Головна/Лікування хвороб/Лікуємо серце


ЕІТ - високоефективний метод лікування тахіаритмій, незамінний при критичному стані хворого.

Ефективність та безпека ЕІТ може визначатися різними факторами, але основні з них такі:

- Правильний вибір показань;

- Підготовка відповідного обладнання, апаратури, наявність розчинів і лікарських засобів;

- Підготовка хворого (корекція гіпоксії, порушень електролітного балансу, КОС);

- Адекватне знеболювання і седация;

- Дотримання методики проведення ЕІТ (правильний вибір доз впливу, заходи для зниження електричного опору);

- Використання антиаритмічних засобів;

- Дотримання правил техніки безпеки;

- Технічні характеристики використовуваного дефібрилятора (форма і тривалість електричного імпульсу, наявність автоматичної корекції параметрів електричного розряду в залежності від імпедансу пацієнта, синхронізація електричного розряду з електричною активністю серця та ін.)

Показання до екстреної ЕІТ. Абсолютними життєвими показаннями для проведення екстреної ЕІТ є викликаний-

ні тахиаритмией шок чи набряк легенів. Екстрена ЕІТ зазвичай виконується і у випадках вираженої (більше 150 в 1 хв) тахікардії, особливо у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, при нестабільній гемодинаміці, що зберігається ангінозного болю або протипоказання до застосування антиаритмічних засобів.

При проведенні ЕІТ не слід переоцінювати як її значення, так і значення відносних протипоказань. З одного боку, від використання ЕІТ за абсолютними життєвими показаннями іноді відмовляються, наприклад через однократного попереднього введення серцевих глікозидів (не плутати з глікозидною інтоксикацією!). З іншого боку, ми спостерігали 17-річну пацієнтку, якій на догоспітальному етапі з приводу шлуночкової тахікардії, ускладненої арітміческій шоком, завдали 15 (!) електричних розрядів без спроб введення антиаритмічних засобів. Синусовий ритм був відновлений тільки в стаціонарі після одноразового внутрішньовенного введення 40 мглідокаіна.

Необхідне оснащення. Для проведення ЕІТ потрібно мати те ж обладнання, що і для виконання ускладненою СЛР (дефібрилятор-монітор або дефібрилятор та електрокардіограф, апарат ШВЛ, димарі, лікарські препарати та розчини, кисень). Якщо є час, слід перевірити справність дефібрилятора. Хворий повинен знаходитися в положенні, що дозволяє при необхідності проводити інтубацію трахеї і закритий масаж серця. Обов'язково мати надійний венозний доступ (бажана катетеризація периферичної вени; в іншому випадку слід звернути увагу на надійність фіксації голки у вені).

Підготовка хворого. Перед проведенням ЕІТ за абсолютними життєвими показаннями, як правило, немає часу для належної підготовки хворого. По можливості проводять окси-генотерапію 100% зволоженим киснем. Корекцію електролітного балансу і КОС здійснюють виключно за спеціальними показаннями і за наявності часу.

Знеболювання і седація. Перед проведенням ЕІТ всім хворим, які знаходяться у свідомості, необхідно забезпечити повноцінне знеболювання. Для цього внутрішньовенно повільно вводять 0,05 мг фентанілу, а літнім або ослабленим пацієнтам - 10 мг промедолу.

При вихідному пригніченні дихання застосовують ненаркотичні анальгетики (2,5 г анальгіну). Введення в медикаментозний сон здійснюють за допомогою діазепаму (седуксен, реланіум): 5 мг препарату вводять внутрішньовенно струйно повільно, а потім додають по 2 мг кожні 1-2 хв до засипання хворого. Для запобігання пригнічення дихання слід використовувати мінімально можливі дози наркотичних анальгетиків і діазепаму. У момент засипання пацієнта особливу увагу потрібно звернути на дихання, так як в цей час ймовірність його порушення найбільш висока.

Техніка проведення. Необхідну енергію розряду визначають виходячи з того, що при наджел уд очкових тахікардіях і тріпотіння передсердь для першого впливу достатньо 50 Дж, при мерехтінні передсердь або шлуночкової тахикар дии - 100 Дж, у разі поліморфної шлуночкової тахікардії або фібриляції шлуночків - 200 Дж. При кожному наступному розряді його енергію збільшують удвічі аж до максимальної (360 Дж). Якщо виникає необхідність перерахунку напруги заряду конденсатора в енергію розряду дефібрилятора, використовують формулу:

З х 10-е XV * 2

де:

Е - енергія розряду, Дж;

С - ємність конденсатора, мкФ;

V - напруга заряду конденсатора, В.

Якщо дозволяють стан хворого, вид аритмії і тип дефібрилятора, використовують синхронізацію електричного розряду з зубцем R на ЕКГ.

Для максимального зниження електричного опору при ЕІТ шкіру під електродами знежирюють спиртом або ефіром; використовують марлеві прокладки, добре змочені розчином натрію хлориду, або спеціальні пасти; щільно і з силою притискають електроди до грудної стінки; наносять розряд у момент повного видиху хворого.

Безпосередньо перед нанесенням електричного розряду слід переконатися, що зберігається тахіаритмія, з приводу якої проводиться ЕІТ!

Відразу після ЕІТ необхідно оцінити ритм, і в разі його відновлення зареєструвати ЕКГ у 12 відведеннях.

Використання антиаритмічних засобів. Якщо три розряду з наростаючою енергією не відновили серцевий ритм, то четвертий - максимальної енергії (360 Дж) - наносять після внутрішньовенного введення антиаритмічного препарату, показаного при даному порушенні ритму. При шлуночкової тахікардії з цією метою найчастіше використовують лідокаїн, при над-шлуночкової - верапаміл, при тахікардіях неясного генезу або стійких до лідокаїну і верапамилу - новокаїнамід. Відповідний антиаритмічний препарат призначають і для закріплення отриманого ефекту.

Неефективність ЕІТ може бути пов'язана з порушенням методики проведення, важкими розладами електролітного балансу або КОС, що потребує відповідної корекції.

Техніка безпеки. Правила техніки безпеки при роботі з дефібрилятором викладені вище.

Технічні характеристики дефібрилятора. Певне значення для ефективності та безпеки ЕІТ мають технічні характеристики використовуваного дефібрилятора.

Дефібрилятор залишається незамінним (і найдорожчим) апаратом для надання екстреної кардіологічної допомоги. Від технічних параметрів дефібрилятора певною мірою залежать ефективність електричного впливу, шкідливу вплив електричного розряду на міокард, а іноді й результат реанімаційних заходів. В даний час випускається багато різних моделей де фібрілляторов, істотно різняться за своїми експлуатаційними можливостями.

Більшість сучасних апаратів дозволяють проводити дефібриляцію, ЕІТ, ЕКС, моніторування та реєстрацію ЕКГ.

У багатьох моделях високого класу ефективність електричного впливу при мінімальному пошкодженні серця забезпечується за рахунок спеціальної форми імпульсу і автоматичного (залежно від заданої енергії і реального опору електричного кола) вибору оптимальної амплітуди струму та тривалості розряду. Крім того, автоматичне визначення електричного опору в ланцюзі підвищує безпеку роботи, так як при дуже високій (не

накладені електроди) або дуже низькому (замикання) опорі відбувається скидання заряду.

Для запобігання нанесення розряду в раниму фазу серцевого циклу, відповідну зубця Т на ЕКГ, в більшості дефібриляторів передбачена можливість синхронізувати електричне вплив з комплексом QRS на ЕКГ (розряд подається через 20-50 мс після появи на ЕКГ зубця R).

Важливо, що дефібрилятори високого класу заряджаються до максимальної (360 Дж) енергії всього за 20-30 с.

Наявність вбудованого зовнішнього чрескожного електрокардіостимулятора в ряді випадків дозволяє швидко забезпечити контроль за частотою серцевого ритму при загрожують життю брадикардії і виграти час, необхідний для проведення ендокардіальний ЕКС.

Ресурс дефібриляторів багато в чому залежить від якості конденсаторів. Апарати з електролітичними алюмінієвими конденсаторами забезпечують проведення до 100 000 розрядів, з стрічковими - в 10-20 разів менше.

При роботі на догоспітальному етапі важливо враховувати ступінь надійності акумуляторних батарей і системи їх заряд ки, слід також звернути увагу на міцність конструкції, розміри і масу дефібрилятора.

Ускладнення ЕІТ. Постконверсіонние аритмії, і насамперед фібриляція шлуночків, зазвичай розвиваються у випадках нанесення розряду в раниму фазу серцевого циклу. Ймовірність фібриляції шлуночків при ЕІТ не перевищує 0,4% [Янушкевічус 3. І. і співавт., 1984], проте, якщо дозволяють з стояння хворого, вид аритмії і технічні можливості, слід використовувати синхронізацію електричного розряду з зубром R на ЕКГ. При виникненні фібриляції шлуночків негайно наносять повторний електричний розряд з началь ною енергією 200 Дж. Інші постконверсіонние аритмії зазвичай короткочасні, і спеціальне лікування не потрібно. Необхідно зауважити, що застосування серцевих глікозидів перед ЕІТ практично не впливає на частоту постконверсіонних аритмій за винятком випадків глікозидної інтоксикації.

Тромбоемболії (легеневої артерії або артерій великого кола кровообігу) частіше розвиваються у хворих з тромбоцитопенія ендокардитом і при тривало існуючому мерехтінні перед-

сердитий. У цих випадках для попередження тромбоемболії корекцію ЧСС краще проводити за допомогою лікарських препаратів (дигоксин, верапаміл та ін.) Певне значення може мати застосування гепарину перед екстреної ЕІТ, проте ефективність цього методу профілактики не доведена. Для лікування розвилися тромбоемболічних ускладнень використовують тромболітичні препарати, гепарин, кисень.

Порушення дихання є наслідком неадекватної пре-медікаціі і аналгезії. Для попередження пригнічення дихання перед ЕІТ треба, якщо дозволяє час, проводити повноцінну оксигенотерапію. Важливо вибирати наркотичний анальгетик і його дозу з урахуванням віку і стану пацієнта, супутніх захворювань і попередньої терапії. Для введення хворого в медикаментозний сон слід використовувати мінімально можливі дози препаратів, вводити лікарські засоби внутрішньовенно дробно або дуже повільно. У розпорядженні лікаря повинні бути набір для інтубації трахеї, апарат для ШВЛ, кисень. Нерідко з розвиваються пригніченням дихання вдається впоратися за допомогою словесних команд. Не можна намагатися стимулювати дихання дихальними аналептиками.

Опіки шкіри виникають внаслідок поганого контакту електродів з шкірою, використання повторних розрядів великої енергії. Для попередження опіків при наявності часу шкіру під електродами треба ретельно знежирити; краще використовувати не пасти, а прокладки, змочені розчином струмопровідним, причому розмір прокладок повинен бути трохи більше розміру електродів. ЕІТ необхідно проводити розрядом якомога нижчою енергії. Розряд слід наносити в момент видиху, з силою притискаючи електроди до грудної стінки.

Артеріальна гіпотензія після ЕІТ розвивається рідко, зазвичай не виражена і зберігається недовго.

Набряк легенів зрідка виникає через 1-3 години після відбудовн лення синусового ритму, особливо у хворих з довгостроково існуючим мерехтінням передсердь.

Зміни реполяризації на ЕКГ після ЕІТ різноспрямовано-ни, неспецифічні і можуть зберігатися кілька годин.

Підвищення активності ферментів (АсАТ, ЛДГ, КФК) пов'язано в основному з впливом ЕІТ на скелетні м'язи. Активність кардіоспеціфічних ферментів (MB КФК) збільшується лише при багаторазових розрядах високої енергії.