Головна/Лікування хвороб/Лікуємо серце


Блокада правої ніжки купка Гіса не утрудняє діагностику гострого інфаркту міокарда. При передньому інфаркті формуються патологічні зубці Q у відведеннях Vi-V2? при бічному - у відведеннях V5-V6, при заднедіафрагмадьном - у відведеннях II, III, aVF, при заднебазального з'являються ранні високі, вузькі зубці Rv, y У гострій стадії захворювання зраді-

ня реполяризації не відповідають очікуваним при даному варіанті порушень внутрішньошлуночкової провідності.

Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса значно ускладнює діагностику вогнищевих змін. Ознак таких змін на тлі блокади лівої ніжки пучка Гіса дуже багато, але основні з них можна розділити на чотири групи в залежності від наявності зубця q, змін зубців R або S, сегмента ST і зубця Т (рис. 7.5).

Чотири ознаки, пов'язаних з наявністю зубця q:

1) будь-q у відведеннях I, Vs-Vg і в більшості випадків aVL;

2) q перед позитивним комплексом QRS у відведеннях І, III, aVF;

3) qR після QSVl Е (4);

4) шлуночкова екстрасистола, що має вигляд qR, qRS у відведеннях III або aVF (крім форми QS).

Діагностика інфаркту міокарда при блокадах ніжок пучка Гіса

Чотири ознаки, пов'язаних зі зміною зубця R:

1) рання, в перші 0,03 с, зазубренность зубця R у відведеннях I, aVL, V5-V6;

2) зазубренность зубця R у відведеннях II, III, aVF;

3) прогресуюче зниження амплітуди зубця R від відведення Vj до відведення V4;

4) збільшення або поява високого, вузького зубця R у відведеннях Vi-V3 (4).

Чотири ознаки, пов'язаних зі зміною зубця S:

1) зазубренность на висхідному коліні зубця S у відведеннях V3-V3;

2) зазубренность на низхідному коліні зубця S у відведеннях V3-V5;

3) широкий (більше 0,04 с) зубець SVs-vb;

4) зазубренность зубців SaVF-

Чотири ознаки, пов'язаних зі зміною сегмента ST і зубця Т:

1) виражений (більше 5 мм) куполоподібний підйом сегмента ST;

2) підйом STUvlv4-v,, з позитивним зубцем Т;

3) депресія STVl-v3 з негативним зубцем Т;

4) інші невідповідності реполяризації виду та ступеню блокади лівої ніжки пучка Гіса.

Блокада лівої ніжки пучка Гіса може нівелювати ознаки нижнього інфаркту міокарда внаслідок напрями початкового вектора збудження шлуночків вліво і вниз, що призводить до появи на ЕКГ замість патологічного зубця Qзубца г (R) у відведеннях II, III, aVF.

З цієї ж причини дана блокада може імітувати переднеперегородочний інфаркт міокарда, формуючи комплекс QS у відведенні Vt-V3.

Блокада передньоверхнього розгалуження лівої ніжки пучка Гіса викликає різке відхилення електричної осі серця вліво і вгору, що може зумовити появу комплексів QS у відведеннях II, III, aVF, що імітують нижній інфаркт міокарда.

Навпаки, початкове поширення збудження по збереженою задненижней гілки вниз і вправо здатне маскувати ознаки нижнього інфаркту міокарда, формуючи замість зубця Q зубець г у відведеннях II, III, aVF. При цьому спостерігається

СИНДРОМ Гш> ГаУ1-> Гц.

Так як початковий вектор порушення при даній блокаді йде не тільки вниз і вправо, але і ззаду, то у відведеннях Vj-V.4, вектор яких спрямований вперед, може з'явитися зубець q, симулюючи переднеперегородочний інфаркт міокарда. Однак він зникає, якщо спять ЕКГ на 1-2 ребра нижче.

Навпаки, за рахунок направлення первинного вектора вправо і вниз блокада передневерхней гілки лівої ніжки пучка Гіса може сприяти появі замість зубця q (Q) зубців г (R) у відведеннях Vi-Vs, маскуючи ознаки переднепере-городочного інфаркту міокарда.

Проксимальна блокада передньоверхнього розгалуження ле вої ніжки пучка Гіса іноді призводить до утворення глибоких зубців Qi.avt, проте їх тривалість (якщо немає інфаркту міокарда) не перевищує 0,04 с.

Електрокардіографічні ознаки інфаркту міокарда на передній стінці з періінфарктной блокадою лівої передньої гілки [Hoffman В. та співавт., 1967]:

1) вектор початкових 0,04 с комплексу QRS між +60 ° та +120 °;

2) вектор термінальних 0,04 с комплексу QRS між -60 ° і -90 °;

3) кут між напрямком початкової та термінального векторів (кут Гранта) більше 150 °.

Блокада задненижней гілки лівої ніжки пучка Гіса відхиляє електричну вісь серця вправо, збільшуючи тим самим амплітуду зубців Rn.iH.aVFi чт0 може нівелювати ознаки нижнього інфаркту міокарда, переводячи патологічний по глибині зубець Qn.ni.aVF в непатологіческіе, і навпаки, симулювати чи перебільшувати глибину переднього інфаркту міокарда, формуючи QS у відведеннях I, aVL.

Оскільки початковий вектор порушення при цій блокаді спрямований вгору і вліво, то у відведеннях II, III, aVF, вектор яких спрямований вниз, можливе утворення або збільшення зубця Q, що імітує нижній інфаркт міокарда.

Електрокардіографічні ознаки інфаркту міокарда на нижній стінці з періінфарктной блокадою лівої задньої гілки [Hoffman В. та співавт., 1967]:

1) вектор початкових 0,04 с комплексу QRS між -30 ° і -90 °;

2) вектор кінцевих 0,04 с комплексу QRS між +60 ° та +120 °;

3) кут між напрямком початкової та термінального векторів (кут Гранта) більше 150 °.