Головна/Лікування хвороб/Неонатологія. Частина 2


Біль - це неприємний чуттєвий або емоційний досвід, пов'язаний з теперішнім або потенційним пошкодженням тканин, або описане словами таке пошкодження. Біль завжди суб'єктивна, і кожен індивідуум використовує при її описі слова відповідно до досвіду попереднього життя (Міжнародна асоціація з вивчення болю, 1979). Загальні відомості про біль, про больовому синдромі у дітей - див підручник Дитячі хвороби (СПб: Питер, 2002). В. І. Даль розрізняв два варіанти болю - фізичну і душевну (о перинатальної психології - див гол. III).

Аж до середини 1970-х років існувало переконання, що новонароджені не здатні сприймати фізичну біль внаслідок незрілості периферичних больових рецепторів, ЦНС та неповної миелинизации провідних волокон, хоча ще Гіппократ вважав, що новонароджені чутливіші до болю, ніж старші діти й дорослі. Тільки протягом останніх двох десятиліть медикам вдалося отримати підтвердження того, що новонароджені почувають біль, і необхідно, щоб медичне втручання полегшило непотрібне страждання.

Основними причинами неадекватною аналгезії в неонатальному періоді є відсутність загальноприйнятих простих методів оцінки тяжкості больового синдрому у новонароджених, рідше, ніж у дорослих, використання наркотичних анальгетиків через острах побічних ефектів. Зростаючий інтерес до цієї проблеми в останні роки пояснюється виявленими важкими наслідками неконтрольованої болю, перенесеної в період новонароджене ™. KJSAnand і співавт. (1987, 1990) змінили ці уявлення. Вони показали, що у недоношених новонароджених, які піддаються хірургічному втручанню зі звичайною мінімальної анестезією, розвиваються значно більш сильні стресові реакції (визначені як зростання концентрації катехоламінів, гормону росту, глюкагону, кортикостероїдів). В результаті у них спостерігається більше післяопераційних ускладнень, збільшуються тривалість госпіталізації та смертність у порівнянні з новонародженими, які отримали повну анестезію (фентаніл).

Розвиток структур, що беруть участь у передачі больового відчуття, починається на 6-му тижні гестації, коли формуються межнейрональних зв'язку між клітинами дорсальних рогів мозкового стовбура, г д е на 1 2 - 2 6 - му тижні розвитку з'являється Р-речовина, яка бере участь у передачі больового імпульсу. На 8 - 1 4 - му тижні виявляється більшість нейропептидів та інших речовин, що є нейротрансмітерами больового відчуття. Допплер-ульт-расонографіческое дослідження виявляє зміни мозкового кровотоку у відповідь на інвазивне втручання з 18-го тижня гестаційного віку.

До 20-му тижні розвинені практично всі чутливі рецептори, у тому числі шкіри і слизових; в корі кожного півкулі головного мозку вже міститься нормальна кількість нейронів (10 млрд.). До 24-му тижні постконцептуального віку, як правило, сформовані ноцицептивних рецептори, розвинені всі синаптичні зв'язки в корі головного мозку. Завершення повного формування ноцицептивної системи відбувається до 30-му тижні. До цього ж віку закінчується формування синаптичних зв'язків між чутливими нервовими закінченнями і спинним мозком.

До особливостей больової реакції у новонароджених відносять гіперальге-зію - генералізований характер відповіді на болюче подразнення, який максимально виражений у недоношених дітей. Новонароджений набагато швидше звикає до повторюваного больового подразника або до тривалої болю за рахунок виснаження функції симпатичної нервової системи. Незріла нервова система не здатна до тривалого опору, до стресу (якщо немовля не проявляє реакції на стрес, це ще не означає, що йому не боляче). У недоношених дітей все больові реакції зовні виявляються набагато слабкіше, ніж у доношених дітей. В даний час вважають, що біль, перенесена в період новонароджене ™, порушує розвиток системи ноціцепціі і призводить до незворотних функціональних і структурних змін в ЦНС, тим самим змінюючи програму відповіді на біль в майбутньому. Все це має пізні поведінкові і психологічні наслідки. Встановлено, що після проведення без знеболення обрізання у хлопчиків протягом 6 міс. зберігається підвищена сприйнятливість до болю.

Причини болю у новонароджених Різні захворювання:

родові травми (травми шийного відділу хребта, переломи ключиць та інших кісток, гематоми та ін);

гнійно-запальні захворювання, і насамперед менінгіт і Меніни-гоенцефаліт, остеомієліт;

некротичний ентероколіт;

перитоніт;

внутрішньочерепні крововиливи, оклюзійна гідроцефалія;

вроджені вади розвитку (гастрошизис, грижі та ін.)

Медичні втручання:

хірургічні операції;

хворобливі процедури (ін'єкції, пункції і катетеризація судин, дренування плевральної порожнини, перикарда, суглобової сумки, інтубація трахеї і відсмоктування вмісту трахеї, забір крові з п'яти, зміна пластиру, пов'язок);

штучна вентиляція легенів.

Больові реакції новонароджених Поведінкові:

  відсутність контакту з оглядають (байдужість) та / або здригування від доторкається, тремор;

  відмова від їжі, зригування, блювота;

скрикування, стогони чи більш-менш тривалий неемоційно, роздратований, монотонний крик;

плач (важливо розрізняти характер плачу - емоційність, гучність, тональність, тривалість, періодичність);

больові гримаси (зморщений лоб, насуплені брови, тремтіння підборіддя, напівзакриті очі, поглиблення носогубного трикутника);

гіпертонус кінцівок і стиснуті в кулак руки, спонтанний рефлекс Моро, опістотонус або гіпотонус кінцівок і млявість;

відсутність спонтанної рухової активності або локальне знерухомлення (наприклад, кінцівки при переломах або остеомієліті);

  вищезазначені голосові і мімічні реакції при пасивних руху ниях (наприклад, при взятті на руки у дитини з травмою шийного відділу хребта або при пасивних рухах пошкодженої кінцівки).

Менша зустрічальність елементів загальної рухової активності і деяких показників лицьовій активності у недоношених новонароджених в порівнянні з доношеними, очевидно, свідчать про обмежені енергетичних ресурсах.

Фізіологічні:

зміни частоти і ритму серцевих скорочень, частоти і механіки дихання (зазвичай тахікардія і тахіпное, але можливі і напади апное);

підвищення артеріального тиску; v

зниження Ро2 та підвищення Рсо2 в крові;,

зниження сатурації тканин;

швидка охлаждаемость;

підвищення внутрішньочерепного тиску;

метеоризм;

пітливість долонь;

блідість або плямистість шкіри;

  розширення зіниць. Нейроендокринні й обмінні:

збільшення синтезу і вивільнення катехоламінів, ендорфінів, глюко-кортикоидов, глюкагону, кортизолу (зміна рівня кортизолу в плазмі, сечі і слині) і зниження секреції інсуліну і тиреоїдного гормону;

збільшення реніновою активності плазми;

гіперглікемія;

метаболічний ацидоз за рахунок збільшення рівнів лактату, пірувату, кетонових тіл;

катаболічних спрямованість обміну, негативний азотистий обмін і відсутність надбавок маси тіла.