Головна/Лікування хвороб/Опіки


Основною метою лікування опіків є їх загоєння при поверхневих ураженнях і максимально швидке оперативне відновлення втраченого шкірного покриву при глибоких.

Відсутність достатніх ресурсів неушкодженої шкіри значною мірою обмежує можливості з лікування постраждалих з великими глибокими опіками. На думку багатьох авторів, дефіцит шкіри має місце навіть при глибоких опіках на площі 20% [глибин В. Н., 1967, Кисельов С. І., 1971] і виражений тим сильніше, чим більшу площу займають опікові рани. Залежно від ступеня придатності для зрізання розщеплених шматками одягу всі ділянки тіла людини умовно можна розділити на три категорії (рис. 6.15).

Першу категорію складають області тіла, з яких шкіру практично ніколи не зрізають. Це обличчя, шия, області дрібних суглобів кистей і стоп, промежину. Площа цих ділянок становить близько 20%.

До другої категорії відносяться ділянки тіла, з яких шкіру зрізати небажано, але в крайніх випадках (при вираженому дефіциті донорських ресурсів) допустимо. Перш за все - це ділянки в області великих суглобів. Наслідками взяття шкіри з цих місць також може стати розвиток рубцевих деформацій.

До третьої групи відносяться ділянки тіла, з яких шкірні клапті зрізати зручно і які зазвичай використовуються в практиці лікування обожженних.-До цієї групи належать плоскі ділянки тулуба і кінцівок (сідниці, спина, стегна, плечі, передпліччя, гомілки). У цих ділянках тіла шкіра щодо товста, ризик виникнення рубцевих деформацій відносно невеликий. Крім того, сюди можна віднести волосяну частину голови - донорську зону, яку стали використовувати відносно недавно [Taylor J. et al., 1977; Berkowitz R., 1981; Zingaro E. et al., 1988; Eldad A. et al., 1993; Finke R. et al., 1995].

Виходячи з цих міркувань можна зробити висновок, що у двох хворих з однаковими за площею опіками шкіри, але при різній їх локалізації донорські ресурси будуть істотно відрізнятися. У тому випадку, якщо опіки локалізуються на ділянках, з яких зазвичай зрізають розщеплену шкіру, донорські ресурси менше.

В даний час немає єдиної думки про допустиму площі одномоментного зрізання розщепленої шкіри. У той же час більшість фахівців визнає необхідність індивідуального підходу до кожного потерпілому. Масштаби виконуваної шкірної пластики залежать від площі ураження, від віку пацієнта і стану його здоров'я, від локалізації ділянок опіку, ступеня готовності ран до пластики і від ряду інших причин. Важливу роль відіграє також прийнята в тому чи іншому стаціонарі тактика лікування. Тому питання про те, яку частину від неураженої шкіри

Донорські ресурси шкіри

можна використовувати (одномоментно і за весь період лікування) в якості донорських ділянок все ще не вирішене. Зрозуміло, що чим важче опікова травма, тим сильніше буде позначатися зрізання розщеплених клаптів на загальному стані пацієнта. Отже, можливості щодо виконання шкірної пластики аутологічної шкірою будуть зменшуватися не тільки через скорочення ресурсів неураженої шкіри, але також і з-за відносно більш вираженого впливу хірургічної травми на загальний стан пацієнта. На рис. 6.16 в схематичному вигляді (без прив'язки до конкретних цифр) наведені співвідношення ресурсів донорської шкіри в залежності від площі ураження.

При великих ураженнях можливості зрізання донорської шкіри ще більше знижуються. В даний час можна виділити наступні методичні підходи, які дозволяють знизити дефіцит донорських ресурсів аутологічної шкіри (схема 6.1). Це, перш за все, використання алогенних (ксеногенних) тканин і сучасних біосинтетичних багатокомпонентних пов'язок в якості

Донорські ресурси шкіри

Донорські ресурси шкіри

ного раневого покриття, а також виконання комбінованої шкірної пластики.

У лікуванні тяжелообожженних найбільш часто використовують алло-генну шкіру (кадаверной та отриманої від живого донора, свіжу і консервовану), яку поєднують в різних варіантах з ауто-логічною. Досягнутий при цьому коефіцієнт пластики, як правило, значно перевищує такий при традиційних методах ауто-дермопластікі.

Інший підхід передбачає повторне зрізання шкіри з одних і тих же донорських ділянок і з областей тіла, де завершилася епіте-лізація поверхневих опікових ран. Для реалізації цього підходу велике значення має вдосконалення методів консервативного лікування дермальних ран.

Особливо цінним донорським ділянкою для зрізання розщеплених шматками одягу є волосиста частина голови (скальп). З-за великої кількості придатків шкіри (волосяних фолікулів і сальних залоз) і хорошого кровопостачання епітелізація ран відбувається швидко. З волосистої частини голови розщеплену шкіру можна зрізати багаторазово (до 7 разів і більше) [Eldad A. et al., 1993; Fin-keR. et al., 1995]. Віддалені косметичні результати хороші.

Найбільш перспективним напрямком, що дозволяє вирішити проблему гострого дефіциту донорських ресурсів шкіри у постраждалих з критичними і надкритичними опіками, є культивування in vitro клітин шкіри, які можуть потім переноситися на ранові поверхні.

На рис. 6.17 в схематичному вигляді представлена ??динаміка зміни площі опікових ран в процесі лікування. Епітелізація опіків І ступеня при неускладненому перебігу завершується протягом 7-10 днів. Загоєння дермальних опіків, залежно від глибини ураження, локалізації ран, характеру проведеного загального та місцевого лікування відбувається в терміни від 3-х до 6-8 тижнів. Лікування такого роду ушкоджень переслідує наступні завдання: видалення некротичних тканин, боротьба з патогенною мікрофлорою, стимуляція регенеративних процесів. Прискорити вирішення першого завдання можна виконанням тангенціальною некректомія. Використання сучасних антисептичних і антибактеріальних препаратів дає можливість істотно знизити рівень мікробного обсіменіння-сти ран. Прискорення епітелізації ранових поверхонь може бути досягнуто різними способами, в тому числі, аплікацією біо-

Донорські ресурси шкіри

Донорські ресурси шкіри

логічних тканин (амніотіческоі оболонки, аллогенноі шкіри) і трансплантацією культивованих in vitro клітин шкіри [Vecchione Т., 1992; Drucke D. et al., 1994; Thompson P., Parks, 1984; Смирнов С. В., 1996; Henkel von Donnersmark G. et al. 1995].

При зрізанні розщеплених шкірних клаптів в момент операції (А) сумарна площа дермальних ран зростає (на величину А-А "). Протягом 4-5 днів після операції (А-В) відбувається приживлення пересадженої шкіри на новому місці, після чого починається процес крайової епітелізації і площа ран поступово зменшується (крива В-С).

Залежно від обраного методу хірургічного лікування відновлення шкірного покриву завершується в різні терміни.

Ефективність методів шкірної пластики можна умовно виразити через відношення зміни площі до тимчасового проміжку, протягом якого ця зміна відбулася (dS / dt). Як видно на рис. 6.18, методи відновлення шкірного покриву мають різну коефіцієнт пластики. Через недостатні ресурсів власної шкіри у тяжелообожженних швидко відновити шкірний покрив традиційними методами аутодермопластики не вдається. З цієї причини вдосконалення методів економною шкірної пластики залишається актуальним.

Іншим важливим компонентом в системі лікування тяжелообожженних є місцеве консервативне лікування опікових ран.