Головна/Лікування хвороб/Неонатологія. Частина 2


Анемії з ізольованим дефектом продукції еритроїдних елементів дуже рідкісні в періоді новонароджене ™ і зазвичай їх перші прояви розвиваються пізніше.

Вроджена гіпопластична анемія Даймонда-Блекфана (ВГА) - ізольована гіпоплазія еритроїдної паростка кісткового мозку з повністю нормальними мієлоїдної і мегакаріоцітарной лініями диференціювання. Якщо в нормі співвідношення мієлоїдних / еритроїдних бластних і диференціюються клітин у кістковому мозку становить 5-6:1, то при В Г А доходить до 50-200:1. Патогенез В Г А не цілком ясні. Описано сім'ї як з ау-тосомно-домінантним, так і аутосомно-рецесивним успадкуванням. Рівень еритропоетинів в крові та сечі хворих підвищений, але виявлена ??нечутливість еритроцитарних клітин-попередниць і менш диференційованих гемопоетичних клітин до еритропоетину. Є також дефект додаткових клітин, підвищена загибель в результаті апопотоза еритроїдних клітин у кістковому мозку. У частини хворих виявлені плазмові інгібітори еритропоезу, у частини - підвищена кількість Т-супресорів, у частини - змінений рівень активності в еритроцитах ензимів синтезу піримідин-вих нуклеотидів (зокрема, підвищена активність аденозідезамінази), у частини - інгібітори міжклітинної взаємодії. Не виключено, що ВГА гетерогенна по патогенезу. У всякому разі, приблизно у 2 / 3 хворих з В Г А спостерігається відповідь на терапію глюкокортикоїдами і немає підвищеної кількості Т-супресорів, а 1 / 3 хворих резистентна до неї, і у них виявлено опосередкована лімфоцитами супресія еритропоезу.

Тільки у 25% хворих з ВГА анемія виявляється при народженні або в перші два тижні життя, у решти - на 2 - 3 - му місяці життя і рідко пізніше. Маса тіла при народженні лише у 10% хворих - менше ніж 2500 У клініці звертає на себе увагу прогресуюча блідість, слабкість смоктання, млявість, апатичність. Іноді буває дуже помірне збільшення розмірів печінки та селезінки. У 25% хворих з В Г А виявляються вроджені аномалії: трехфаланговие великі пальці кистей, двоколірні волосся на голові, кирпатий ніс, широке перенісся, товста верхня губа і ін

У дітей з ВГА завжди дещо підвищений рівень фетального гемоглобіну, виявляються гетерогенність популяції еритроцитів, але більша частина їх - макроціти (Середня про б ь е м еритроцитів зазвичай більше 1 0 0 мкм3), екс-прессірованний на поверхні еритроцитів Ь>-антиген, підйом активності

аденозіндезамінази в еритроцитах, рівень гемоглобіну в крові звичайно вище 40 г / л, тоді як при В Г А гемоглобін 3 0 - 4 0 г / л.

Диференційно-діагностичними ознаками є згадані вище зміни в кістковому мозку (з інтактним мієлоїдний і мегакаріоці-тарним паростками), мала кількість ретикулоцитів у периферичній крові, незважаючи на анемію (у перші тижні життя може відзначатися транзиторний помірний ретикулоцитоз). Особливо важливий диференціальний діагноз з транзиторною еритроїдної гіпоплазією при парвовирусного інфекції B ^, яка тримається частіше 2-4 тиж. і далі без усякого лікування проходить. При транзиторною еритробластопенія анемія виявляється зазвичай після закінчення періоду новонародженості з максимальним розвитком в 2-3 р. На відміну від В Г А анемія при ній не макроцитарная, а нормоцитарна.

Основне лікування В Г А - призначення глкжокортікоідов (преднізолон) в дозі 2 мг / кг / сут., Але останнім часом вважають за краще метипред в дозі 10 мг / кг 1 добу. (3-5 днів), трансфузії еритроцитної маси. Андрогени не ефективні. Трансплантація алогенного кісткового мозку - єдино високоефективний метод лікування.

Апластичні кризи при спадкових гемолітичних анеміях і природжений набряк плоду з парциальной гіпоплазією еритроїдної паростка може бути обумовлений парвовирусного інфекцією B ^.

Придбана гіпопластична анемія у немовляти може бути обумовлена ??призначенням левоміцетину. У таких хворих зазвичай є нейтропенія і тромбоцитопенія, ретикулоцитопенія і гіпоцеллюлярний кістковий мозок. Лікування - трансплантація кісткового мозку.

Вроджена панцитопенія Фанконі (апластична анемія Фанконі) - спадково обумовлене захворювання з вродженими аномаліями і порушеним відповіддю на пошкодження ДНК. Гетерозиготное носійство зустрічається з частотою близько 1:300. Вроджені аномалії частіше наступні: плями гіперпігментації (частіше у вигляді кавових плям), відсутність або гіпоплазія великих пальців рук, полідактилія та інші аномалії кісток (відсутність променевої кістки, хребця, аномалії ребер тощо), мікроцефалія, вади серця, очей (частіше микрофтальмия ), сечостатевої сфери (гіпогеніталія, пороки розвитку нирок) та ін Діти зазвичай народжуються з малою масою і довжиною тіла, збільшення маси тіла і росту невеликі. Гематологічні аномалії рідко виявляються з народження, але нерідко батьки звертають увагу на блідість дитини з періоду новонародженості. Зазвичай повні гематологічні прояви синдрому розвиваються у дітей на другому році життя і навіть пізніше: апла-стіческіе анемія в поєднанні з тромбоцитопенією і лейкоцитопенія. Найчастіше раніше виявляють тромбоцитопенію, далі - нейтропенію і лише пізніше анемію. При каріотипування лімфоцитів виявляються найрізноманітніші хромосомні аномалії (розриви, транслокації та ін), особливо при додаванні в культуру мітоціна С або діепоксібутана. Вважається, що дефектні гени, відповідальні за порушені репаративні властивості організму, локалізовані в 22 і 20 хромосомах.

При встановленому діагнозі показано лікування комбінацією глюкокорті-коідов (3 мг / кг / сут. Преднізолону) і андрогенів (оптимально даназол - Аттея-нурірованний андроген, що має мінімальну андрогенної актівноетью), а в резистентних випадках - трансплантація кісткового мозку. Хворий повинен бути обстежений у спеціалізованому гематологічному відділенні, де і ставлять діагноз.