Диссеминированноевнутрисосудистое згортання крові

Дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВЗ-синд-ром) - епіфеномен (Williams ?.С. et al., 1995), тобто побічна (вторинне) явище, супутнє різних процесів і хвороб організму (друга хвороба).

Легка форма розсіяного внутрішньосудинного згортання крові типова навіть для здорових новонароджених в перші хвилини життя, про що свідчить більш високий рівень практично всіх факторів згортання крові в пупкової вені в порівнянні з пупкової артерією (наслідок активації плацентарних тромбопластином), наявність у більшості дітей в першу годину життя ознак активованого фібринолізу та ін

У той же час ДВС-синдром, тобто дифузні фібринові депозити в мікросудинах, освіта внутрішньосудинних мікросгустков зі споживанням в них прокоагулянтов і тромбоцитів, патологічним фібринолізу і одночасним розвитком кровоточивості через дефіцит гемостатических факторів, у новонароджених завжди вторинний і закономірно розвивається при тяжкому перебігу цілого ряду патологічних станів (див. табл. 18.27). Слід підкреслити, що в переважній більшості випадків стартовим механізмом ДВС-синдрому у новонароджених є серцево-судинний колапс.

Таблиця 18.27

Стани, що призводять до ДВС-синдрому

(Hathaway WE, 1987)

Інфекції, що призводять до масивних ушкоджень ендотелію судин, шоку:

бактеріальний сепсис;

кандидоз;

генералізована герпетична інфекція;

вроджені краснуха і цитомегалія. Гіпоксія - ацидоз - ішемія:

важка асфіксія в пологах;

постгеморрагіческій шок;

дегідратаційний шок;

синдром дихальних порушень;

хвороба гіалінових мембран;

синдром аспірації меконію;

апноетіческіе епізоди;

ателектази, пневмонія;

легеневі геморагії. Холодова травма. Поліцитемія.

Пошкодження тканин і звільнення тканинного тромбопластину:

акушерські розлади, хвороби плаценти;

передчасне відшарування плаценти;

ЗВУР;

гіпертензія у матері;

смерть одного плоду з двійнят;

хоріоангіома плаценти;

поширені тромбози;

блискавична пурпура;

некротизуючий ентероколіт;

пухлини і лейкози;

пошкодження мозку (некрози і геморагії). Інші причини:

ГБН;

хвороби печінки;

гігантська гемангіома.

Особливо схильні до розвитку декомпенсованого ДВС-синд-рому недоношені діти. Однією з причин цього є особливо низькі у них рівні антитромбіну III і плазміногену (див. табл. 18.13, 18.14).

Патогенез. Ведучими ланками патогенезу ДВС-синдрому є:

Протеолітичний вибух - надмірне утворення тромбіну і плазми-ну в крові, вазоактивний ефект кінінів, активація комплементу, цітокі-новий шторм, надходження клітинних протеаз, патологічний фібриноліз.

Системне ураження ендотелію (ацидоз, ендотоксикоз, екзотоксікоз і т.д.).

Гіперкоагуляція, пов'язана з активацією як внутрішнього, так і зовнішнього шляхів коагуляції при провідній ролі зовнішнього.

Блокада мікроциркуляції на ранніх стадіях Д ЗС за рахунок утворення розчинних комплексів фібрин-фібриноген та розвитку фібринових мікротромбів і далі реологічної оклюзії капілярів за рахунок підвищення в'язкості крові (сладж, згустки).

Гіпоксія і деструкція клітин з дисфункцією ЦНС, нирок, легенів, печінки, серця - поліорганна недостатність.

Коагулопатія і тромбоцитопенія споживання з виснаженням в крові рівнів як прокоагулянтов (факторів I, II, V, VIII, XIII, f W), так і природних антикоагулянтів-інгібіторів активних серинових протеаз (АТ-Ш, протеїнів С, S та ін.)

Патологічний фібриноліз зі значним підвищенням ПДФ, деградацією фібриногену, протеолізу факторів V, VIII, XII, XI, XIII, fW, змінами в глікопротеїну тромбоцитарної мембрани, що порушує як первинний, так і вторинний гемостаз, приводячи до одночасного та послідовного розвитку тромбозів і схильності до кровотечі.

Схильність новонароджених до розвитку ДВЗ-синдрому WHathaway (1987) пояснюється:

низькою здатністю ретикулоендотеліальної системи (моноцітар-но-макрофагальної в сучасному трактуванні) видаляти проміжні продукти згортання крові;

нездатністю печінки при необхідності адекватно підвищити синтез прокоагулянтов і антикоагулянтів;

трудністю підтримки адекватної перфузії в малих судинах;

вразливістю і легкої пошкоджуваності більшості пускових механізмів, що призводять до ДВС-синдрому.

Схильність новонароджених до ДВС-синдрому, з нашої точки зору, визначається також і викладеними вище особливостями неонаталь-ного гемостазу.

ДВС - компонент синдрому системної запальної відповіді як інфекційної, так і неінфекційної етіології. Д. О. Івановим (2002) виділено патерни принаймні трьох варіантів неонатального ДВС-синдрому: гіпоксичного, септичного та операційного генезу. Для постгіпоксічес-кого ДВС-синдрому характерні ознаки ушкодження судинної стінки з дуже високою концентрацією фактора Віллебранда, операційного - гіпо-коагуляційний криз в перші чотири доби після операції зі швидкою самокомпенсацією і подальшим хвилеподібним перебігом, септичного - два варіанти (декомпенсований ДВС при гіпоергіческом і сверхкомпенсіро -ний при гиперергическом перебігу сепсису - докладніше - див гол. XIV).

У новонароджених нерідко відсутня чітка фазовість ДВС-синдрому.

Класифікація ДВЗ-синдрому представлена ??в таблиці 18.28.

У наведену класифікацію, на наш погляд, доцільно додати поняття компенсований і декомпенсований ДВС-синдром, оскільки за відсутності будь-яких проявів кровоточивості (компенсований ДВС-синдром) у переважній більшості випадків немає необхідності в чисто гемостазіологічних терапії.

Вже досить давно провідні вітчизняні фахівці, що займаються проблемами гемостазу і ДВС-синдрому, вказували на те, що процес внут-рісосудістого згортання крові, внутрішньосудинного фібрінообразованія - необхідне явище в будь-якому живому організмі (М. С. Мачабелі, Д.М.Зубаі-рів , З. С. Баркаган, І. М. Бокарьов, В. Г. Личев). І. Н. Бокарьов ввів термін постійне внутрішньосудинне згортання крові, підкреслюючи волнообразность

Таблиця 18.28

В і д и ДВС-синдрому, методи діагностики

(Баркаган З.С., МомотА.П., 1999)

По патогенезу:

Інфекційно-септичний.

Первинно асептичний (часто спостерігається трансформація в інфекційно-септ-ний):

  пов'язаний з деструкцією органів, тканин і клітин (опіки, синдром здавлення, гострий внутрішньосудинний гемоліз, емболія навколоплідними водами, внутріут робно загибель плода та ін);

  неопластичний (пухлини, лейкоз та ін.) За перебігом:

Гострий, включаючи блискавичну (катастрофічну) форму:

гиперкоагуляционной фаза;

перехідна фаза;

гіпокоагуляціонная фаза;

фаза відновлення згортання.

Підгострий (фази такі ж, як при гострій формі).

Хронічний (з тривалим періодом гіперкоагуляції та / або гіперагрегаціі тромбоцитів), у тому числі при хронічних запальних і імунно-запального-них процесах, хронічному гемолізі.

Комплекс методів діагностики ДВЗ-синдрому:

Визначення клітинних маркерів:

підрахунок кількості тромбоцитів у крові;

визначення спонтанної агрегації тромбоцитів;

оцінка фрагментації еритроцитів.

Виявлення ознак тромбінеміі і активації фібринолізу - збільшення вмісту РФМК (розчинні фібрин-мономерні комплекси) у плазмі (по фена-троліновому тесту) і в сироватці (по ТСС - тест склеювання стафілококів), рівня Фібринопептиди А, фрагмента D і D-димера.

Оцінка загальних коагуляційних тестів (активований парціальний тромбоплас-тинів час, протромбіновий і тромбінового тести, вміст у плазмі фібриногену).

цього явища з періодами тимчасового підвищення інтенсивності як при фізіологічних (фізичне навантаження), так і при патологічних (гострі інфекційні хвороби та ін) станах. При дуже швидко наступає і масивної тромбінеміі, коли антісвертивающей механізми недостатні для її інактивації, відбувається протеолітичний вибух, ураження судинного ендотелію, блокада мікроциркуляції згустками / тромбами, підвищене споживання про-і антикоагулянтів, тобто ДВС-синдром.

Частота розвитку ДВЗ-синдрому у хворих новонароджених не встановлена. Використовуючи загальноприйняті тести, Д. О. Іванов (1996) виявив наступну частоту розвитку ДВЗ-синдрому у новонароджених (табл. 18.29). З наведених у таблиці даних видно, що нерідко ДВС-синдром у новонароджених клінічно не проявляється.

Клінічна картина специфічних рис не має. Характерні тривалі кровотечі з місць ін'єкцій, пурпура та екхімози, артеріальна гіпотензія зія, акроціаноз, олігурія або анурія, мелкоочаговая неврологічна симптоматика, ознаки різних ступенів пригнічення ЦНС, дихальна недостатність і СДР дорослого типу, клінічні прояви тромбозів - некрози шкіри, гостра ниркова недостатність, спонтанні кровотечі -

легеневі, кишкові, носові, гематурія, крововиливи у внутрішні органи і мозок. Таким чином, у новонароджених з декомпенсованим ДВС-синдрому мом розвивається різного ступеня вираженості поліорганна недостатність без або з ознаками підвищеної кровоточивості. У більшості хворих розвивається і мікроангіопатичною гемолітична анемія. Для новонароджених типово хвилеподібний перебіг ДВС.

Діагноз ставлять на підставі клінічної картини при одночасному виявленні різкого подовження протромбінового і парціального тромбоплас-тинів часу, зниження ряду факторів згортання крові, у тому числі I, V, VIII, а також АТ-Ш, тромбоцитопенії при позитивному етанолового тесту і великій кількості продуктів деградації фібриногену і фібрину в крові (ПДФ), наявності фрагментованих еритроцитів - див таблиці 18.20, 18.29. Методи діагностики порушень гемостазу і діагностичний алгоритм при кровоточивості у новонароджених наведені на схемі 18.1 і 18.5 малюнку.

Для діагностики спадкових дефектів гемостазу вкрай важливо складання родоводів і ретельний аналіз можливих ознак підвищеної кровоточивості у членів сім'ї. Разом з тим необхідно пам'ятати, що 20-25% гемофілії - наслідок спорадичних мутацій, тому в родоводі може і не бути осіб з підвищеною кровоточивістю. Важливе значення має гемостазіологічних обстеження батьків.

Лікування. Перш ніж приступити до лікування, необхідно скласти чітке уявлення про основні етіологічних і підтримуючих факторах ДВС-синдрому у конкретного хворого.

У більшості випадків активна терапія гіпоксемії (вентиляція - допоміжна або штучна, контрольована киснева терапія), гіповоле-мії та анемії (розширювачі обсягу - переливання свіжозамороженої плазми або альбуміну, ізотонічного розчину натрію хлориду, розчину Ринзі-ра, а при тяжкій анемії - вимитій еритроцитної маси ), артеріальною гіпо-тензо (допамін без або в поєднанні з добутаміном, адреналін або при над-почечніковой недостатності - глюкокортикоїди), ацидозу (вентиляція, а при необхідності - натрію гідрокарбонат), інфекції (антибіотики,

пентаглобин, специфічна імунотерапія), токсикозу (підтримання адекватного діурезу, гемосорбція або плазмаферез) призводить до купіруванню ДВС-синдрому протягом кількох годин.

Вважається за доцільне всім дітям, які не отримали вітамін К в пологах, одноразово ввести його.

При серйозній кровоточивості може бути показана замісна терапія - переливання тромбоцитів, свіжозамороженої плазми (1 0 - 1 5 мл / кг струминно). Переливання плазми показано не тільки для заповнення дефіциту прокоагулянтов, а й антикоагулянтів (бо типовим для ДВС-синдрому у новонароджених є дефіцит антитромбіну III). Переливання плазми повторюють кожні 8-12 ч.

Якщо позитивного ефекту після повторного переливання свіжозамороженої плазми немає, доцільно розглянути питання про заміну переливанні крові. Для ЗПК можна використовувати кров не більше 2 днів консервації, але оптимально переливання свіжозаготовленої крові.

За загальноприйнятою думкою, корисність гепаринотерапии у більшості дітей з ДВЗ-синдромом спірна. Гепарин показаний дітям з клінічними ознаками розвитку тромбозів (гангренозний-некротичні зміни шкіри, гостра ниркова недостатність, синдроми тромбозів великих судин та ін.) Його призначають лише після переливання свіжозамороженої плазми і відновлення рівня антитромбіну III (кофактора дії гепарину) внутрішньовенно крапельно або мікроструйно в дозах, зазначених у наступному розділі. Скасування гепаринотерапии повинна проходити тільки на тлі призначення

тромбоцитарних інгібіторів (ноотропіл або нікотинова кислота, дипіридамол та ін) шляхом поступового зменшення дози.

Профілактика. Запобігання критичних станів, асоційованих з високим ризиком розвитку ДВЗ-синдрому, - основа його профілактики. Вдосконалення матеріалів, з яких готують судинні катетери, зменшує їх тромбогенного (див. гл. VI, розділ Парентеральне харчування). При повному парентеральному харчуванні через судинні катетери вважається доцільним в усі розчини додавати гепарин в дозі 0, 2 - 0, 4 ОД на мл інфузіруемой рідини, щоб за 1 годину дитина отримала від 3 до 5 ОД гепарину. Однак у недоношених це може підвищувати ризик внутріжелудочко-в и х геморагії, тому у них використовують дози 0, 1 - 0, 2 ОД на 1 мл інфузіру-емой рідини.