Больові стани, що симулюють зубний біль

Клініцисту важливо розуміти, що біль, симулююча зубну, можна розділити на дві категорії: 1) типові больові стани і 2) нетипові больові стани. Механізми розвитку типових больових станів відомі; атипові не мають вивченого опатогенезу.

У випадках типових станів зазвичай відзначаються скарги на короткочасну біль, і вони можуть збігатися з станом, що пацієнт відчував у минулому. Пацієнт описує біль як гостру, колючу або ріжучу. Симптоми можуть варіювати в залежності від причини болю і її індивідуального сприйняття. Після проведення основних і додаткових методів дослідження пульпи і тканин пародонта лікар повинен припустити наявність іншої причини. При скаргах на епізодичну, нападоподібну або короткочасну біль можна запідозрити невралгію або вазоділаторний больовий синдром. Чітка, гостра біль, що триває декілька годин або днів, частіше є захисною реакцією організму на наявність органічного захворювання, наприклад, гострого інфекційного процесу. При деяких больових синдромах діагноз ставлять методом виключення, хоча більшість захворювань мають специфічні симптоми, що направляють лікаря при диференціальній діагностиці.

При захворюваннях верхівкового і крайового пародонту пацієнт зазвичай скаржиться на локалізований сильний біль в області одного або декількох зубів. Часто присутні симптоми запалення м'яких тканин (набряк, гіперемія, підвищена чутливість). Причинний зуб реагує на температурні подразники, тиск. Можлива рухливість зуба. Часто при обстеженні виявляється локальна кровоточивість і кишеня, глибину якої можна виміряти. Рентгенограма відображає втрату альвеолярної кістки. Якщо в процес залучені кілька зубів, у тому числі антагоністи, можна припустити оклюзійну травму. Вона виникає при порушеннях оклюзії, бруксизм та інших видах патологічного стиснення зубів. У багатьох випадках пародонталгія і зубний біль можуть поєднуватися і залучати цілий комплекс тканин.

Невралгія трійчастого нерва тригеминальна невралгія, або tic douloureux-захворювання зі специфічними клінічними проявами. Біль залучає зону іннервації однієї (або більше) гілки трійчастого нерва. Хоча причина захворювання невідома, спостереження показують, що симптоми розвиваються залежно від судинного тиску в області Гассерового вузла. Первинний нейрофізіологічний механізм не розкритий, теорії виникнення цього захворювання включають вірусне ураження як нейронів, так і Шванновських клітин.

Диференціювати трігемінальну невралгію від інших больових синдромів дозволяють дві характерні ознаки. Це унікальність характеру та тривалості болю, а також наявність специфічних тригерних точок. Хоча іноді може бути залучена окова гілка, частіше зустрічається невралгія верхньощелепного або нижньощелепного нерва. Біль сильний, ріжучого характеру, що стріляє вглиб кістки і в зуби. Часто і пацієнт, і стоматолог переконані, що причиною болю є пульпа, а проте відчуття електричного болю дуже специфічне і вкрай рідко буває викликано одонтогенною інфекцією. Крім того, больові епізоди тривають всього кілька секунд, хоча напади можуть повторюватися з високою частотою. Тригерна зона знаходиться на шкірі обличчя або, іноді, в порожнині рота. Розмір критичної зони може складати всього 2 мм. Дотик до цієї точки пальцем або інструментом викликає напад болю. Пацієнт зазвичай знає про наявність цієї анатомічної ділянки і всіляко уникає стимуляції цієї точки.

Лікування комплексне, у тому числі медикаментозне (із застосуванням специфічних препаратів, які полегшують невралгічні болі) і різні види хірургічного. Найголовніше для стоматолога - поставити діагноз і уникати будь-яких інвазивних дентальних маніпуляцій. Багато пацієнтів з тригемінальною невралгією піддаються численним ендодонтичним процедурам і видаленням зубів, однак продовжують відчувати біль, адже патологічні процеси в пульпі і периодонте не грають ролі в розвитку цього синдрому. Незважаючи на впевненість пацієнта в тому, що причиною болю є зуб, необхідно скорегувати діагноз і направити хворого до невропатологу для специфічного лікування.

Досить ефективно застосовується стандартний препарат для лікування тригемінальної невралгії карбама-зепін (тегретол). На жаль, цей препарат є супресорів клітин кісткового мозку і може спровокувати агранулоцитоз. Але так як цей побічний ефект залежить від дози, багатьох пацієнтів можна вести на тегретол без небажаних ефектів. Дозування повинне бути обмежене до рівня, при якому не виникає агранулоцитоз, але настане полегшення болю. Пацієнтам, консервативне лікування яких не дає результатів, можуть бути запропоновані різні хірургічні втручання, у тому числі периферична невректомія, різотомія (перетин нервових корінців на виході з ганглія), алкоголізація, ін'єкції гліцерину, кріотерапія, руйнування радіочастотами, лазеротерапія. Всі ці види лікування застосовувалися з певним відсотком успіху.

У нейрохірургії широко застосовуються дві операції для лікування невралгії трійчастого нерва: 1) хірургічна декомпресія і 2) черезшкірний гангліонарний нейроліз. Оскільки в результаті хірургічної декомпресії ганглія часто настає полегшення болю на тривалий час, підтверджується думка про те, що можливою причиною болю є судинне здавлення ганглія. Черезшкірний гангліонарний нейроліз також є успішною хірургічною процедурою, що полегшує біль. У цій техніці використовується зонд, який занурюють у ганглій, щоб зруйнувати нервові клітини температурним впливом. Обидва ці методи мали 90% успіху за період більш, ніж 5 років. Важливо пам'ятати, що видалення зубів або ендодонтичне лікування протипоказане при невралгії трійчастого нерва.

Постгерпетична невралгія Первинне інфікування вірусом Varicella zoster (VZV) викликає вітряну віспу, хвороба, що вражає більше 95% людей в ранньому дитячому віці. При рецидивуючій формі виникає захворювання, яке називається оперізуючий герпес (оперізуючий лишай). Це захворювання є рецидив латентної вірусної інфекції, що локалізується в чутливих гангліях. В області голови та шиї латентний вірус найчастіше розташовується в тригемінальному ганглії. Фактори, які активують вірус і роблять можливим його вихід з ганглії в осьовий циліндр, не вивчені. Як тільки вірус залишає нервові закінчення, він проникає в епітеліальні клітини і викликає появу характерних бульбашкових висипань. При оперізувальному герпесі, на відміну від простого герпесу, малюнок бульбашкових висипань повторює розташування чутливих шляхів іннервації. Зазвичай висипання закінчуються біля середньої лінії обличчя і відповідають зоні іннервації однієї з гілок трійчастого нерва. Іноді вірус вражає більше однієї гілки; двобічне ураження зустрічається вкрай рідко.

Висипання при оперізуючому лишаю дуже болючі, пацієнт відчуває сильну, виснажливу біль, яка поширюється не тільки на поверхню шкіри та слизові оболонки, але і на кістки верхньої та нижньої щелеп. Багато пацієнтів відчувають біль до появи пухирців, що може ускладнювати діагностику. Продромальні симптоми часто нагадують невралгію трійчастого нерва: біль триває секунди і носить електричний характер. Проте при появі пухирців діагноз стає ясним. Якщо залишаються будь-які сумніви, протягом перших трьох днів захворювання можна зібрати вміст пухирців і провести вірусологічне дослідження ексудату. Також можна взяти цитологічний мазок і провести реакцію з іммунопероксідазою для виявлення специфічного антигену капсії та вірусу.

Перебіг хвороби з відсутністю бульбашок спостерігається менш ніж в 5% випадків, при цьому біль зазвичай має місце. Постгерпетична невралгія може тривати тижні, місяці, роки. Продромальна біль зазвичай гостра, електричного типу, а біль, асоційована з бульбашковими висипаннями, глибока й виснажлива. Залишкова біль (після зникнення пухерців) носить пекучий характер, цей біль хронічний. Іноді біль може бути глибокою, ниючою, подібно болю одонтогенного походження. Тим не менш, інформації про класичну послідовность появи симптомів, з ранньою бульбашковою поразкою, достатньо для постановки діагнозу. Лікування постгерпетичної невралгії проблематично. Ніколи не можна передбачити, чи можуть симптоми вирішитися самостійно. Для лікування застосовують різні техніки, у тому числі електронейростімуляцію (TENS - transcutaneous electrical nerve stimulation), протисудомні препарати, анальгетики, місцеву аплікаційну терапію. Рекомендується терміново направити пацієнта до невропатолога. В даний час дітей прищеплюють проти вірусу Varicella zoster; оперізувальний лишай стає захворюванням минулого.