ЧАСТИНА I ХВОРОБИ ПЕЧІНКИ
Глава 1. КЛІНІЧНА ФІЗІОЛОГІЯ ПЕЧІНКИ

Печінка - найбільший з внутрішніх органів людини-Маса її 1200-1600 р. Печінка розташована під діафрагмою, в основному в правому верхньому квадранті живота, ліва її частка заходить у ліве підребер'я. На нижній, вісцеральної поверхні визначається коротка глибока борозенка - ворота печінки.

Найбільш поширене розподіл органу на праву і ліву частки, які в свою чергу складаються з сегментів. Усього налічується 8 сегментів. До кожного з них підходять гілки ворітної вени, печінкової артерії, а виходять жовчний протік і печінкова відень.

На нижній поверхні печінки, що примикає до воріт, розташована невелика хвостата (спігеліева) частка. Вона відповідає I сегменту (рис. 1)

Понад 60% клітин печінки складають гепатоцити, близько 15 - 20% - ендотеліальні клітини, решта - протоковий, сполучнотканинні й інші клітини. Основу структури печінки, за традиційним уявленням, становить часточка. Центр печінкової часточки - печінкова вена; радіально від неї розташовуються гепатоцити, утворюючи балки. На периферії часточки, приєднуючись до неї, знаходиться портальне поле (портальний тракт) з дрібними розгалуженнями ворітної вени, печінкової артерії і жовчного протока.

Найбільш ранима зона центру часточки, що примикає до центральної вени. Інтоксикації (в першу чергу алкогольна), судинні ураження спостерігаються саме в цій зоні. Іммуновос-палітельние процеси, що виникають при вірусних захворюваннях, вражають насамперед прикордонну зону між власне часточкою і портальним трактом.

В останні десятиліття уявлення про структуру печінки поглибилися. Існує ацинарної зональне розподіл. У центрі аци-іуса знаходиться так звана портальна тріада: гілка 2-го порядку ворітної вени, супутня їй гілку власної пече нічний артерії і відповідна гілка найдрібнішого жовчної протоки. Зона, що примикає до неї, позначається як перша, сусідня з нею - друга і найбільш віддалена - третя. В після дме викладі зустрічаються посилання як на традиційну схему будови, так і на ацинарної-зональну.

Роль печінки в життєдіяльності організму в різні часи оцінювалася по-різному. У Стародавньому Вавилоні печінку вважалася центральним органом людини - місцеперебуванням душі, тому в лікуванні таких хворих приймали участь не тільки лікарі, а й жерці.

Гіппократ також відводив печінки важливе місце, вважаючи її органом, відповідальним за утворення жовчі і крові. З невеликими змінами ця точка зору зберігалася протягом століть. У XVII в. після відкриття системи кровообігу вважалося, що печінка має лише жовчоутворюючої функцією. У XIX в. настала нова ера у вченні про печінки. Клод Бернар відзначав важливу роль печінки в обміні речовин. І. П. Павлов оцінив роль печінки в нейтралізації токсичних продуктів, що надходять з кров'ю ворітної вени з кишечника, описавши так зване м'ясне отруєння. У XX в. печінка знову набуває майже вавілонське значення, однак частина її життєво важливих функцій досі не розгадана.

До теперішнього часу печінки відводиться центральне місце в складних процесах перетворення, накопичення і синтезу різних форм білків, жирів, вуглеводів, пігментів і біологічно активних речовин в першу чергу гормонів.

Печінка відіграє важливу роль у знешкодженні токсичних та інфекційних агентів як ендогенного, так і екзогенного походження, здійснюючи бар'єрну і захисну функцію. Вона здатна адаптувати до потреб організму продукти, що надходять з кишечнику. Стінка тонкої кишки є основним представником першого форпосту, контролюючого надходження харчових продуктів і речовин з просвіту кишечника. Печінка-другий і, можна сказати, остаточний форпост, який допускає значну частину цих продуктів в кров. Багато хто з них проходять хімічну адаптацію, перш ніж зможуть відповідати суворим вимогам, що пред'являються до складу крові. Серед речовин, які підлягають перетворенню в печінці, велика увага приділяється ендотоксин - ліпополісахариди, продукту грамнегативної кишкової флори. Процес знешкодження токсичних речовин у пе чені здійснюється завдяки виділенню середніх молекул, пов'язаних з білком, тоді як нирки виділяють продукти, не пов'язані з білком.

Підтримка на постійному рівні основних компонентів життєдіяльності організму н знешкоджуюча функція - два основних напрями діяльності печінки, тісно взаємопов'язаних.

Кілька штучно виділяють такі основні функції печінки: 1) підтримка стабільного вмісту глюкози в сироватці крові - глюкостат (ця функція, безумовно, є життєво важливою), 2) підтримка стабільного змісту амінокислот в сироватці крові - аміноацідостат, 3) підтримка стабільного змісту високодисперсних білків сироватки крові за рахунок синтезу і руйнування, зокрема альбуміну, прокоагу-лянтов, трансферину та ін; 4) видалення більшої частини продуктів метаболізму азотистих сполук, в першу чергу шляхом перетворення аміногруп, включаючи аміак у сечовину; цей процес тісно пов'язаний зі стабілізацією рН сироватки крові; 5) засвоєння харчових тригліцеридів і жирних кислот-носіїв енергії; 6) виробництво жовчі, включаючи синтез двох її компонентів - холестерину і жовчних кислот. Важлива її роль в обміні ліпопро-'теїн; 7) участь в обміні гормонів, в першу чергу підтримка їх рівня на периферії; 8) участь у метаболізмі і деградації ліків та інших ксенобіотиків.

Для нормальної функціональної діяльності печінки, крім робочого стану її паренхіми, необхідні нормальне кровопостачання і повноцінний відтік жовчі.

До детального розбору функції гепатоцитів зупинимося на роботі елементів ретикулоендотеліальної системи печінки (система фагоцитуючих макрофагів).

Деякі дослідники [Tomas et al., 1973, 1976] вважають, що в печінці локалізовано до 90% всіх елементів цієї системи людини частково завдяки синусоїда, з якими пов'язана більшість клітин, що відносяться до ретикулоендотеліальними. Ретикуло-

ендотеліальні клітини печінки називають також синусоїдальними. Їх є декілька видів.

Купферовскіе клітини (зірчасті ретікулоендотеліоці-ти) захоплюють різні чужорідні частинки, включаючи старі клітини, а також пухлинні клітини, бактерії, дріжджі, віруси, паразити. При дисемінованому внутрішньосудинному згортання (ДВЗ) вони захоплюють денатурований білок і частково руйнують фібрин. Ці ж клітини накопичують зношені білки крові. Специфічний ендоцітозний ендотоксин зірчастих рети-кулоендотеліоцітов сприяє секреції некротизуючого тумор-фактора (TNF), інтерлейкінів, колагенази і лізосомальних гідролаз. Секрет цих клітин містить простагландини, їх специфічна мембрана багата рецепторами до інсуліну, глюкагону, ліпопротеїнів. Зірчасті ретикулоендотеліоцитів грають важливу роль в руйнуванні інсуліну і особливо глюкагону, мабуть, більшу, ніж гепатоцити. Рецептор до ацетилглюкозамін допомагає зв'язувати комплекси, що містять IgM. Опсоніни, фібронектину і імуноглобуліни сприяють розпізнаванню і прискоренню ендоцитозу цих клітин.

Ендотеліальні клітини беруть участь в регулюванні обсягу синусоїдів, мають Fc-рецепторами, здатними пов'язувати комплекси, що містять IgG. Цей механізм використовується як противірусний захист. Вони беруть участь у нагромадженні й руйнуванні зношеного білка.

Ліпоціти, або Жіронакаплівающіе клітки Іто (зірчасті клітини), розташовані в просторах Діссе. Вони схожі на фіб-робласт. Беруть участь в обміні вітаміну А та інших жиророзчинних вітамінів. При пошкодженні печінки вони мігрують в зону центральної вени, де беруть участь в фібробластозе, секретіруя колаген типу I-IV і ламінін. Процес фібробластоза наростає при портальній гіпертензії та зниження синтезу білкових субстратів гепатоцитами. Інша функція клітин Іто, мабуть, пов'язана з накопиченням лімфи і плазми в просторі Діссе (перісінусоі-дальній простір) і, можливо, сприяє утворенню асциту.

Одна з найважливіших задач синусоїдальних клітин - боротьба з бактеріємією і вірусемія. Механізм пошкодження цієї функції неясний. У хворого з вираженими формами цирозу печінки фагоцитоз різко порушений. Це можна показати на прикладі елімінації колоїдної сірки, міченої технецием [Rimola A. et al., 1966, і ін ]. У клінічних умовах визначення фагоцитозу печінки становить труднощі. Доводиться орієнтуватися на те, що показники фагоцитозу досить чітко корелюють з елімінацією індоціана, підвищенням концентрації гамма-глобуліну і зниженням концентрації фібронектину сироватки крові, а також поза-печінковим поглинанням техніці при сцинтиграфії печінки.

В цілому можна вважати, що нормальна функція синусоїдальних клітин відіграє важливу роль у підтримці життєздатності гепатоцитів. При їх пошкодженні печінка стає більш чутливою до звичайної концентрації ендотоксинів. Пошкодження

зірчастих ретикулоендотеліоцитів чітко зменшує детоксіці-ючий функції печінки.

Переходимо до функції гепатоцитів. Питання надходження і подальшого транспорту речовин усередині гепатоцита розроблені недостатньо. В останні роки уточнена до певної міри роль клітинних рецепторів, а також внутрішньоклітинних хімічних носіїв - лігандінов.

Процеси надходження в гепатоцит речовини і його просування по клітці можна розділити на дві фази: 1) інкорпорація, тобто впровадження речовини в печінкову клітку, 2) подальше перетворення рецепторів і лігандінов.

Більшість вільних протеїнів і глікопротеїнів, а також гормонів та інших біологічно активних речовин впроваджується в гепатоцит через базально-латеральну мембрану синусоїдів, використовуючи при цьому транспортні білки - лігандіни. Останні зв'язуються з рецептором гепатоцита за допомогою сіалових кислот. Утворився лігандрецепторний комплекс, що включає транспортується речовина, інвагініруется в клітку і утворює бульбашка, в більшості випадків вкритий специфічним білком - клатріном.

При злитті кількох бульбашок утворюється ендосома. На цій фазі відбувається поділ лігандрецепторного комплексу та доставленого в клітку речовини. Рецептори знову повертаються до синусоїдальної мембрані. Певна частина лігандінов ката ^ болізіруется в лізосомах. Переміщення ендосом в цитоплазмі частково обумовлено зміною рН.

Намічається два основні шляхи надходження речовин в гепатоцит.

Перший з них можна назвати прямою дорогою. У цьому випадку бульбашки з лігандрецепторним комплексом переміщуються по цитоплазмі, не потрапляючи в герл. Герл - абревіатура основного транспортного механізму клітини, що включає пластинчастий комплекс (апарат Гольджі), ендоплазматичнийретикулум і Лизо-соми. Як приклад речовини, що користується прямою дорогою, можна назвати малоізменяющіміся в гепатоците димерную IgA.

Другу дорогу називають непрямий, або лізосомальної. При цьому бульбашка потрапляє в герл, де речовина перетвориться і по елементах герл потрапляє до біліарного полюса. Непрямий, або лізосомальних, шлях використовує епідермальний фактор росту та інші речовини.

Для інсуліну характерні обидва шляхи пересування, але частіше - непрямий.

Переходимо до викладу окремих функцій печінки.