<
Призначають їх для профілактики або усунення дисбактеріозу, що викликається в основному антибіотикотерапією. Потрапивши в кишечник, бактерії оживають і заселяють його. Лактобактерин можна використовувати і в процесі лікування дитини антибіотиками, оскільки останні не пригнічують їх Лактобактерин дають по 1 дозі в день за 1 годину до їжі. Не всі антибіотики пригнічують ріст біфідобактерій (табл. 26.6).
Е. П. Козлова та співавт. (1987) вважають, що новонародженим високого ризику по розвитку дисбактеріозів, зокрема недоношеним дітям, що народилися від матерів, які перенесли гестоз під час вагітності, які перебувають на штучному вигодовуванні, пізно прикладеним до грудей, а також при наявності гнійно-септичних захворювань у матері або в оточенні дитини слід призначати профілактично біфідумбактерин по 1 дозі 3 рази на день з першої доби життя. Аналогічний курс профілактики дисбактеріозу та після антибио-тікотерапіі. Тривалість курсу - 3 тижні. При сепсисі, пневмонії, діареї та інших гнійно-септичних захворюваннях новонароджених Е. П. Козлова та співавт. (1987) рекомендують призначати по 2,5 дози 3 рази на день навіть на тлі анти-біотікотерапіі, а після її закінчення - протягом 10-15 днів. Вони призводять вітчизняні літературні дані, що підтверджують це. Однак за кордоном при загальноприйнятому визнання важливості лікування і профілактики дисбактеріозу після курсу антибіотикотерапії вважається не показаним призначення еубіотиків в період антибіотикотерапії при діареї, вираженому бактеріальному токсикозі, оскільки розпад біфідобактерій може посилити токсикоз і діарею.
Нагадаємо, що на 7-9-а доба у здорових новонароджених 82-95% всіх бактерій у фекаліях становлять біфідобактерій (кількість їх сягає itf-1C11 на 1 г фекалій). Біфідобактерій продукують молочну та оцтову кислоти, що перешкоджають розмноженню патогенних мікроорганізмів, газообразующей і гнильної флори, знімають метеоризм, нормалізують перистальтику, сприяють всмоктуванню з кишечника кальцію, вітаміну D, заліза, стимулюють синтез вітаміну К. За даними М. П. Шейбак і Л.В . Євець (1991), після 10-денного курсу антибіотиків пеніцилінового ряду і / або це-фалоспорінов у новонароджених істотно порушується гідроліз лактози в кишечнику, що супроводжується підвищенням в 2-2,5 рази концентрації
лактози в калі та сечі і дворазовим зниженням глікемії після навантаження лактозою. Застосування біфідумбактерину на тлі курсу антибіотикотерапії призводило до покращення гідролізу лактози і всмоктування моносахаров, вірогідного зниження частоти розвитку диспепсичних явищ. У більш старших дітей при дисбактеріозах порушується всмоктування жиру і вітамінів (жиророзчинних), кальцію, заліза, розвивається гіпотрофія, діарея, алергізація.
Для дітей, позбавлених материнського молока, з метою підвищення імунологічної реактивності їх організму і нормалізації біоценозу кишечника поруч московських інститутів розроблені біологічно активні добавки (БАД). Їх готують на основі сухого знежиреного стерилізованого молока коров'ячого із введенням лізоциму (БАД-1Л), сміття (БАД-1Б), Лизо-ціма і біфідобактерій (БАД-2) або специфічних імуноглобулінів (БАД-ІГ). В 1 г БАД-1Б або БАД-2 міститься 1 · 107 біфідобактерій. К. С. Ладодо і співавт. проаналізували ефективність додавання БАД-1Д, БАД-1Б і БАД-2 в харчування понад 200 умовно здорових і хворих недоношених дітей. Їх додавали в охолоджені до 3 6 - 3 8 ° С пастеризоване грудне молоко або суміші в кількості 1 г на 1 0 0 р. В результаті аналізу встановлено, що діти, яким щодня 3 - 4 рази на грудне молоко або суміші додавали БАД (тривалість курсу 2 - 5 тижнів.), Порівняно з дітьми, у харчування яких не додавали БАД, більш активно додавали масу тіла, в 1, 7 рази менше хворіли, швидше позбувалися від діареї; в їх фекаліях містилося більше бі-фідобактерій, а в крові відзначався більш високий рівень як показників імунітету, так і факторів неспецифічного захисту.
У ряді регіонів країни розроблені також інші біопрепарати з Біфі-добактерій, ацидофільних лактобактерій (ацилак тощо), додавання яких в суміші для штучного вигодовування дозволяє отримувати кисломолочні продукти Молочнокислий бифидобактерин, Бифилин, Біфідо-лакто, біолакт, Балдирган, Балбобек, Крихітка, Віталакт кисломолочний, Малютка ацидофільної. Склад цих добавок та техніка приготування сумішей викладені в проспектах до них.
Детальніше про тактику при дисбіозу кишечника - див главу XX.
З препаратів, що використовуються додатково до антибіотикотерапії при інфекційній патології новонароджених, найбільше визнання отримали внутрішньовенні імуноглобуліни (див. нижче).
ФОРМУЛЯР З ВИКОРИСТАННЯ ПРЕПАРАТІВ Імуноглобулін Для внутрішньовенних вливань в неонатології (Протоколи діагностики, лікування і профілактики внутрішньоутробних інфекцій у новонароджених дітей, розроблені експертною групою Російської асоціації фахівців перинатальної медицини, М., ГОУВУНМЦ, 2001)
Актуальність проблеми
Імуноглобуліни для внутрішньовенного введення (ІГВВ) займають все більш помітне місце в практичній педіатрії, і зокрема в неонатології. Необхідно відзначити, що основна сфера застосування ІГВВ - важка інфекція і первинні імунодефіциту не вичерпує їх терапевтичних можливостей. З часу появи Сандоглобулін і інтраглобін F, що містять интактную молекулу з активною Fc-функцією і володіють імуномодулюючою ефектом, сфера застосування ІГВВ значно розширилася.
В даний час ІГВВ застосовуються не тільки при важких гнійно-запальних захворюваннях, первинних і вторинних імунодефіцитах, але також широко використовуються при важких, особливо генералізованих, вірусних інфекціях (герпес-вірусна, цитомегаловірусна, HBs-вірусна), в тому числі і при вроджених; при імунних гемо-патіях, таких як імунна нейтропенія, тромбоцитопенія, анемія, інших імунопатологічних станах (неонатальна міастенія, важка ексудативна ентеропатія).
ІГВВ можуть застосовуватися як в звичайних терапевтичних дозах, так і в підвищених. Так, збільшення доз ІГВВ практикується для досягнення імуномодулюючої ефекту при імунних гемопатіях, хвороби Кавасакі та ін Це, в свою чергу, супроводжується появою нових побічних проявів та небажаних ефектів препаратів, що необхідно враховувати в практиці їх застосування.
Тим не менше, найбільш частим приводом для застосування даної групи препаратів на практиці залишаються важкі інфекційно-запальні захворювання бактеріальної і змішаної етіології. Незважаючи на постійне вдосконалення антибактеріальної терапії, частота і рівень смертності при неонатальному сепсисі залишаються високими. Це диктує необхідність пошуку нових способів лікування важких бактеріальних інфекцій у новонароджених та дітей раннього віку.
Розвитку бактеріальних і вірусних інфекційно-запальних захворювань у новонароджених, особливо у недоношених дітей, сприяють:
Мала трансплацентарний передача материнських IgG до 35-36 тиж. гестації.
Нездатність В-лімфоцитів плоду і новонародженого до перемикання синтезу імуноглобулінів класу IgM на IgG.
Підвищене споживання імуноглобулінів в ранньому періоді адаптації при колонізації шкіри і слизових оболонок мікрофлорою навколишнього середовища.
Апоптоз незрілих В-лімфоцитів новонароджених при мікробної інвазії.
Таким чином, застосування препаратів імуноглобулінів для внутрішньовенного введення в комплексній терапії тяжких неонатальних інфекційних захворювань бактеріальної та вірусної етіології є патогенетично обгрунтованою.
Мета формуляра - розробити чіткі свідчення і правила застосування препаратів імуноглобулінів для внутрішньовенного введення при патології неонатального періоду; підвищити ефективність лікування та профілактики тяжких інфекційно-запальних-них захворювань у новонароджених та дітей раннього віку за допомогою включення в комплексну терапію даних захворювань препаратів імуноглобулінів для внутрішньовенного введення.
Область застосування методичних рекомендацій: неонатологія. Даний формуляр може бути частиною фармакологічного розділу протоколів діагностики та лікування конкретних нозологічних форм інфекційно-запальних захворювань бактеріальної та вірусної етіології у новонароджених та дітей раннього віку.
Імуноглобуліни для внутрішньовенного введення: історична довідка та сучасні можливості замісної і иммунокорригирующей терапії у новонароджених
Імуноглобуліни для внутрішньом'язового введення (стара назва - ?-глобули-ни) не знайшли широкого застосування для лікування новонароджених дітей з важкими формами інфекційно-запальних захворювань і септичним шоком. Це обумовлено тим, що при внутрішньом'язовому введенні імуноглобуліну неможливо швидко підвищити концентрацію антитіл у крові. Причинами цього є низька швидкість надходження імуноглобуліну в системний кровотік і протеолітичну його руйнування в місці ін'єкції (табл. 1). Для досягнення терапевтичного ефекту робилися спроби введення високих доз імуноглобуліну - до 3 мд / кг маси тіла на одне введення. Однак це нерідко призводило до виражених негативних реакцій і ускладнень у вигляді розвитку асептичних або інфекційних абсцесів у місці ін'єкції.
Предпринимавшиеся спроби внутрішньовенного введення препаратів ?-глобуліну були визнані невдалими через серйозних ускладнень і важких побічних реакцій. Було встановлено, що розвиток тяжких побічних ефектів при внутрішньовенному введенні ?-глобуліну пов'язано з вираженою антікомплементарной активністю іммуногло-булінових агрегатів, що містяться в цих препаратах. Тільки після відкриття технології спеціальних методів обробки ?-глобуліну (ферментативної і кислотної), що дозволяють уникнути утворення агрегатів, з'явилася реальна можливість виробництва безпечних ІГВВ.
ІГВВ мають істотні переваги в порівнянні з ?-глобулінами, так як їх застосування не тільки дозволяє в найкоротші терміни створювати у крові ефективні концентрації функціонально активних антитіл, але і значно рідше призводить до роз-Таблиця 1
Недоліки імуноглобулінів для внутрішньом'язового введення (Dwyer JM, 1987)
/. Повільне підвищення концентрації IgG в крові:
руйнування в місці ін'єкції 40-60% введених антитіл під дією протея-літичних ферментів,
повільне всмоктування з місця ін'єкції. 2. Неможливість введення високих доз:
болючість ін'єкції при введенні великої дози;
високий ризик розвитку асептичних абсцесів та інфікованих ушкоджень тканин у місці ін'єкції.
Таблиця 2
Імуноглобуліни для внутрішньовенного введення, зареєстровані і дозволені до застосування в Російській Федерації
(Державний реєстр лікарських засобів, 2000)
Стандартні (полівалентні) імуноглобуліни для внутрішньовенного введення:
Інтраглобін ? (BIOTEST PHARMA, GMBH, Німеччина)
Імуноглобулін нормальний людини для ВНУТРІШНЬОВЕННОГО
ВВЕДЕННЯ (Імбіс, Росія)
ІМУНОГЛОБУЛІНИ (BIOCHEMIE GMBH, Австрія)
Октагам (OKTAPHARMA, AG, Швейцарія)
Сандоглобулін (Novartis PHARMA services, Швейцарія)
ЕНДОБУЛІН (IMMUNO AG, Австрія)
БІОВЕН В.І. ( PHARMA BIAJINI SPA, Італія)
ВЕНОГЛОБУЛІН (PASTER MERJIEUX CONNAUGH, Франція)
Вигам-ліквідним (Bio products laboratory, Великобританія)
Вигам-С (Bio products laboratory, Великобританія) Імуноглобуліни для внутрішньовенного введення, збагачені антитілами IgM, IgA
Пентаглобін (BIOTEST PHARMA, GMBH, Німеччина) Специфічні (гіперімунні) імуноглобуліни для внутрішньовенного вливання:
Цитотект (BIOTEST PHARMA, GMBH, Німеччина)
ГЕПАТЕКТ (BIOTEST PHARMA, GMBH, Німеччина)
ІМУНОГЛОБУЛІНИ антистафілококовий ЛЮДИНИ
Для внутрішньовенного введення (Біомед НУО, Росія)
витію небажаних реакцій і ускладнень. ІГВВ позбавлені багатьох побічних ефектів, характерних для внутрішньом'язових імуноглобулінів.
В даний час в Російській Федерації зареєстрований і дозволений до застосування в неонатології цілий ряд препаратів імуноглобулінів для внутрішньовенного введення (табл. 2.
Для практичних цілей може бути використана класифікація ІГВВ, в основу якої покладена особливість антительного складу препаратів. Прийнято виділяти такі групи ІГВВ:
Стандартні (полівалентні) імуноглобуліни. Ці препарати містять переважно антитіла класу IgG.
Препарати, що містять антитіла класу IgG і збагачені антитілами класу IgM і IgA
Гіперімунні препарати, що містять значно вищі концентрації специфічних антитіл класу IgG проти збудників певних інфекцій.