Екстрасистоли

Екстрасистола - передчасне порушення серця в результаті повторного входу імпульсу (re-entry) або постдеполярізаціі. Можливо, екстрасистоли можуть виникати і внаслідок анормального автоматизму або асінхронізма відновлення збудливості в міокарді (рис. 3.1.

Час виникнення екстрасистол (відстань між початком синусового і початком екстрасистолічної комплексів) називається інтервалом зчеплення, або предектопіческім інтервалом. При синусової або передсердної екстрасистол цей інтервал вимірюється від початку зубця Р попереднього їй комплексу до початку зубця F екстрасистоли. При екстрасистол з області АВ-з'єднання або шлуночків - від початку попереднього комплексу QRS до початку екстрасистоли. Однакові інтервали зчеплення вказують на виникнення екстрасистол з одного вогнища (монотопние, монофокусние), різні -

на наявність декількох вогнищ (політопние, поліфокусние). Допускається, що відмінності інтервалів зчеплення монотопних екстрасистол можуть досягати 0,04-0,08 с. Залежно від величини інтервалу зчеплення екстрасистоли бувають ранніми (на початку діастоли), середніми або пізніми (конечнодіастоліческімі).

Відстань від початку екстрасистолічної комплексу до початку наступного за ним основного називається компенсаторною паузою. Якщо сума перед-і постектопіческого інтервалів дорівнює тривалості двох основних серцевих циклів, то пауза вважається повною компенсаторної. Якщо ж сума цих інтервалів менше двох основних серцевих циклів, то пауза буде непол ної компенсаторної. Компенсаторна пауза - повна, коли екстрасистола не провела ретроградно і не розрядила синусовий вузол. Якщо екстрасистола ретроградно розряджає СА-вузол, то пауза - менше тривалості двох основних серцевих циклів, т, е. неповна. Коли екстрасистола практично не збільшує укладає її інтервал RR, вона називається інтерпольованої (вставочний),

Екстрасистоли можуть бути рідкими (до 5 в 1 хв) і частими, одиничними і груповими (дві поспіль), спорадичними і регулярними. Можлива блокада проведення надшлуночкових екстрасистол до шлуночків (блоковані екстрасистоли). Три екстрасистоли поспіль і більше розцінюють як епізод нестійкою тахікардії. За формою екстрасистоли бувають однаковими (мономорфние) або різними (поліморфні). Для оцінки шлуночкових екстрасистол при інфаркті міокарда використовують інші критерії.

Можливо правильне чергування основного ритму і екстрасистол - Аллорітмія: бігемінія (екстрасистоли слідують за кожним нормальним комплексом), трігемінія (після двох нормальних комплексів), квадрігемінія (після трьох нормальних комплексів) і т. д.

Залежно від місця виникнення екстрасистоли можуть бути синусовий, передсердними, з області АВ-з'єднання, шлуночковими.

При передсердних екстрасистолах зубець Р '(екстрасистолічної) виникає раніше синусового, відрізняється від нього за формою або полярності (при синусових має звичайну форму). Шлуночковий комплекс, як правило, не змінюється. При довгій попередньої діастолі і короткому інтервалі зчеп-

лення екстрасистоли зазвичай має місце аберація комплексу QRS - "феномен Ашмана". У випадках, коли екстрасистола розвивається дуже рано (інтервал зчеплення становить менше. 44% попереднього інтервалу RR), також можливі рас ширення і зазубренность комплексу QRS. Найчастіше ро цієї причини виникає порушення проведення по правій ніжці пучка Гіса (права ніжка пучка Гіса має більш тривалий рефрактерний період, ніж ліва). Компенсаторна пауза звичайно неповна. Дуже ранні екстрасистоли можуть блокуватися на рівні АВ-з'єднання.

Екстрасистола з АВ-з'єднання проявляється передчасним виникненням комплексу QRS звичайної форми і тривалості, ранні екстрасистоли можуть бути з тим або іншим ступенем аберації комплексу QRS. Ретроградний негативний зубець Р ', як правило, нашаровується НД комплекс QRS і не видно, рідше він розташовується відразу за QRS або перед ним, Компенсаторна пауза може бути повною, і. неповною.

Шлуночкові екстрасистоли виявляються передчасним виникненням розширеного (> 0,12 с) деформованого комплексу QRS. Ретроградний зубець Р 'розташований на сегменті ST або на висхідному коліні зубця Т екстрасистоли. Зубець Т частіше направлений в сторону, протилежну відхиленню основного комплексу QRS. Компенсаторна пауза звичайно повна, так як екстрасистоли не розряджає ретроградно синусовий вузол. Вектор екстрасистолічної порушення направлений від шлуночка, в якому екстрасистола виникає. Тому екстрасистоли з лівого шлуночка нагадують за формою комплекс QRS при блокаді правої ніжки пучка Гіса, з правого шлуночка - комплекс QRS при блокаді лівої ніжки пучка Гіса. Якщо ЕО всіх грудних відведеннях екстрасистоли спрямовані вгору, то їх джерело, швидше за все, знаходиться в базальних відділах правого шлуночка, якщо вниз - то, ймовірно, у верхівці лівого шлуночка. Екстрасистоли з області міжшлуночкової перегородки часто відносно мало деформовані і розширені. Вузький комплекс QRS може відзначатися і при пізніх шлуночкових екстрасистолах, що виникають у початково блокованої ніжці пучка ШСА.

Вважається, що шлуночкові екстрасистоли при органічних змінах у серці низькоамплітудні, широкі, зазубрені; сегмент ST і зубець Т при них можуть бути спрямовані в ту ж сторону, що і комплекс QRS.

Щодо "сприятливі" шлуночкові екстрасистоли мають амплітуду більше 2 мВ, не деформовані, продовж тельность їх до 0,12 с, сегмент ST і зубець Т направлені в сторону, протилежну QRS.

Для визначення прогностичного значення шлуночкових екстрасистол у хворих на ІХС використовують систему градацій, запропоновану В. Lown і М. Wolf (1971) і модифіковану М. Ryan і співавт. (1975):

I - до 30 екстрасистол за будь-яку годину моніторування;

II ~ понад 30 екстрасистол за будь-яку годину моніторіро-

вання;

III - поліморфні екстрасистоли;

IVa - мономорфние парні екстрасистоли; IV6 - поліморфні парні екстрасистоли; V - 3 і більше екстрасистол підряд з частотою ектопічеського ритму> 100 за 1 хв.