Етичні аспекти реанімації в пологовій кімнаті.

Мкрн (2000) підкреслює, що в кожній країні повинні бути власні рекомендації, коли не починати реанімацію щойно народжену дитину в критичному стані, але все ж ми радимо утриматися в такій ситуації від реанімації аненцефалія, дітей з безперечними ознаками трисомії 13 або 18, що мають гестаційний вік менше 23 тижнів і масу тіла менше 400 м. Необхідно вирішувати питання про припинення реанімаційних заходів, якщо через 10 хв від початку реанімації серцеві скорочення у новонародженого відсутні або через 15-20 хв у дитини не з'являється самостійне дихання і зберігається стійка брадикардія, бо у таких дітей високоймовірною важке ураження мозку.

Рішення про те, щоб не продовжувати активну реанімацію у дітей з множинними важкими вадами розвитку, важкими вадами мозку і в дру гих випадках завжди має прийматися колегіально і погоджуватися з народить лями дитини після грунтовної бесіди з ними, з роз'ясненням ситуації і веро ятного прогнозу.

Прогноз. Згідно Дж.Клохерті (1988), у доношених дітей, що народилися у важкій асфіксії, при катамнестическом дослідженні відзначаються висока летальність (10-20%) і частота психоневрологічних відхилень. Прогностично несприятливими вважаються: збереження дуже низьких (3 бали і менше) оцінок за шкалою Апгар через 15 і 20 хв після народження (табл. 7.7), поява судом в перші години життя, наявність ознак постгіпоксічес-кой енцефалопатії II і Ш ступеня, за класифікацією Сарнат і Сарнат.

Р. Тунелла і співавт. (2001) пишуть: У новонароджених, які перенесли ДІЕ I ступеня, на підставі результатів більш ніж 20-річного спостереження показники

розвитку не відрізняються від таких у новонароджених при відсутності будь-яких ускладнень в ранньому неонатальному періоді.

У новонароджених, які перенесли гіпоксичну енцефалопатію (ДІЕ) II ступеня, згодом в 2 5 - 3 0% випадків визначаються різні форми неврологічних порушень. Однак при проведенні відповідного комбінованого медикаментозного лікування та фізіотерапії, що включає лікувальну фізкультуру та масаж, ці прояви можуть бути значною мірою компенсовані. Слід пам'ятати, що в абсолютній більшості випадків, навіть при важкій асфіксії, що супроводжується в подальшому ДІЕ середньої тяжкості, прогноз щодо подальшого розвитку новонародженого сприятливий.

При розвитку ДІЕ III ступеня 50% новонароджених гине, а у тих, що вижили в 7 5 - 1 0 0% випадків розвиваються важкі неврологічні ускладнення, які проявляються розвитком церебрального паралічу з підвищенням тонусу м'язів і міоклоніческім судорожним синдромом, вкрай погано піддається терапії. Виникаюча згодом затримка розумового розвитку є частим проявом ДІЕ III ступеня.

Грунтовне дослідження катамнеза 727 дітей з нормальною масою тіла при народженні (більше 2,5 кг) і відсутністю вроджених вад, а також значних неврологічних аномалій у віці 8-13 років представили D. Master, RTLie, T. Markestad (Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 2002. -Vol. 86. - N. 1, F. 16-21). На початку роботи вони проаналізували частоту клінічної симптоматики в перший тиждень життя у цієї групи дітей (табл. 7.8).

Надалі автори всі перераховані вище симптоми (судоми, необхідність вентиляційної підтримки протягом першого тижня життя, труднощі живлення) умовно прийняли за ознака неонатальної енцефалопатії і показали, що в групі дітей з оцінкою за шкалою Апгар через 5 хвилин після народження 0 - 3 бали та ознаками неонатальної енцефалопатії в 13 раз підвищений ризик затримки психомоторного розвитку, в 14 разів - синдрому дефіциту уваги з гіперактивністю, в 7 разів - епілепсії в порівнянні з групою дітей з нормальною оцінкою за шкалою Апгар і не мали ознак не-онатальной енцефалопатії. Автори підкреслюють, що у таких дітей, незважаючи

на те, що вони не мають великих неврологічних розладів, підвищений ризик страбізм, використання окулярів, розладів сну, труднощів у навчанні (насамперед це стосується математики), агресивності і пасивності, дефіциту зору та / або слуху, нижчий коефіцієнт інтелектуальності і т. д. Аналіз показав, що найбільш очевидний вказаний дефіцит у вижили з низькими оцінками за шкалою Апгар, у яких мали місце неонатальні судоми. Особливо важлива остання фраза статті: З іншого боку, якщо у дітей з тяжкою депресією за шкалою Апгар не розвиваються неонатальні судоми, але є в ранньому неонатальному періоді труднощі харчування або в перший тиждень життя їм була потрібна вентиляційна підтримка, батьки та працівники охорони здоров'я повинні знати, що такі діти не мають підвищеного ризику пізніх неврологічних ускладнень в порівнянні з дітьми, здоровими при народженні.

Прогноз у недоношених дітей при ДІЕ набагато гірше, ніж у доношених, бо нашарування властивих їм БЛД, ВЖК, некротичного ентероколіту, сепсису і взагалі важких інфекцій істотно збільшує ризик віддалених неврологічних наслідків. У гострому періоді наявність поліорганної недостатності - також фактор ризику неврологічних наслідків. У роботі Л. А. Федорової (2003) показано, що у дітей, що народилися з масою тіла менше 1, 5 кг, при недостатності гостро періоді двох функціональних систем ДЦП, груба затримка психомоторного розвитку та / або сліпота, туговухість у віці 1 року зареєстровано в 47% випадків, трьох систем - в 77,7% і чотирьох і більше - в 90% випадків.

На закінчення відзначимо, що віддалений прогноз для психоневрологічного розвитку більшою мірою залежить від перебігу внутрішньоутробного періоду розвитку, ніж від вираженості інтранатальної асфіксії, і тому при не-ускладненому перебігу навіть важкої гострої інтранатальної асфіксії прогноз набагато краще (як правило, сприятливий), ніж при среднетяжелой асфіксії, але розвинулася на тлі тривалої внутрішньоутробної гіпоксії.

Наші співробітники Д. О. Іванов і співавт. (2003) зареєстрували дисгармонійний фізичний розвиток в молодшому шкільному віці у 2 / 3 дітей, які перенесли в перинатальному періоді важку гіпоксію змішаного генезу, які перебували на відділенні реанімації другого етапу, і в 1 / 3 дітей з множинними стигмами сполучнотканинного дісембріогенеза. Практично здорових серед обстежених було 9,2%, дітей з функціональними змінами ЦНС - 67,3%, хворих з органічними захворюваннями ЦНС - 23,5%.

Поданим К. С. Олімовой (2002), у дітей, які перенесли в перинатальному періоді ДІЕ, в шкільному віці в 72,7% випадків відзначаються порушення постави, в 1 4% - порушення зору, в 38,7% - дискінезія жовчних шляхів, в 22,8% - вегетосудинна дистонія, в 26,4% - порушення психомоторного розвитку, що вимагають медичної, педагогічної та дефектологічну корекції.

Профілактика. При наявності у вагітної фактора високого ризику внутрішньоутробної гіпоксії плода або асфіксії новонародженого проводиться комплекс заходів, викладений у відповідному розділі глави III, а також вирішується питання про лікування внутрішньоутробного плоду, моніторного спостереження за плодом під час пологів, доцільності кесаревого розтину.