Блокади ніжок пучка Гіса

Порушення провідності по правій або лівій ніжок пучка Гіса може розвитися через ішемію або дегенеративну зміну волокон. У результаті порушується нормальна послідовність деполяризації шлуночка. Замість синхронного розповсюдження по волокнам Пуркіньє електричний імпульс поступово поширюється від міоциту до міоциту з боку неушкодженого шлуночка. Цей процес є повільним і збільшує тривалість деполяризації, що приводить до розширення комплексу QRS (> 0,1 с).

Коли тривалість комплексу QRS продовжує залишатися в інтервалі від 0,10 до 0,12 с (від 2,5 до 3 малих поділок на ЕКГ-папері), це свідчить про наявність неповної блокади ніжок пучка Гіса. Якщо тривалість QRS перевищує 0,12 с (3 малих поділи), це є ознакою повної блокади ніжки пучка Гіса.

Мал 4.19. Блокада ніжок пучка Гіса. Порушення провідності по правій (ПНПГ) або лівої (ЛНПГ) ніжці пучка Гіса призводить до затримки активації відповідного шлуночка і розширенню комплексу QRS А. При блокаді ПНПГ відбувається нормальна активація перегородки (1), за якою слідує деполяризація лівого шлуночка (2). Повільне поширення від клітини до клітини активізує правий шлуночок (ПШ) після того як лівий шлуночок майже повністю деполяризується, так що вектору деполяризації ПШ не протидіє вектор ЛШ. Тому в Vj записується аномальний зубець, спрямований вгору (R), a Ve записує аномально глибокий зубець S (3). Б. При блокаді ЛНПГ початкова деполяризація перегородки блокована, так що початковий вектор орієнтований справа наліво. Таким чином, виникають у нормальних умовах початкові зубці R у відведеннях Vi і зубці Q у відведеннях Уб відсутні (1). Після деполяризація ПШ пізня, повільна активація ЛШ призводить до появи термінального відхилення вгору у відведенні V $ і відхилення вниз у відведенні W

При блокаді правої ніжки пучка Гіса (мал. 4.19А, див. також мал. 4.28) початкова деполяризація перегородки шлуночків (яка стимулюється гілкою лівої ніжки пучка) не піддається ніякій патологічній дії. Тому на ЕКГ присутній стандартний малий зубець R у відведенні х та малий зубець Q у відведенні V6. Далі, при поширенні хвилі деполяризації по перегородці та вільній стінці лівого шлуночка послідовність деполяризації відрізнити від нормальної, так як сили, що йдуть з ЛШ, в нормі переважують сили, що йдуть з ПШ. Проте на той час як ЛШ стає повністю деполярізованим, повільне поширення хвилі від клітини до клітини, нарешті, досягає правого шлуночка і починається процес його деполяризації при відсутності протидіє активності ЛШ (так як до цього часу ЛШ вже практично повністю деполярізований). Отже, комплекс QRS розширюється через збільшення тривалості процесу деполяризації. Так як заключна частина комплексу QRS в даному випадку залежить лише від деполяризації правого шлуночка, то у відведенні V ^ (над ПШ) спостерігається термінальне відхилення вгору (відоме як зубець R) і негативний зубець S у відведенні V6 на протилежній стороні серця.

Блокада лівої ніжки пучка Гіса призводить до ще більших змін комплексу QRS. У цьому випадку нормальна початкова деполяризація лівого боку перегородки не відбувається. Більше того, спочатку деполяризується права сторона перегородки, яка стимулюється гілкою правої ніжки пучка Гіса. Таким чином, початкові деполярізаціонні сили спрямовані в бік лівого шлуночка, а не правого (мал. 4.19Б, див. також мал. 4.29). Отже, спочатку в Vj спостерігається малий, спрямований вниз зубець, а нормальний невеликий зубець Q в V6 відсутній. Тільки після того, як деполяризується правий шлуночок, повільне збудження від клітки до клітки досягне лівого шлуночка. Така повільно розповсюджуюча деполяризація призводить до розширення комплексу QRS, кінцева частина якого направлена вгору в відведеннях V5 і V6, що перетинають лівий шлуночок (мал. 4.19).

Більш обмежена форма порушення провідності - це блокада передньої або задньої гілок лівої ніжки пучка (також звана геміблок). Анатомічно передня гілка лівої ніжки пучка йде до переднього сосочкового м'яза, у той час як задня гілка - до заднього сосочкового м'яза. У нормі електрична активація ЛШ поширюється одночасно від заснування двох сосочкових м'язів. Якщо провідність в одному з цих відгалужень порушена, то початкова деполяризація ЛШ може початися тільки від неушкодженої області. Наприклад, у разі блокади передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса (ЛНПГ) активація починається з заднього сосочкового м'яза і потім поширюється по шлуночку. Так як задній сосочковий м'яз розташован трохи нижче і медіальніше лівого сосочкового м'яза, то початкова деполяризація буде поширюватися вниз (у бік ніг) і злегка ухилятися вправо. Це призводить до появи позитивного відхилення (початкова частина зубця R) у нижніх відведеннях - II, III і aVF і малого зубця Q у відведеннях I і aVL (мал. 4.20).

Після цього електричні сили поширюються вгору і наліво, це призводить до реєстрації зубця R у відведеннях I і aVL і зубця S в нижніх відведеннях. Домінування цих спрямованих вліво сил викликає відхилення осі серця вліво.

При більш рідко зустрічаюшихся випадках блокади задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса (ЛНПГ) активація лівого шлуночка починається біля основи переднього сосочкового м'яза, так що початкові сили спрямовані вгору і наліво (викликаючи появу зубця R у відведеннях I і aVL і зубця Q в нижніх відведеннях) . При поширенні імпульсу вниз і направо зубець S реєструється у відведеннях I і aVL, в той час як у відведеннях II, III і aVF записується зубець R. Так як основна частина цих сил спрямована вправо, то все серце також відхиляється вправо.

Блокада передньої і задньої гілок лівої ніжки пучка Гіса не призводять до помітного уширення комплексу QRS (на відміну від блокади правої і лівої ніжки пучка Гіса), так як волокна Пуркіньє, що володіють швидкою провідністю, перекривають території, що обслуговуються передніми і задніми гілками. Хоча порядок і шлях проведення імпульсів порушуються, повний час, необхідне для деполяризації, зазвичай збільшується лише злегка.