Діагностичні прийоми мануальної терапії

Пальпація. Дотикальна оцінка стану суглобів, м'язової тканини, шкіри є основою функціонального діагнозу. Численні технічні прийоми, вживані в різних областях медицини, в мануальної терапії мають свої специфічні особливості. Головна особливість полягає у створенні так званого попереднього напруження, вихідного для подальшого проведення основного пальпуються отримати та зберегти його протягом всього дослідження. Це дуже важлива умова, нехтування яким, особливо початківцями, призводить до діагностичних помилок. Дотримання попереднього напруження є необхідною умовою і в проведенні технічного лікувального прийому.

Сенс попереднього напруження полягає у створенні пасивного напруги у досліджуваній тканині в досягненні пасивної кордону рухів до пружного бар'єру. Надалі додатковим зусиллям оцінюється приріст (резерв) функції до патологічної межі руху до жорсткого бар'єру. Встановлення цього резерву є основним компонентом в оцінці гри суглобів, укорочення м'язів, зв'язок, ретракції шкіри. Орієнтовна пальпація проводиться в положенні хворого лежачи на спині або животі, можна сидячи (для дослідження м'язів надпліччя і шиї). Природно, загальний комфорт є необхідною умовою. Величина пальпуються зусилля не повинна бути великою.

Це, по-перше, викликає посилення загального тонусу м'язи, ускладнюючи визначення ригідного ділянки, по-друге, при великому тиску пальцем точність дослідження не збільшується. Стогін хворого не є показником точності діагнозу, а швидше свідчать про некоректність дослідження. Тому не слід користуватися методикою вібраційного роздратування (в діагностичному відношенні малоцінного прийому) для визначення зони віддачі викликаної болю. Просте проведення долонею по шкірі може бути орієнтиром у топічної діагнозі. Об'єктивно гіпералгетіческой шкірної зоні відповідає своєрідне гальмування ковзанню - феномен прилипання.

Діагностичне значення цього феномена невелика:

він часто відсутня, буває непостійний і схильний міграції. Потім слід поверхневе обмацування м'язи. Мета дослідження - визначення загальної консистенції мускулатури, знайомство з нею, що є корисним в усуненні орієнтовною реакції напруги. При цьому дослідженні часто вдається вловити контури міофасцікулярного гіпертонусу, фасциального ущільнення в найбільш напруженою частини. Подальший етап - уточнення контурів досліджуваної м'язи, еегіпертонусов, виявлення резерву. Пальпація для цих цілей повинна бути глибокою, проникаючої і в той же час ковзної по м'язі разом з підшкірною клітковиною. Типовою помилкою є інтенсивна пальпація кінчиками пальців, коли як найбільш чутливі ділянки - подушечки.

При дотриманні цих вимог вдається чітко ідентифікувати ядро ??і периферію міофасцікулярного гіпертонусу, фасциального тригерній пункту, просторові орієнтири і співвідношення з сухожильной частиною м'язи, периостом і кісткою. Величина тригерних пунктів і ступінь хворобливості - поняття несумірні. Тому проведення експертної оцінки хворобливості за розмірами гіпертонусу представляється марним заняттям. Уже зазначалося, що розподіл міогенних, фасциальних, зв'язкових тригерних пунктів на вузлики Корнеліуса, Мюллера, міогелози Ланге, Шаде позбавлене практичного сенсу. Це клінічні різновиди одного нейрофізіологічного феномена - результату патологічної рефлекторної діяльності.

Найбільш вираженою особливістю міофасциальних тригерних пунктів є значний приріст хворобливості при розтягуванні м'яза. Діагностичне значення цього тесту бездоганне, перевершуючи згаданий феномен вібраційної віддачі. Пальпаторная ж оцінка хворобливості тригерних пунктів якого походження великого діагностичного значення не має. Проте глибока пальпація необхідна для визначення пружного і жорсткого бар'єрів з метою оцінки резерву руху пальпованих тканин. Більшою мірою це відноситься до тригерним пунктам фасциального і зв'язкового походження, ніж міогенні. Надаючи глибоке тиск на виявлені освіти, можна оцінити ступінь їх деформованості, тобто оборотності.

Ослаблення деформації, тобто невелика різниця між пружним і жорстким бар'єрами, інакше ригідність, є свідченням зниження функціонального резерву. В результаті проведення цього тесту (ішемічний тест) знижується локальна болючість. Цей прийом, до речі, є одним з технічних прийомів точкового масажу. У діагностичних цілях може бути доцільною видозмінена кінестезична пальпація. Розрізняють поверхневу, глибоку ковзну, кліщові й щипковий види пальпації. Глибока ковзна пальпація проводиться тиском кінчиками одного пальця перпендикулярно осьовій лінії м'язових волокон до притискання їх до нижележащей структурі - кістки, до іншої м'язі. Вона є корисною у визначенні подовжених міогенних тригерних пунктів.

Кліщова пальпація передбачає захоплення досліджуваної м'язи шляхом клещеобразного захоплення першим і іншими пальцями. Перебирання досліджуваної маси сприяє виявленню ущільнених тяжів, підведення їх від прилеглих тканин, тобто протилежно глибокої ковзної пальпації. Щипкова пальпація проводиться одним, рідко двома пальцями. Досліджуваний палець, розташований під прямим кутом до протяжному гіпертонус, різко поглиблюється в м'яз, чіпляє гіпертонус (по можливості) і піднімає його. Часто у відповідь на це виникає локальний судомний відповідь. У таких випадках можлива орієнтовна реакція хворого вздрагиванием, що нозологічного діагностичного значення не має, але може свідчити про рівень емоційного реагування пацієнта.

Підсумувавши цей розділ, слід відзначити типові помилки пальпації, можливі в силу об'єктивних і суб'єктивних причин. Важлива помилка, обумовлена ??самим об'єктом пальпації, - так звана пальпаторная ілюзія. Полягає вона в тому, що при глибокій пальпації кісткових утворень, наприклад сідничного бугда, рівномірність пальпаторной його оцінки буде еначітельной мірою залежати від стану м'яких тканин, тобто пальпаторной середовища. Якщо ж пальпаторная середу ущільнена або є підвищена збудливість її на механічний подразник, то, природно, пальпується рука буде відчувати додаткове перевантаження. У свідомості досліджує це буде оцінено як збільшення розмірів підлягає кістки, а об'єктивно буде реєструватися асиметричне розташування тестуючих пальців. Природно, на рентгенограмах ніяких патологічних змін не буде знайдено.

Інший рід помилок пов'язаний з неправильною інтерпретацією пальпаторно даних при проведенні пошарового дослідження. У таких випадках ущільнення, рубці поверхневих тканин можуть бути прийняті за зміни глибоких структур. Уникнути такого роду помилку можна проведенням пошарового зміщення пальпованих тканин. Помилки, що залежать від дослідника, в основному обумовлені неправильною позицією пальпуються руки. Пальпація кінчиками пальців, а не подушечками, викликає не тільки неадекватну реакцію тканин, а й суттєві викривлення в сенсорному сприйнятті. Часта помилка початківців полягає в недотриманні попереднього напруження будь-якої структури. Як вже говорилося, досягнення функціонального бар'єру необхідно для оцінки обсягу функціонального резерву. Пальпаторно дані, одержувані в обсязі фізіологічних кордонів, відображають стан досліджуваного субстрату в межах оптимального реагування, тобто фізіологічному діапазоні.

Об'єктом мануальної терапії є обмеження функціонального резерву, і, природно, оцінка його об'єму важлива як на етапі діагностики, так і після лікування. У цій частині, зрозуміло, слід підкреслити, що помилки, чинені ігноруванням загальних правил пальпаторного дослідження, здатні привести до прикрих діагностичним промахів. Неприпустимо дослідження пацієнта через білизну, навіть найтонше, які б аргументи на користь такого дослідження не наводилися. Загальні правила - делікатність, дослідження теплими руками в стані зосередженості лікаря за умови фізичного і психічного спокою як лікаря так і пацієнта - коментарів не потребують.

розтяг. На жаль, цей точний діагностичний прийом використовується рідко. Він корисний не тільки для визначення локалізації тригерних пунктів м'язового походження, але також зв'язкового-фасциальних я шкірних. У результаті цього встановлюються ступінь хворобливості, ступінь спільного реагування, передумови застосування лікарського прийому з усунення критичної болю. Самому ж важливе у цьому діагностичному прийомі полягає у можливості визначення резерву руху, включаючи загальне скорочення м'язи, зв'язки, фасції. Складність полягає в складності проведення технічного прийому, а саме: 1) Не завжди є можливість ізольованого розтягування окремої м'язи, зв'язки, фасції, 2) неточність у проведенні розтягування досліджуваних тканин істотно знижує діагностичну цінність. Розтягування проводиться після проведення пальпаторного дослідження.

Надаючи кінцівки або її сегменту, хребту положення, при якому досліджувана м'яз (зв'язка, фасція) виявляється натягнутою, визначається ступінь її розтяжності, що порівнюється із симетричною м'язом. Надалі легким розтягуючим зусиллям визначається бар'єр і функціональний резерв м'язи - пружінірованіе при розтягуванні. Зменшення обсягу руху кінцівки часто свідчить про вкороченні м'язи. Обмеження пружінірованія, відчуття твердості при розтягуванні, різка хворобливість на початку дослідження свідчать про зниження функціонального резерву. Особливу увагу слід звернути на болючість, яка в перші секунди може бути інтенсивним. Якщо ж після розтягнення болючість зберігається, це є

свідченням оборотності тих процесів, які створили умови зниження функціонального резерву. Прийом розтягування є адекватним в пальпаторной оцінці шкіри, вірніше її здатності розтягуватися в будь-якому напрямку. Діагностичне значення має опір розтяганню в певному напрямку. Осязательно це випробовується як раптове тестоватой опір (пружний упор), тоді як у вільному напрямі остаточне опір наростає поступово аж до жорсткого упору. У пальпації покривних тканин розтягнення може бути в протилежних один одному напрямках, тобто виробляється чисте розтяг. Перехресне розтягнення, що полягає в деформації шкіри у вигляді ламаної лінії, проводиться пальцями, що рухаються назустріч один одному в паралельному напрямку. Третьою різновидом розтягування шкіри є її зсув в одному напрямку до виявлення бар'єра; надалі напрям вектора змінюється. Варіантом розтягування може бути тиск одним пальцем вглиб тканини при одночасному розтягуванні шкіри в протилежному напрямку.

Дослідження суглобів. Це дослідження поєднує в собі елементи пальпації. Однак специфіка об'єкта дослідження передбачає встановлення специфічних суглобових феноменів. Найважливіший з них - суглобова гра. Як вже говорилося, суглобова гра є функціональний резерв рухливості, який визначається як додатковий обсяг руху від функціонального бар'єру до анатомічного (від пружного до жорсткого). Отже, чим цей резерв менше, тим значніше зміни біомеханіки суглобової пари. Так як в результаті мобілізації можливі розширення резерву з повним відновленням функції, мова ведеться про оборотної блокади, часто позначається як функціональна блокада. Сенс визначення суглобової гри полягає у виявленні пружного опору, пружінірованія, в суглобі в стані крайнього положення. Це положення досягається розгинанням, згинанням, ротацією, зрушенням, розтягуванням суглобів до упору, а подальше збільшення обсягу руху може бути досягнуто тільки впливом ззовні, тобто зусиллям лікаря.

Дотикальне враження, що отримується при цьому насильницьким збільшенням обсягу руху, характеризується наростаючим опором в певному інтервалі, що нагадує стиск пружини. Відсутність цього інтервалу і відчуття жорсткості (твердості) на початку дослідження є свідченням обмеження функціонального резерву, тобто наявності функціональної блокади. За ступенем пружінірованія можна класифікувати вираженість блокад. Зручна класифікація блокад створена Штоддартом:

0 ступінь - немає руху, анкілоз суглоба, для маніпуляцій показань немає;
1 ступінь - виражена блокада, можлива лише одна мобілізаційна техніка;
2 ступінь - негрубим блокада, можлива маніпуляційна і мобілізаційна техніка;
3 ступінь - нормальна рухливість, в лікуванні не потребує;
4 ступінь - гіпермобільність, в мобілізації не потребує.

Товчкова пальпація суглобів проводиться за методикою супах (1987). Зона застосовується для дослідження суглобів хребетно-дискового сегмента. Сутність методики полягає в оцінці пружінірованія суглобів (оцінці суглобової гри) в вентральном напрямку в положенні пацієнта лежачи на животі. Попереднє напруження суглобів (функціональний пружний бар'єр) Досягається тиском в вентральном напрямку ДРУГИМ і третім пальцями правої кисті, а ліва ребром долоні посилює тиск доданих пальців. Ритмічні поштовхи (2-3) в вентральном напрямку дозволяють оцінити ступінь функціонального резерву рухливості суглобів хребетно-дискового сегмента. Цей прийом часто використовується як скринінг-тест для виявлення блокад. Уточнення ж їх характеру проводиться методикою націлених досліджень, що буде приведена у відповідному розділі.

Загальноклінічне обстеження. Воно має на меті встановлення протипоказань до проведення лікувальних технічних прийомів. Такими можуть бути онкологічні захворювання кісток, суглобів, а також їхні гострі запальні ураження, вроджені системні хвороби опорно-рухового апарату. Сюди ж слід віднести вікові особливості кістково-зв'язкових елементів, у ряді випадків істотно обмежують лікувальні можливості мануальної терапії. Особливо слід виділити протипоказання, пов'язані з невротизації особистості. Це стосується, перш за все, до вміння хворих розслаблятися як під час дослідження, так і в процесі лікування. Виявляється настороженість пацієнта під час процедури із загальним підвищенням тонусу м'язів і особливо тих груп, в яких визначаються алгические тригерні пункти.

Таким чином, може скластися помилкове враження про наявність патологічного бар'єру там, де його немає. Загальне підвищення хворобливості внаслідок зниження больового порогу, як частого симптому невротизації, може істотно перешкодити дослідженню. Для встановлення загальної настороженості, в тому числі і зниження больового порогу, корисний такий діагностично простий тест.

Пацієнту пропонується розмістити між верхнім і нижнім зубними рядами відкритого рота три поперечних пальця правої кисті (2-4), зігнутих в среднефалангових суглобах. За наявності зазначених симптомів пацієнтові не вдається вільно розташувати пальці, або ж він змушений розмістити лише два пальці. Походження тризму жувальної мускулатури зв'язується з полегшенням рефлекторної активності в системі трійчастого нерва. Як вже вказувалося, стовбурової рівень антиноцицептивной системи включає функціональну взаємодію двох аферентних систем - тригемінальної і корпоральной. Моторний феномен цієї взаємодії також тісно пов'язаний з рівнем вихідної активності ретикулярної формації і виражається в посиленні нижньощелепного рефлексу, тобто рот відкривається менше, ніж у нормі.

Таким же діагностичним значенням володіє підвищення тонусу м'язів тазового дна. Як відомо, емоційні реакції інтегровані в лімбічної системи, і зовнішнє оформлення виражається комплексом різноманітних рухових реакцій. У вищих тварин, звичайно, це мімічні реакції: напруга, радість. У більшості тварин стан хвоста, його активність несуть більшу сигнальне значення для інших особин, ніж стан м'язів морди. У людини рудименти м'язів куприка, більшою мірою м'язи тазового дна і внутрішньої порції великого сідничного м'яза, по старій пам'яті при негативних емоційних реакціях здатні значно підвищити загальний тонус. Пацієнтами це випробовується як горе в області промежини. Об'єктивно цей стан визначається симетричним підвищенням тонусу медіальних відділів великих сідниць і м'язи, що піднімає анус.

Визначення тонусу останньої м'язи можливо не тільки ректальним дослідженням, а й пальпаторной оцінкою м'язи в положенні пацієнта лежачи на животі. Досліджує рука занурюється в проміжок між латеральним краєм куприка і внутрішнім краєм бугра сідничної кістки, тобто латеральне меж'ягодічной складки. Це дослідження доцільно при будь-якому дослідженні пацієнта в положенні на животі як загальна оцінка емоційної активності, передусім тривоги. Зміна постави теж слід віднести до проявів загального ряду. Перш за все слід зазначити: ці зміни не обумовлені будь-яких локальним або регіонарним зміною м'язового тонусу, як, скажімо, дискогенний сколіоз або кіфоз при хворобі Шоерман-Мау. Описувані зміни пов'язані з перерозподілом м'язового тонусу в різних м'язових групах, відповідальних за формування індивідуального постави - пози, що дозволяє безпомилково відрізнити одну людину від іншої. Мова йде про формування стереотипних патологічних рухових комплексів в результаті переважного підвищення тонусу в окремих м'язових групах при ослабленні тонусу в реципрокного пов'язаних м'язах. Формуються так звані перехресні синдроми. Патогенез цих синдромів досить складний. В даному розділі мова ж йде про афективно-емоційних доданків цих синдромів, зовні виражаються піднесеним плечовим поясом, сутулість, настороженою позою. У психіатрії подібну позу позначають як пасивно-оборонну, що відображає суть внутрішніх тяжких переживань пацієнта. Зрозуміло, оцінку незвичайної пози хворого слід давати з великою обережністю і тільки в контексті провідного клінічного синдрому. Ці ж зауваження справедливі і щодо зміни ходи.

Неврологічне дослідження. Має велике діагностичне значення. Насамперед воно призначене для прогнозу можливого ускладнення при маніпуляціях на хребті. Найбільш грізні з них - порушення спинального кровообігу, переломи хребта і випадання диска (грижеобразованіе). Найбільш часті розлади кровообігу в вертебробазилярном басейні, що відбуваються внаслідок некоректної маніпуляції на шийному відділі хребта, особливо на рівні верхньошийний хребетно-дискових сегментів. Встановлення мінімального дефіциту кровотоку в басейні хребетних судин і механізму його виникнення не тільки прогностично відповідально, але і доцільно з точки зору вибору технічного прийому. Слід врахувати, що діагностичний тест деКлейна є провокаційним тестом щодо виявлення дефіциту коовотока в хребетних артеріях і лікувальні прийоми де повинні імітувати цю позу.

Ось як виглядає цей тест. У положенні лежачи на спині пацієнтові проводять максимальну ротацію голови в будь-яку сторону з подальшим розгинанням (опусканням) голови. У цьому положенні складаються найгірші умови кровотоку в артеріях, звернених догори. Звичайно, дефіцит мозкового кровотоку обумовлений не тільки компресією хребетної, а й внутрішньої сонної (атлантоідная компресія). Встановлення дефіциту мозкового кровотоку проводиться на підставі функціональних проб з поворотами голови і реєстрацією значень гемодинаміки на реоенцефалограми або, що краще, на допплерограммах. Переваги цих методик дослідження перед пробою деКлейна очевидні, і необхідність в проведенні цієї проби відпадає.

Як правило, маніпуляції на рівні грудного відділу хребта практично не супроводжуються гемодинамічними розладами, тут частіше трапляються переломи ребер і хребців. Складна діагностична завдання полягає у встановленні дефіциту спинального кровотоку в системі судин, що забезпечують кровотік в каудальних відділах спинного мозку. Інструментальні способи діагностики складні і небезпечні (ангіографія). Загальні неврологічні тести, на жаль, мають малу діагностичну цінність. У подібних випадках особливе значення має правильно зібраний анамнез. Вказівки на прояви интермиттирующей недостатності спинного мозку, кінського хвоста вимагають серйозної оцінки ситуації.

Особливе клінічне значення проби з ротацією хребта (формування спіралі при проведенні універсального мобілізуючою прийому) з виявленням провідникових симптомів, що виникають через кілька хвилин, важко переоцінити. При виконанні цієї проби відбувається зсув і розтягування судин поперекового відділу, особливо при ротації таза по відношенню до попереку за годинниковою стрілкою. Погіршення артеріального кровотоку при такому положенні судин пояснюється відтворенням феномена далеких полів зрошування з відповідними клінічними симптомами. На жаль, встановлення наявності додаткової артерії поперекового потовщення (артерія Депрож-Готтерона) і дефіциту кровотоку, що в клінічній практиці є частою знахідкою, існуючими простими тестами та інструментальними методиками дослідження встановити не вдається.

Підозра на цю ситуацію може виникнути в тих випадках, коли анамнестично встановлюються ознаки дефіциту спинального кровотоку, а функціональна проба з погіршенням кровотоку в системі люмбальних судин супроводжується появою очікуваних спровокованих симптомів. На закінчення цього розділу слід зазначити, що грижеобразованіе (випадання диска) як досить часте явище може бути прямо пов'язане з проведенням маніпуляцій на хребті. Встановлення компресії корінця, спинного мозку чи живлять судин є простою діагностичної неврологічної завданням, що не має, з точки зору лікувальних можливостей мануальної терапії, практичного значення.

Набагато важливіше встановлення негативної динаміки симптомів, що свідчать про актуальність патологічного процесу і можливості раптової декомпенсації внаслідок збільшення розмірів грижі. Як вже говорилося, при ротації хребта внутридисковое тиск збільшується і випинання диска може завершитися його випаданням з усіма витікаючими наслідками. Очевидно, що при проведенні маніпуляцій на хребті можливі переломи патологічно змінених хребців. Це, в свою чергу, може викликати ряд серйозних розладів, добре відомих в неврологічній практиці. Таким чином, неврологічний огляд повинен бути не стільки констатацією факту ураження нервової системи, тобто виявлення органічної симптоматики, скільки прогнозуванням появи несприятливого симптому, що свідчить про ятрогенних ускладнення.

Ортопедичне дослідження. Очевидно, що в комплексі клінічних досліджень патології локомоторного апарату ортопедичному дослідженню належить провідне місце. Огляд дозволяє виділити найбільш загальні параметри дисфункції локомоторну системи. Поза хворого. Вона може бути вільною або вимушеною, в тому числі захисної. Вимушена поза може виражатися в різкому обмеженні рухливості всього корпусу і кінцівок, окремих частин локомоторного апарату, використанні додаткової опори (симптом триноги). У нейтральному (спокійному) положенні пацієнта з рівномірною опорою на обидві нижні кінцівки (пальці стоп злегка розведені, обличчя і погляд звернені прямо вперед, руки опущені і притиснуті до корпусу, великі пальці кисті звернені вперед) оцінюється конституція, тип постави (астенічний, нормостеніческій, гиперстенический), стан рельєфу мускулатури, шкіри, вираженості підшкірної клітковини, гра вазомоторов.

Оцінка стану м'язів є особливо важливою. При огляді оцінюються рельєф, трофіка, симетричність, розвиток поверхнево розташованих м'язів. Огляд ззаду дозволяє оцінити: литкові, малогомілкові, полуперепончатой, двоголові м'язи стегна, латеральні головки чотириглавих м'язів стегна, великі і середні сідничні, випрямлячі спини, багатороздільні, найширші м'язи спини, нижню і верхню порції трапецієподібних м'язів, ромбоподібні, над-і подостной м'язи, піднімають лопатку, разгибатели голови і шиї, задню порцію дельтовидной, триголовий м'яз плеча, ліктьові згиначі і розгиначі зап'ястя, розгиначі пальців і довгі променеві розгиначі зап'ястя, міжкісткової м'язи кисті. Огляд в профіль: малогомілкові, латеральну голівку икроножной, латеральну голівку чотириголового м'яза стегна, м'яз-напрягатель широкої фасції стегна і широку фасцію, велику і малу сідничні м'язи, квадратну м'яз попереку, найширший м'яз спини, при піднятій руці - велику круглу м'яз, верхню порцію трапецієподібної, грудино-ключично-соскоподібного, жувальні м'язи. Огляд спереду: передні великогомілкової, довгі разгибатели пальців, зовнішні і внутрішні головки литкових м'язів, прямі м'язи стегна, кравецькі, мьшщи-напрягатель широкої фасції стегна, прямі й зовнішні косі м'язи живота, передні зубчасті м'язи, великі грудні, грудино-ключично-соскоподібного, передні сходові.

При піднятій руці - найширший м'яз спини, велику круглу; дельтоподібний, двоголовий м'яз плеча, плече-променеву, ліктьовий згинач зап'ястя, м'язи тенара і гіпотенара. Конфігурація кісткових елементів скелета дозволяє оцінити стан природних вигинів, симетричність половин тіл, положення центру тяжіння. Оцінюється взаиморасположение п'яткових бугрів, щиколоток, надвиростка і великих крутився стегнових кісток, ліній підколінних ямок, сідничних складок і меж'ягодічной щілини, ромба Міхаеліса, задніх верхніх остей, гребенів клубових кісток, задніх реберних дуг, трикутників талії (відстань і форма просвіту між бічною поверхнею тіла і руки), лопаток, а також лінії остистих відростків, надплечий, сосцевидних відростків, маківки.

Огляд збоку дозволяє оцінити ступінь кривизни природних вигинів, хід ребер, лінію горизонтальної осі тазу (кут нахилу). Спереду оцінюються розворот стіп і їх зведення, лінія колінних суглобів, передні верхні ості і їх симетричність, епігастральниі кут, грудина, грудино-реберні і ключично-акроміальний суглоби, ключиці. Слід вважати важливим дослідження довжини нижніх кінцівок. Причиною сколіозу часто є нерозпізнані асиметрія ніг, яка призводить до косого розташуванню тазу (одна половина таза опущена). Встановлення укорочення ноги проводиться різними способами. Огляд дозволяє виявити опущення гребеня клубової кістки на стороні укорочення, при цьому виявляється сколіоз опуклістю в бік короткої ноги. Підкладка під п'яту укороченою ноги зменшує величину сколіозу аж до повного зникнення разом з одночасною корекцією площині таза.

Наступний спосіб визначення укорочення полягає у вимірюванні довжини стегна від вертіла до п'яти, а також від передньої верхньої ості тазу до медіальної кісточки. Можливе вимірювання довжини кінцівок в положенні лежачи і сидячи, хоча ці способи менш точні. Розташування задніх верхніх остей, а також їх рухливість при згинанні тулуба є точними показниками взаємного розташування кісток таза по відношенню один до одного і по відношенню до крижів. Оцінюється взаємне положення задніх верхніх остей порівнянням висоти стояння великих пальців рук лікаря, розташованих на остях. На стороні блокованого крижово-клубового суглоба ость стоїть нижче, а при повільному нахилі вперед обганяє ость на здоровій стороні і виявляється вищою. Правда, цей стан утримується не більше 25-30 с, а потім знову відновлюється початковий стан. При простому косому тазі даний феномен відсутня. Оцінений сколіозу з точки зору фахівця з мануальної терапії повинна бути мотивована пошуком механізму його виникнення.

Природно, структурна деформація хребта з позицій можливості її мануальної корекції менш краща, ніж сколіоз функціональний. Останній може бути обумовлений, як вже згадувалося, різною довжиною ніг, а також функціональними блокадами ключових (перехідних) зон хребта, включаючи краніовертебральних перехід. Як правило, функціональний сколіоз ніколи не досягає виражених ступенів, хоча він може бути досить поширеним, тобто від декількох хребетно-дискових сегментів до значного їх кількості. З цієї точки зору поділ сколіозу за кількісною ознакою сенсу не має. Зміна положення окремих остистих відростків (вишестояніе або западіння, збільшення або зменшення відстані між ними, усунення їх у будь-який бік) визначається як візуально, так і пальпаторно.

Не вдаючись в подробиці, які будуть наведені у відповідному розділі книги, слід зазначити основне діагностичне значення виявлених знахідок.

Для уточнення візуально визначається обмеження дихальних екскурсій проводиться вимір ступеня розширення грудної клітки (можна кількісно). У нормі різниця між максимальним вдихом і видихом на рівні 4-5 ребер становить 5-6 см. Особливе значення має порівняння рухливості ребер з обох сторін. Нагадаємо, що верхні ребра на вдиху піднімаються як ручка відра, тому що передня і задня осі руху через горизонтального розташування ребер практично перебувають на одному рівні. Нижні ребра внаслідок відомих особливостей прикріплення до реберної дузі здійснюють руху типу помаху крил. Поєднання цих двох типів рухів ребер створює цільне розширення грудної клітки. На стороні блокади окремого або групи ребер дихальна хвиля відстає від симетричної сторони: вдих починається пізніше і закінчується раніше.

Гіпертонус міжреберних м'язів зближують сусідні ребра, іноді в такій мірі, що верхнє ребро виявляється щільно притиснутим до нижнього - злипання. Очевидно, що рухливість цієї пари може значно змінити гармонію дихальних рухів. Проходження дихальної хвилі можна встановити двома способами. Перший - огляд грудної клітини ззаду в положенні нахилу тулуба вперед. У цьому положенні по контуру реберного горба встановлюється відставання будь-якої половини грудної клітки. Другий спосіб - огляд в прямому положенні спереду і ззаду. Пальпаторно діагностика рухливості окремих пар ребер буде приведена у відповідному розділі. В якості загальних орієнтирів у діагностиці можуть бути використані проби з сидінням, навантаженням окремої нижньої кінцівки і ходьба на місці.

Дослідження рухового стереотипу при сидінні включає огляд положення стоп, рівня гребенів клубових кісток, стан поперекового лордозу (сглаженность), тонус черевних, паравертебральних і сідничних м'язів. Піднімання предмета з підлоги супроводжується виставленням однієї ноги вперед, невеликим згинанням колін. Рух нахилу починається з голови, потім згинання зміщується вниз. Екстензори спини виконують поступається роботу і тому напружені, але тільки на початку руху. При нахилі більше 30-40 ° вони вимикаються. При розгинанні вони включаються при будь-якому куті нахилу і вимикання їх супроводжується короткочасним напругою черевних м'язів, тим самим відбувається стабілізація вертикальної пози. Стояння на одній нозі є основою ходьби.

При нормальному руховому стереотипі суглоби опорної ноги розташовані на одній лінії, центр ваги тіла вертикального проектується на головки 2 - 3 плеснових кісток, на рівні торако-люмбального переходу може формуватися сколіоз з опуклістю на стороні піднятої ноги. Площина таза своє початкове положення не змінює - лінія між симетричними остюками горизонтальна. Напружуються м'язи-стабілізатори кульшового суглоба, особливо абдуктора. Флексор і екстензори торса напружені рівномірно. Зміна положення ніг (ходьба на місці) супроводжується зміною гри м'язів і суглобів. При нормальній ходьбі кроки однакової довжини, навантаження на обидві стопи однакова.

У фазі переносу ноги стосується статі п'ята, потім упор на стопу відбувається перекатом від п'яти до пальців, після цього знову стопа відривається від підлоги. У фазі опори розподіл напруги стопи здійснюється за рахунок підвищення зводу стопи, отже, торкання стопи відбувається за рахунок зовнішнього краю. Під час перенесення і опори стопи таз здійснює чергування підйому і опускання кожної половини. Амплітуда рухів залежить від активності м'язів тулуба, стабілізуючих таз під час перенесення ноги. Величину похитування таза можна змінити довільно. Хребет рухається хвилеподібно з найбільшими коливаннями в поперековому відділі. Чим вище рівень спостереження, тим руху хребта менш виражені.

Рентгенологічне дослідження. Це дослідження покликане вирішувати безліч завдань. Перша група завдань - встановлення структури об'єкта, що цікавить. Природно, мова йде про кістково-суглобових елементах рухової системи. Не слід розуміти, що лише перебудова кісткової тканини є значущою знахідкою. Встановлення співвідношень різних елементів суглобів, відростків і їх біомеханічних комплексів тіл хребців є важливою для встановлення функціонального діагнозу. Інакше структурний діагноз визначає функціональний. Приміром, на рівні функціональної блокади хребетно дискового сегмента може бути виявлений локальний кіфоз (бічна проекція) або симптом розпірки без змін висоти диска. Особливо цінні ці зміни в діагностиці патології перехідних зон хребта - краніо-вертебрального, цервіко-торакального, торако-люмбального і люмбо-сакрального відділів.

Як наступний приклад можна привести виявлення непрямого симптому блокади хребетно дискового сегмента виявленням ознак гіпермобільності суміжних сегментів - верхнього і нижнього, коли на Рівні блокованого відділу ніяких змін може бути і не виявлено. Інша група рентгенологічних досліджень може бути названа методикою функціональної рентгенографії. Суть методики полягає в реєстрації різноманітних біомеханічних зрушень, що виникають при певних, стандартних, позах різних відділів рухового апарату. Як функціональних навантажень часто використовуються Максимальні нахил, згинання, розгинання, поворот. Функціональна рентгенографія є істотним доповненням до звичайних, так званим оглядових рентгенограмах.

Останнім часом широкого поширення набуло комп'ютерне томографічне дослідження хребта та м'яких тканин. Володіючи великою роздільною здатністю і, що особливо цінно, можливістю виборчого контрастування м'яких тканин, методика томографії швидко завоювала симпатії клініцистів. Значні можливості інтерпретації анатомічних малюнків будь-яких тканин відкрилися перед клініцистами з появою ядерно-магнітно-резонансної томографії. На жаль, бездоганна структурна верифікація виявилася недостатньо адекватною з точки зору функціонального підходу оцінки виявлених змін в опорно-руховому апараті. Тому в діагностиці функціональної патології опорно-рухового апарату ЯМР-томографія істотних переваг у порівнянні з рентгенографією не має.

При позиціях хребта, що викликають його максимальну рухливість в досліджуваній області, природно, максимальне навантаження випробовується кожним хребетно-дисковим сегментом окремо. Це означає, що органічна чи функціональна фіксація сегмента відображається в загальній біомеханіки хребта в цілому. На рівні відсутності рухливості при функціональних навантаженнях положення двох хребців по відношенню один до одного не змінюється, а перевантаженими виявляються нижній і верхній сегменти, компенсаторна діяльність яких щодо забезпечення необхідного обсягу руху виражається в надмірній зсуві назад або вперед по відношенню до блокованому сегменту. Рентгенологічно це кваліфікується як нестабільність хребетно-дискового сегмента - псевдоспонділолістез.

За своєю суттю це компенсаторна діяльність сусідніх сегментів, на початкових етапах не супроводжується структурними змінами. У подальшому, внаслідок перевантаження зв'язкового апарату, можливі дегенеративно-дистрофічні зміни, добре відомі рентгенологам міжхребцевий артроз, екзостоз, остеохондроз. Очевидно, що ці процеси, в свою чергу, викликають подальшу фіксацію цих сегментів. Особливо слід підкреслити клінічне значення рентгенологічно визначається псевдоспонділолістеза.

Як випливає з викладеного вище, він виникає в результаті перевантаження хребетно-дискового сегмента і має компенсаторне значення. Це положення слід уточнити в тому відношенні, що значний зсув гіпермобільності сегмента назад або вперед може істотно обмежити просвіт хребтового каналу і стати причиною компресії його вмісту. Найбільш небезпечний у цьому відношенні задній спондилолістез на рівні шийного відділу хребта.

Електроміографія. Електроміографічне дослідження, що отримало останнім часом широкого поширення в неврології, ортопедії та ряді інших спеціальностей, може бути застосовано і в мануальної медицині. Зрозуміло, що в зазначеному аспекті метою електроміографії є ??не встановлення поразки мотонейрона (що важливо в клінічній неврології), а вивчення координаційних відносин різних м'язових груп. Виявлення діскоордінаціонних синдромів, їх кількісних і якісних особливостей має особливе значення в розробці алгоритму корекції виявлених змін. Діскоордінаторние розлади є динамічним процесом, чим вони відрізняються від показників біоелектричної активності окремого мотонейрона.

Тут слід підкреслити, що для цих цілей доцільно використовувати багатоканальне відведення біопотенціалів (багатоканальні Електроміографи або електроенцефалографи) для одночасної реєстрації активності багатьох м'язів (до 10-12). Природно, для цих цілей необхідно використовувати поверхневі електроди, що дозволяють реєструвати як можна більшу кількість активних рухових одиниць.

Як відомо, за допомогою голчастих електродів можна отримати вичерпні відомості про функціональний стан окремих рухових одиниць, а отримання ж найбільш загальної характеристики про стан м'язів у природних умовах є завданням електроміографії із застосуванням нашкірних електродів (глобальна електроміографія). Інші більш складні методи електроміографічного дослідження (викликані відповіді, оцінка швидкості проведення моторного та сенсорного імпульсів, реєстрація полісинаптичних рефлекторних комплексів) в мануальної терапії застосовуються в рамках неврологічного діагнозу.

Альгезіометрія. Біль є індивідуальною інтегративної функцією особистості. Тому створення універсального альгезіометра принципово неможливо. Будь-який прилад самої складної конструкції дозволяє оцінити будь-яку доданків болю - напруга м'язи, вегетативні реакції, стан біохімічних зрушень, біоелектричну активність нейронних структур в системі ноцицептивної аферентації. Тому об'єктивна оцінка болю можлива тільки по окремих її параметрами. Природно, особистісну оцінку болю здатний зробити тільки сам пацієнт. Для цих цілей існують різні методики. Одна з них полягає у порівняльній кількісної оцінки хворобливих відчуттів хворим по відношенню до конкретного еталону. Зазвичай пропонується пацієнтові уявити максимально можливу біль як якусь чисельну величину, скажімо, 100 одиниць, і співвіднести до шкалою від 0 до 100 одиниць власні переживання.

Уточнення завдання має бути проведено шляхом роз'яснення величини уявної максимальної болю: як би розріз тканин без анестетиків, посилання на літературні образи. Тим самим обмежується часта тенденція до перебільшення власних відчутті. Після цього пацієнт може вибрати будь чисельне значення для об'єктивізації своїх тяжких переживань. Існуюча інша модифікація вимірювання болю орієнтована на пацієнтів, які віддають перевагу образне, а не кількісне порівняння.

Їм пропонується оцінити не чисельний ряд, а колір пропонованого еталона. У цьому випадку максимальної болю відповідає багряно-червоний колір смужки, часто представляється як колір болю, а відсутність болю позначається білим кольором. Плавна зміна кольору від білого через світло-рожевий, червоний до багряно-червоного повинно бути оцінений пацієнтом для визначення місця його болю в цій шкалі. При всій простоті цього способу є важливі його переваги.

По-перше, пацієнт оцінює свій біль у динаміці патологічного процесу і лікування, по-друге, є можливість зіставлення величин болю, обумовлених пацієнтом і об'єктивними її показниками (поведінка, вираженість моторики, стан м'язового тонусу, вегетативних проявів). Природно, що точність оцінки болю може бути досягнута проведенням додаткових нейропсихологічних досліджень, відомих у психології та психіатрії (MMPI, тести Люшера, Спілбергера).