Диференціальна діагностика основних аритмій

Для оцінки серцевого ритму і провідності необхідно визначити:

1) частоту ритму;

2) регулярність збудження передсердь і шлуночків;

3) вид порушення передсердь;

4) форму і тривалість шлуночкових комплексів;

5) зв'язок між порушенням передсердь і збудженням шлуночків;

6) для будь аритмій характерні виявлені на ЕКГ ознаки.

Частота ритму може бути нормальною (60-90 в 1 хв), менш Щ в 1 хв або більше 90 в 1 хв.

Регулярність ритму. Ритм може бути регулярним, нерегулярним (хаотичним), регулярним з епізодичними порушеннями.

Регулярність ритму може періодично порушуватися:

- Поступовим або стрибкоподібним урежением і почастішанням;

- Передчасними комплексами;

- Запізнюванням або відсутністю чергових комплексів;

- Наявністю другого ритму.

Збудження передсердь відбивається на ЕКГ синусовим зубцями Р, ектопічні зубцями Р '(постійної або змінною форми), хвилями тріпотіння (F) або мерехтіння (f) передсердь.

Форма шлуночкових комплексів в одному відведенні ЕКГ може бути постійною або непостійною, змінюватися за рахунок початкової або кінцевої частин комплексу QRS, мати вигляд, характерний для блокади тієї чи іншої ніжки пучка Гіса або її гілки. Тривалість шлуночкового комплексу або нормальна (до 0,1 с включно), або збільшена помірно (0,11-0,13 с) або значно (0,14 с і більше).

Зв'язок між збудженням передсердь і шлуночків може бути постійною, непостійної або відсутні:

- Зубці Р реєструються перед кожним комплексом QRS з постійними інтервалами PQ 0,12-0,20 (0,21) с;

- Зубці Р виявляються перед кожним комплексом QRS з постійними інтервалахмі PQ, що перевищують 0,20-0,21 с;

- Після зубців Р не завжди визначається комплекс QRS, а інтервали PQ постійні або змінюються;

- Зубці Р фіксуються перед кожним комплексом QRS з постійним інтервалом PQ менше ОД 2 с;

- Зубці Р реєструються перед комплексом QRS, на ньому, після нього на постійній відстані;

- Зв'язок передсердних зубців або хвиль з порушенням шлуночків відсутня.

Аналіз ЕКГ у зазначеній послідовності дозволяє виявити наявні порушення серцевого ритму і провідності або, як мінімум, окреслити коло аритмій для диференціальної діагностики.

Розпізнаванню аритмій допомагає продовжена реєстрація ЕКГ в одному відведенні. Для оцінки збудження передсердь використовують спеціальні відведення (S5, no Льюїсу і співавт., Ще більш інформативна запис стравохідного відведення ЕКГ).

Для запису відведення Ss електрод для правої руки (червоний) встановлюють на рукоятку грудини, електрод для лівої руки (жовтий) - у п'ятому міжребер'ї біля лівого краю грудини, комутатор відведень перемикають на I.

Для реєстрації ЕКГ по Льюїсом електрод для лівої руки (жовтий) фіксують в області верхівкового поштовху, електрод

для правої руки (червоний) - праворуч від грудини на рівні вто-рого-четвертого межреберья, комутатор відведень перемикають на I.

Для запису черезстравохідна відведення використовують електрод для ендокардіальний або черезстравохідної ЕКС, який з'єднують з грудним електродом електрокардіографа, а комутатор відведень встановлюють на V. Електрод через носовий хід або рот вводять в стравохід, реєструючи ЕКГ, поступово витягають до отримання максимально наочного відображення передсердної і шлуночкової електричної активності (тривалість передсердних комплексів менше тривалості шлуночкових), ЕКГ реєструють в момент затримки дихання.

На черезстравохідної ЕКГ електрична активність передсердь не визначається тільки при її відсутності (зупинка синусового вузла, ідіовентрікулярций ритм) або при ритмі з АВ-з'єднання з одночасним порушенням передсердь і шлуночків. У першій половині інтервалу RR передсердний комплекс може реєструватися або при тахікардії з області АВ-з'єднання (інтервал RP 'зазвичай менше 0,1 с), або при тахікардії, що розвинулася на тлі синдрому WPW (інтервал RP' зазвичай більше ОД с). У другій половині інтервалу RR зубці Р 'визначаються при передсердної тахікардії.

На закінчення цього розділу наводимо таблиці з диференціальної діагностики найбільш часто зустрічаються пароксіз-мінімальних тахікардії і тахіаритмій (табл. 3.2-3.6).