Діагноз і диференціальний діагноз

Діагноз натальной пошкодження спинного мозку встановлюється на підставі ретельного вивчення анамнезу і типовою клінічної картини. Для підтвердження діагнозу необхідна рентгенографія хребта (виявлення вад розвитку та травматичних ушкоджень), рентгенографія грудної клітини (для діагностики паралічу діафрагми).

Рентгенограму хребта здійснюють у двох проекціях. Для виявлення підвивиху атланта роблять прямий знімок зі злегка закинутою головою дитини (на 20-25 °), а рентгенівський промінь центрують на область верхньої губи.

Краніографія і огляд окуліста показані при підозрі на сочетанную травму головного та спинного мозку, особливо при ушкодженні верхніх шийних сегментів.

Електроміографія дозволяє виявити прегангліонарних (наявність Денер-ваціонних потенціалів) і постгангліонарні (електроміограма без патології) порушення при паралічах.

Слід пам'ятати, що при млявих парезах спинального походження, на відміну від центральних паралічів, відсутні сухожильні рефлекси і є трофічні розлади.

Диференціальну діагностику паралічів верхніх кінцівок слід проводити з:

переломом ключиці;

епіфізеоліз;

остеомієлітом плеча (при цьому спостерігається припухлість і гіперемія суглоба, крепітація, болючість при пасивних рухах в області плечового суглоба; необхідно рентгенологічне дослідження, при якому до 7 - 1 0 - м у дня життя виявляється розширення суглоб ної щілини, а в подальшому - кісткові зміни , крім того, є симптоми інтоксикації, в крові - нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, іноді з діагностичною метою проводиться пункція суглоба);

вродженої гемігіпоплазіей (мається черепно-лицьова асиметрія з недорозвиненням половини тулуба і однойменних кінцівок).

Крім того, травматичні ушкодження спинного мозку необхідно диференціювати з вадами розвитку спинного мозку (відсутність позитивної динаміки на фоні комплексного лікування); синдромом Марінес-ку-Сегре (показані нейросонографія або комп'ютерна томографія для виявлення атрофії мозочка і огляд окуліста в динаміці для виявлення катаракти); з вродженими міопатії (мінімальна позитивна динаміка на тлі лікування, вирішальними в діагнозі є електроміографія і гістологічне дослідження біопсірованной м'язів); артрогрипоз, інфантильним міофіброматозом.

Лікування. При підозрі на родову травму хребетного стовпа і спинного мозку першим заходом є іммобілізація голови і шиї. Це можна зробити ватно-марлевим коміром типу Шанца, а при об'єктивному виявленні переломів шийних хребців, підвивихів і вивихів - витягуванням за допомогою маски з вантажем 150-330 г до зникнення больового синдрому (рис. 10.2). Особливу популярність придбав простий і ефективний спосіб іммобілізації, запропонований О. М. Юхнова і співавт. (1988), за допомогою кільцеподібної ватно-марлевої пов'язки за типом пелота: вимірюють окружність голови дитини сантиметровою стрічкою, виготовляють кольцевидную ватно-мар-ліву пов'язку (мал. 10.3) з таким розрахунком, щоб її внутрішній діаметр був на 2 - 3 см менше окружності голови дитини. Голову дитини поміщають в цю пов'язку, шиї надають функціонально вигідне положення і сповивають дитину разом з пов'язкою. Цю процедуру оптимально зробити вже в пологовому залі. Термін іммобілізації 10-14 днів. Можлива іммобілізація і за допомогою вакуумного матраца.

З метою зняття больового синдрому призначають седуксен, реланіум по 0,1 мг / кг 2-3 рази на добу, а при сильних болях - фентаніл 2-10 мкг / кг кожні 2 - 3 год, морфін або промедол в тій самій дозі, що і седуксен (0,1 мг / кг, хоча її можна підвищувати до 0,2 мг / кг).

Внутрішньом'язово вводять вікасол (якщо вітамін К не вводили при народженні).

Важливий щадний догляд, обережне сповивання з обов'язковим поддерживанием голови і шиї дитини матір'ю або медичною сестрою; годування - з пляшки або через зонд до зняття больового синдрому і стабілізації стану дитини.

У підгострому періоді призначають лікування, спрямоване на нормалізацію функції ЦНС (ноотропіл, пантогам), поліпшення трофічних процесів в м'язовій тканині (АТФ, вітаміни Вь B ^ і з кінця 2-го тижня - вітамін B [2 у віковому дозуванні внутрішньом'язово, до 15 - 20 ін'єкцій). Відновлення нервово-м'язової провідності домагаються за допомогою препаратів: дибазол, галантамін, прозерин, оксазил, сангвиритрин. З 3-4-го тижня використовують препарати розсмоктуючого дії (коллагеназа, лидаза) та покращуючі миелинизации (гліатілін, церебролізин в поєднанні з АТФ і вітаміном В12 внутрішньом'язово, до 1 5 - 2 0 ін'єкцій). Одночасно з 8 - 1 0 - г о дня показана фізіотерапія: у першу чергу електрофорез на шийний відділ хребта з препаратами, що поліпшують мозковий кровообіг і

знімають больову реакцію; надалі - теплові процедури (парафін, озокерит), диадинамические струми, електростимуляція, пізніше - іглорефлек-сотерапія.

При травмі шийного відділу використовують електрофорез 0,5-1,0% розчину еуфіліну з одного полюса і 0, 1 - 1, 0% розчину нікотинової кислоти - з іншого. Згідно А. Ю. Ратнер, один з електродів розташовують у шийно-за-тилочной області на рівні верхніх хребців, а інший укладають на рукоятку грудини; сила струму не повинна перевищувати 1 мА, тривалість процедури - 6 - 7 хв. На курс 10-12 процедур. При стиханні гострих явищ показаний масаж, спочатку загальнозміцнюючий, а при поліпшенні стану - тонізуючий з елементами точкового масажу, доцільне застосування Гідроком-незотерапіі з 3 - 4 - го тижня життя (температура води 37-36,5 ° С, тривалість ванни - до 10 хв, у воду додають морську сіль, хвойний екстракт, всього 10-15 процедур). Для отримання стійкого терапевтичного ефекту при важких травмах спинного мозку курс лікування проводиться не менше 2-3 разів на 1 - м г о д у життя. З метою поліпшення анаболічних процесів з 3 - го тижня життя можна використовувати адаптогени (елеутерокок, женьшень).

За кордоном не прийнято призначати таку - або медикаментозну або фізіотерапію в нашому розумінні дітям з паралічами плечового сплетіння, там обмежуються укладаннями, що фіксують пошкоджену кінцівку у фізіологічному положенні, масажем, спеціальними вправами з кінця першого тижня життя, а в країнах Азії додають голкотерапію.

Прогноз натальной травми спинного мозку залежить від ступеня тяжкості та рівня ураження.

При легкій травмі, часто характеризується тимчасовою ішемією, може наступити спонтанне одужання протягом 3 - 4 міс. Іноді м'язова слабкість в паретичной кінцівки може зберігатися більш тривалий час; паретічних рука менш активна, відзначається її відставання при спробі взяти іграшку.

При середньотяжкому і тяжкому ураженні спинного мозку, коли є органічні зміни, відновлення порушених функцій йде повільно, потрібен тривалий відновне лікування.

При грубих органічних порушеннях відбувається дегенерація нервових волокон, розвиваються атрофії м'язів, контрактури, сколіоз, шийний остеохондроз, вивих стегна, клишоногість, надалі потребують ортопедичного лікування.

За А. Ю. Ратнер, віддаленими наслідками родової спінальної травми можуть бути периферична цервікальна недостатність (гіпотрофія м'язів плечового пояса, виступаючі лопатки, загальний миопатический синдром з гіпергібкостью дитини), гострі порушення мозкового і спинального кровообігу, короткозорість, порушення слуху, нічний енурез, судомні стани, синдром раптової смерті, гіпертонічна хвороба, атеросклероз і навіть імпотенція. На першому році життя у дітей може бути синдром блювоти і зригування.

За даними G.Evans-Jones і співавт. (2003), із 276 дітей з вродженими паралічами плеча (Англія й Ірландія) у 52% дітей до 6 місяців наступило повне одужання, а у 12% воно не спостерігалося і до 1 - 1, 5 років. Саме у таких дітей може йти мова, на думку авторів, про мікрохірургічних операціях на плечовому сплетенні.

Профілактика. Дуже важливі принципи антенатальної охорони плоду та моніторинг його стану в пологах, вдосконалення акушерської тактики. Існує старий афоризм все наше життя - компроміс з акушером. Н.М.Максимович-Амбодик в 1785 році писав: Воістину щасливі дружини, котрі з посібником природи народжують дітей благополучно самі, не маючи потреби в допомозі чужий, а А. Ю. Ратнер (1991) говорив ще більш різко: Щасливий дитина, до якому не доторкнулась рука акушера.

В даний час вважається, що надмірна активність акушерки шкідлива: жінка повинна народжувати по можливості самостійно, а акушерка - не витягувати плід, а лише підтримувати його, щоб він не провисав під час народження, не прагнучи захистити промежину, змінити природний хід подій. Цілісність промежини нерідко зберігається ціною травми дитини (особливо часто хребта). Не слід розгинати, повертати голову дитини, тягти за неї, потрібно частіше проводити оперативне розширення вульвар-ного кільця, акуратніше витягувати дитину при кесаревому розтині, не тягнути час з прийняттям рішення про нього.

Родова травма головного мозку - див главу XI.