріями, відновлення шкірного покриву здійснюють пересадкою тонких клаптів. Такі трансплантати приживаються краще, ніж товсті. Це пов'язано з тим, що в перші дні після пересадки живлення шкіри здійснюється за рахунок осмосу, і відносно невеликий шар клітин отримує краще харчування. За даними ряду авторів [Федоровський А. А., Ряба Р. Д., 1968 і ін], у разі пересадки на інфіковані рани краще поисходит приживлення тонких трансплантатів.

4. Дефіцит донорських ресурсів шкіри. У тяжелообожженних нерідко доводиться повторно (в т. ч. - багаторазово) зрізати шкіру з одних і тих же ділянок тіла. Загоєння ран, які утворилися після зрізання тонких шкірних клаптів відбувається відносно швидко.

Основні прийоми здійснення шкірної пластики досить добре описані в раніше виданих посібниках, у зв'язку з чим у цій главі ці питання не розглядаються.