Діагностика

Клінічна картина ТЕЛА варіюється в дуже широких межах і залежить від ряду факторів, насамперед від ступеня ураження судинного русла легенів і від попереднього стану хворого.

Одна з клінічних класифікацій ТЕЛА наведена в табл. 8.1.

Для надання невідкладної допомоги особливо важливо розділяти ТЕЛА на масивну і немассівную.

До масивної ТЕЛА відносять оклюзію стовбура або головних гілок легеневої артерії, при якій кровотік в легенях зменшується більш ніж на 45%.

При тромбоемболії стовбура або головних гілок легеневої артерії ТЕЛА зазвичай протікає блискавично, дуже важко, виявляється раптовою зупинкою кровообігу (внаслідок розвитку електромеханічної дисоціації) або обтураційній-ним шоком з клінічними і електрокардіографічними ознаками гострого "легеневого серця" і у більшості хворих закінчується швидким, іноді миттєвим летальним результатом. Більш% хворих з масивною ТЕЛА гинуть протягом першої години розвитку захворювання, близько 2 / 3 - в першу добу.

В. С. Савельєв та співавт. (1990) поділяють масивну ТЕЛА на дві клінічні форми: циркуляторную та респіраторну.

Циркуляторна форма масивної ТЕЛА зазвичай розвивається при ураженні стовбура або обох головних легеневих артерій,

має блискавичний (у ряді випадків - із зупинкою кровообігу) або гострий перебіг з тяжкою легеневою гіпертензією і різким зниженням серцевого викиду. У цих випадках провідними симптомами ТЕЛА є виражені задишка і тахікардія, різке (нерідко з втратою свідомості) зниження артеріального тиску, блідість шкірного покриву, ангінозноподобная біль, набряклі шийні вени.

Респіраторна форма масивної ТЕЛА розвивається при оклюзії однієї з головних легеневих артерій, протікає не настільки важко і гостро і у значної частини пацієнтів із запізненням проявляється ознаками розвиненого інфаркту легені. У цих випадках провідними симптомами ТЕЛА будуть задишка і тахікардія, плевральні болю, крепітірующіе хрипи в легенях, кашель (у частини хворих - з мокротою, забарвленої кров'ю).

Немассівной ТЕЛА вважають оклюзію часткових, сегментарних або дрібних гілок легеневої артерії, в цих випадках кровотік в легенях зменшується менш ніж на 45%.

Поразка часткових і сегментарних гілок легеневої артерії проявляється гострим перебігом ТЕЛА середньої тяжкості з одиш кою, тахікардією, артеріальною гіпотеізіей, а пізніше - ознаками інфаркту легені.

Тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії дає про себе знати повторними епізодами невмотивованої задишки, дещо пізніше - ознаками інфаркту легені, а нерідко протікає практично безсимптомно.

Немассівную ТЕЛА зазвичай діагностують не в момент її виникнення, а при появі клінічної картини інфарк та легені. При ураженні дрібних гілок легеневої артерії розпізнати захворювання особливо важко, а його перебіг часто носить рецидивуючий характер.

Необхідно особливо підкреслити, що клінічні прояви, перебіг і результат ТЕЛА залежать від сумарного зниження перфузії легень, включаючи попереднє ураження судин малого кола кровообігу і серцево-судинної системи в цілому. Тому у хворих з вихідною хронічної легеневої гіпертензією або з серцевою недостатністю тромбоемболія навіть дрібних гілок легеневої артерії може протікати гостро, важко і несприятливо.

Детальніше основні симптоми ТЕЛА представлені нижче.

Інспіраторна задишка є класичним і провідною ознакою ТЕЛА. Задишка може бути помірною (до 30 дихань в 1 хв), вираженої (30-50 подихів у 1 хв) або резчай-шей (більше 50 дихань в 1 хв). Як правило, чим ширший тромбоемболічна оклюзія легеневих артерій, тим більше виражена задишка і тим гірше прогноз. Задишка при ТЕЛА тиха, без чутних на відстані хрипів або клекотання, без сухих або вологих хрипів у легенях, без участі в диханні допоміжних м'язів, яка не залежить від положення хворого в ліжку. При виникненні ТЕЛА у хворих з вихідною серцевою недостатністю задишка може полегшуватися при переході в положення сидячи, а клінічна картина нагадує напад серцевої астми. При розвитку ТЕЛА на фоні хронічних захворювань легень можуть відзначатися ознаки бронхоспазма. У рідкісних випадках, коли на тлі тяжкого порушення системної гемодинаміки на перший план виходить різке зниження мозкового кровотоку, задишка не виникає, а дихання, навпаки, стає рідкісним, гучним, періодичним.

Артеріальна гіпотензія - ранній і типова ознака ТЕЛА. Характерно, що артеріальна гіпотензія спостерігається з перших хвилин виникнення тромбоемболії (зазвичай до розвитку больового синдрому) і нерідко дебютує виникненням непритомного стану. Ступінь зниження артеріального тиску може бути різною: від помірної до важкої, що виявляється шоком.

Біль - симптом, що часто зустрічається при ТЕЛА. Виділяють чотири варіанти болю: аігінозноподобную, легенево-плевраль-ную, абдомінальну і змішану [Злочевський П. М., 1978].

Ангінозноподобная біль в основному обумовлена ??гострим розширенням гирла легеневої артерії, зазвичай вона виникає на самому початку захворювання, відразу ж при розвитку масивної ТЕЛА разом з ціанозом, задишкою, тахікардією і артеріаль ної гіпотензією. Біль носить невизначений характер, локалізується за верхній або середньою третиною грудини без типовою "коронарної" іррадіації.

Легенево-плевральний біль спостерігається при інфаркті легені з залученням плеври, частіше розвивається при ураженні часткових і сегментарних гілок легеневої артерії. Біль гостра, до лющая, з'являється і посилюється на вдиху, при кашлі або зміні положення тіла, супроводжується задишкою, тахікардією,

крепитирующими хрипами в легенях, іноді шумом тертя плеври і хворобливістю при пальпації межреберий

Абдомінальний біль виникає внаслідок залучення до процесу діафрагмальноїплеври або гострого набухання печінки. Зазвичай це - гостра переймоподібний біль в області правого підребер'я, яка може супроводжуватися иктеричностью склер та шкіри, відрижкою, гикавкою, ріотой, порушенням стільця, симптомами подразнення очеревини.

При змішаному варіанті болі можливі будь-які поєднання перерахованих ознак.

Синусова тахікардія, або тахісістоліческая форма миготливої ??аритмії, - ще один незмінний ознака ТЕЛА. Як правило, чим більше порушена перфузія легких, тим більше виражена тахікардія й тим гірше прогноз,

Зміна кольору шкіри і слизових оболонок відзначається у всіх пацієнтів з ТЕЛА. Найбільш типовий блідо-попелястий відтінок шкіри в поєднанні з ціанозом слизових оболонок і нігтьових лож. При масивної тромбоемболії або ТЕЛА, що розвивається на тлі попередньої недостатності кровообігу, нерідко спостерігається виражений (до "чавунного") чітко відокремлений ціаноз шкіри верхньої половини тіла.

Що виникає при масивній ТЕЛА перешкода легеневого кровотоку призводить до збільшення роботи правого шлуночка і проявляється клінічними і електрокардіографічними ознаками гострого "легеневого серця" (рис. 8.1).

Клінічні симптоми гострого "легеневого серця":

- Акцент і розщеплення II тону над легеневою артерією;

- Різке підвищення ЦВТ;

- Розширення зони серцевої тупості вправо;

- Пульсація в другому міжребер'ї зліва від грудини;

- Систолічний шум над місцем проекції тристулкового клапана і легеневої артерії.

При важкій правошлуночкової недостатності відзначають набухання шийних вен, збільшення печінки, гепатоюгулярний реф-люкс, иктеричность склер і шкіри.

Електрокардіографічні ознаки "легеневого серця":

- Поява зубців Qin при одночасному збільшенні амплітуди зубців Rin і S | (синдром QmS,);

- Поворот серця навколо поздовжньої осі правим шлуночком вперед (зміщення перехідної зони до лівих грудним відведенням);

- Підйом сегмента ST з негативним зубцем Т у відведеннях IIUVF.V ^ Va;

- Поява чи збільшення ступеня блокади правої ніжки пучка Гіса;

- Високий загострений "легеневий" зубець Р з відхиленням його електричної осі вправо;

- Синусова тахікардія або тахісістоліческая форма мерехтіння передсердь.

Найбільш часто відзначаються тахікардія (тахіаритмія), зміщення перехідної зони до лівих грудним відведенням, синдром QinSi. Зміни на ЕКГ особливо яскраво виражені в перші години розвитку захворювання і зберігаються протягом 5-7 діб, імітуючи ознаки гострого нижнього інфаркту міокарда.

Інфаркт легені в більшості випадків розвивається при тромбоемболії дрібних гілок легеневої артерії. Клінічні прояви інфаркту легені включають в себе легенево-плів-рал'ную біль, кашель (у частини хворих - з мокротою, забарвленої кров'ю), підвищення температури тіла, крепітірующіе хрипи в легенях, а іноді - односторонній ексудативний плеврит.

Кашель при ТЕЛА з'являється в першу добу захворювання; спочатку він сухий, згодом - з мізерною слизової мокротою, яка лише у 10-30% хворих забарвлюється кров'ю,

Підвищення температури тіла може спостерігатися навіть на тлі артеріальної гіпотензії і повинно сприйматися не як ранній симптом виникнення ТЕЛА, а як одна з ознак інфаркту легені.

На закінчення необхідно підкреслити, що, незважаючи на на стороженность клініцистів щодо ТЕЛА, її своєчасна діагностика залишається серйозною проблемою. Навіть гостра форма масивної ТЕЛА з летальним результатом діагностується тільки в половині випадків, частота діагностичних помилок при рецидивуючій формі тромбоемболії дрібних гілок легеневої артерії значно більше.

Для діагностики ТЕЛА слід враховувати наявність факторів ризику розвитку тромбоемболії. Важливе значення має цілеспрямований пошук симптомів тромбозу глибоких вен (глава 4).