Діагноз і диференціальний діагноз

В акушерській практиці при оцінці терміну вагітності беруть до уваги дату останньої менструації, відчуття жінкою перших ворушінь плоду - приблизно до 18-му тижні першої вагітності (до 16-му тижні - при наступних вагітностях), серцебиття плода (можна вислухати між 19-й і 20-м тижнями вагітності, визначити за допомогою допплерівської апаратури - до 1 2 - му тижні), досягнення дном матки пупка до 20-му тижні і т.д. Особливе значення надають ультрасонографічних даними, допплерівському вивчення матково-плацентарного кровоплину.

Маса тіла не може бути точним критерієм гестаційного віку (ГВ), так як приблизно 1 / 3 дітей з масою тіла при народженні менше 2500 г є доношеними, що мають ЗВУР.

З численних методів визначення ГВ після народження найбільш поширений морфологічний (див. табл. 3.17). Оцінений ГВ за сумою балів, що відображають стан морфологічної зрілості, дана в таблиці 3.18. Для виявлення виснаження (гіпотрофії) вираховують маса-ростовий індекс (у закордонній літературі його називають індексом Пондерала): масу тіла в грамах поділяють на довжину тіла в сантиметрах. У нормі у доношених дітей він дорівнює 60-70.

Обстеження дітей зі ЗВУР в неонатальному періоді направлено на виявлення: 1) захворювань, симптомом яких може бути ЗВУР, 2) найбільш типових ускладнень. У зв'язку з цим необхідно: вже через 2 години після народження провести клінічний аналіз крові, визначити кислотно-основний стан (КОС), гематокритное число, рівень глюкози в крові, а в подальшому - білірубіну та його фракцій, рівень загального білка і білкових фракцій, сечовини, калію, натрію, кальцію, магнію в сироватці крові; провести клінічний аналіз сечі; здійснити скринінг на найбільш поширені спадкові аномалії обміну речовин, ехоенцефалографія. У пологовому будинку дитини повинні оглянути окуліст, невропатолог, ортопед.

Оптимально визначення КОС, рівня глюкози в крові, гематокритного числа в перший день життя проводити не менше 4 раз (на добу). Клінічний аналіз крові роблять у першу добу життя і далі за показаннями. Аналіз на білірубін необхідний всім дітям з жовтяницею. Важливо пам'ятати, що у дітей з ЗВУР, так само як і у недоношених, через малі запасів підшкірної жирової клітковини вираженість иктеричности шкіри не завжди прямо корелює зі ступенем гіпербілірубінемії. План обстеження при підозрі на внутрішньоутробні інфекції - див главу XV.

Враховуючи схильність до швидкого охолодження дітей зі ЗВУР, їх необхідно відразу ж після народження і надалі оглядати під променистим джерелом тепла. Далі дітей поміщають в кувез, або в грілку-ліжко, або зігрівають іншим способом (грілка до ніг, лампа солюкс). Обсяг і характер лікарської допомоги при народженні визначаються наявністю або відсутністю первинної асфіксії.

Годування. При задовільному стані і наявності смоктального рефлексу, відсутності виражених неврологічних змін і зригування дитини починають годувати грудьми не пізніше ніж через 1 год після народження. Необхідна кількість молока в різні дні життя визначають за тими ж принципами, що і у недоношених дітей. При неможливості розпочати ентеральне харчування необхідна інфузійна терапія 5% розчином глюкози, яку починають у другій половині першої години життя (пам'ятати про високу частоту гіпоглікемії!) Термін прикладання до грудей залежить від маси тіла дитини при народженні, його стану, супутніх захворювань і ускладнень.

Медикаментозна терапія. Всім дітям зі ЗВУР відразу після народження парентерально вводять 1 - 2 мг вітаміну К. Доцільно з першого дня життя призначити всередину біфідумбактерин по 1 дозі 2 рази на день. При важких ступенях ЗВУР, народження дитини в асфіксії, перших ознаках СДР корисно з першого дня життя (краще в перші години життя) щоденно внутрішньом'язово протягом 3 - 5 днів вводити вітамін ? (по 20 мг / кг). Характер і обсяг терапії залежать від перебігу родового акту, наявності ускладнень, супутніх захворювань. Наприклад, при гіпоглікемії внутрішньовенно вливають 20% розчин глюкози по 2 - 4 мл / кг (швидкість 1 мл / хв), далі - 1 0% розчин глюкози по 2 - 4 мл / кг (швидкість 1 мл / хв), а потім - 1 0% розчин глюкози - 80 мл / кг / сут. При гіпомагніємії внутрішньом'язово вводять 25% розчин магнію сульфату - у першу добу по 0,4 мл / кг кожні 6-12 годин, а далі за показаннями, але не рідше 1 разу на добу по 0,2 мл / кг. При гіпокальціємії внутрішньовенно вводять 2 мл / кг 10% розчину кальцію глюконату. (Докладніше про лікування метаболічних розладів - див гол. IX.) При симптоматичної поліцитемії і венозному гема-токріте більше 0,7 роблять кровопускання (10 мл / кг при масі тіла менше 4 кг і 15 мл / кг - при більшій) і вводять таку ж кількість 5% розчину альбуміну або свіжозамороженої плазми. При геморагічному синдромі переливають свіжу гепаринізованої кров або плазму - 1 0 - 1 5 мл / кг.

При недостатній приріст маси тіла необхідно зробити копрограм-му і за результатами її вирішити, чи необхідна замісна терапія ферментами (абомін, фестал, панкреатин та ін.)

Лікування п л о д а зі ЗВУР починається з визначення її причини. Якщо у жінки виявлено дефіцити харчування, гіповітаміноз, то їх треба ліквідувати або коригувати. При матково-плацентарної недостатності корисні абдомінальна декомпресія, киснева терапія (нерідко при цьому відзначають швидке поліпшення росту плода), курс пірацетаму. Детальніше про це сказано в підручниках з акушерства.

Всіх дітей першого тижня життя з гіпопластична, диспластичними і гіпотрофіческіе II-III ступеня варіантами ЗВУР, особливо при ускладненому перебігу пологів, з пологового будинку направляють у відділення патології новонароджених дитячих лікарень, де їм проводять курси терапії, спрямованої на поліпшення трофіки мозку (курси парентерального введення вітамінів А, Вь В6, В12, пірацетаму та ін), корекцію інших порушень, які є у дитини. Вакцинацію БЦЖ проводять при досягненні маси тіла 2000 г і відсутності протипоказань до неї.

Прогноз залежить від варіанту і ступеня тяжкості ЗВУР. В цілому перинатальна захворюваність і смертність у дітей зі ЗВУР істотно вище, ніж у дітей, її не мають.

При гіпотрофіческіе і гіпопластичні варіанті I ступеня діти, які не мали важких ускладнень в анте-і неонатальному періодах, як правило, наздоганяють своїх однолітків (відповідних гестационному віком при народженні, що не мали ЗВУР) з фізичного розвитку до 6 місяців життя, рідше в другому півріччі. Психомоторне розвиток їх може відставати по темпу. Інфекційна захворюваність не перевищує захворюваності однолітків без ЗВУР. При II ступеня ЗВУР більшість дітей наздоганяє за фізичному розвитку однолітків до року, у частини з них є підвищена інфекційна захворюваність і відставання психомоторного розвитку за темпом в перші 2 роки життя. Рано розвиваються залізодефіцитна анемія, рахіт, а в подальшому спостерігаються ознаки легкої мозкової дисфункції (невропатичні розлади, інфантилізм психіки, невротичні реакції та ін.) У дітей з III ступенем ЗВУР, а також з диспластичних її варіантом прогноз завжди повинен бути обережним. Відставання фізичного і психомоторного розвитку у них може бути більш тривалим (до 3 - 4 років і більше), у 1 0 - 1 5% надалі розвиваються ознаки органічного ураження ЦНС (дитячий церебральний параліч, епілепсія, прогресуюча гідроцефалія, відставання психічного розвитку або навіть олігофренія та ін.) При III ступеня ЗВУР дуже висока інфекційна захворюваність вже в неонатальному періоді, кожен 3-4 така дитина переносить сепсис.

Віддалені наслідки ЗВУР

Віддалені наслідки ЗВУР стали активно вивчатися в кінці минулого століття. Показано, що у таких дітей набагато частіше, ніж в популяції, спостерігається низький коефіцієнт інтелектуальності (IQ) у шкільному віці, неврологічні розлади. Наприкінці 80-х - початку 90-х років з'явилися роботи, в яких доведено зв'язок ЗВУР з розвитком надалі, вже у дорослих, гіпертонічної хвороби, ішемічної хвороби (як серця, так і мозку), цукрового діабету (ризик підвищений в 3 - 4 рази в порівнянні з тими, хто народився з нормальною масою тіла). Генез цьому зв'язку не встановлено, але гіпертонічну хворобу пов'язують з посиленим синтезом в перинатальному періоді ан-гіотензіна II (ангиотрофическая фактор для гладкої мускулатури судин, фактор росту судин у внутрішньоутробному періоді) при хронічній внутрішньоутробній гіпоксії.

В 1 9 9 8 р. в Лондоні вийшло 2-е видання книги DJPBarker Матері, діти і хвороби в більш пізньому віці, де наведені дані про такі віддалені наслідки асиметричної ЗВУР, як хронічні дегенеративні захворювання, атеросклероз, ішемічна хвороба та інші хронічні захворювання серцево -судинної системи (гіпертонічна хвороба, інсульти головного мозку), підвищений ризик смерті в молодому і середньому віці. У той же час дані Баркера не завжди знаходять підтвердження в роботах інших авторів. Зокрема, як згадано вище, на думку ряду авторів, до цих ускладнень призводить гіпопластичний варіант (симетрична) ЗВУР. Більше того, може бути ЗВУР - не причина, а маркер того генотипу або тих несприятливих умов антенатального періоду, які і є причиною перерахованих Баркером хвороб дорослих.

Профілактика викладена вище.