Глава 1 Невідкладні стани в кардіології

При наданні невідкладної медичної допомоги необхідно оперативне вирішення діагностичних, лікувальних і тактичних проблем, які у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, як правило, відрізняються особливою складністю ч гостротою.

Вирішувати ці питання значно легше, якщо розуміти специфіку невідкладних кардіологічних станів, враховувати фактори, що впливають на результати невідкладної кардіологічної допомоги.

Істотно поліпшити результати лікування можна за рахунок раціональної організації невідкладної кардіологічної допомоги, застосування викладених у книзі рекомендацій.

До невідкладних кардіологічним станів відносяться стани, обумовлені серцево-судинними захворюваннями, що призводять до гострого порушення кровообігу,

Безпосередніми причинами розглянутих ургентних станів є гострі порушення серцевого ритму і провідності, коронарна, серцева або судинна недостатність, артеріальна гіпертензія, тромбози і тромбоемболії.

Під впливом зазначених причин можуть виникати: безпосередня загроза гострого порушення кровообігу; клінічес ки значуще порушення кровообігу, порушення кровообігу, небезпечне для життя; припинення кровообігу.

Особливість невідкладних кардіологічних станів зак Люча в тому, що вони зустрічаються часто, можуть виникати раптово, розвиватися стрімко, протікати важко і безпосередньо загрожувати життю хворого.

При більшості нагальних кардіологічних станів визначальне значення має фактор часу. Тому елементарні, доступні хворому заходи, вжиті негайно, можуть виявитися більш ефективними, ніж інтенсивне лікування, проведене пізніше. Наприклад, розжувавши таблетку аспірину в перші хвилини ангінозного нападу, хворий може попередити розвиток інфаркту міокарда, в той час як тромболітична терапія, проведена через декілька годин від початку захворювання, можливо не увінчається успіхом або викличе ускладнення. Внаслідок цього при невідкладних станах кардіоло гических особливо велике значення долікарської допомоги та самодопомоги.

При невідкладних кардіологічних станах завжди слід мати на увазі, що стан хворих з гострими серцево-судинними захворюваннями відрізняється нестабільністю і в будь-який момент може різко погіршитися. Тому екстрена медична допомога нерідко необхідна навіть хворим, які знаходяться у формально задовільному стані. Тому крім традиційної (фактичної) оцінки стану пацієнта (задовільний, середньої важкості, важкий) необхідно звертати особливу увагу на наявність загрози виникнення гострого порушення кровообігу.

При всьому різноманітті клінічних ситуацій невідкладні кардіологічні стану, в залежності від тяжкості гострого порушення кровообігу або наявності загрози його виникнення, можна розділити на п'ять груп, які різняться за екстреності, обсягом і змістом необхідного лікувального посібники (табл. 1

Припинення кровообігу проявляється ознаками клінічної смерті, тобто відсутністю свідомості і пульсу на сонних артеріях (повна зупинка дихання може розвиватися трохи пізніше!).

Найчастіший механізм раптового припинення кровообігу - фібриляція шлуночків, значно рідше (приблизно в 20% випадків) зустрічається асистолія або електромеханічна дисоціація.

При раптовому припиненні кровообігу необхідно відразу почати закритий масаж серця і ШВЛ, не перериваючи кото рих слід визначити механізм розвитку клніческой смерті (фібриляція шлуночків, асистолія, електролітична дис асоціації), і залежно від нього проводити подальші реанімаційні заходи. Доцільно використовувати рекомендації з невідкладної допомоги при раптовій смерті (глава 2).

Порушення кровообігу, небезпечне для життя, проявляється клінічними ознаками гострої серцевої недостатності (шок, набряк легенів), раптової задишкою у спокої, важкими неврологічними розладами (коматозний стан, судомний синдром), рідше - ознаками внутрішньої кровотечі.

До причин гострого, небезпечного для життя розлади кровообігу відносяться інфаркт міокарда, пароксизмальна (особливо шлуночкова) тахіаритмія, гостро виникла брадіаріт-мія, гіпертензивний криз, ТЕЛА, аневризма аорти. Подібне розлад кровообігу може бути обумовлено і реакцією на лікарські препарати, особливо призначені без обліку протипоказань або в небезпечних поєднаннях.

При порушенні кровообігу, небезпечному для життя, необ ходимо проведення інтенсивної терапії з швидким досягненням результату. Утримання лікувальних заходів залежить від основної причини невідкладного стану. Порушення серцевого ритму і провідності, що призводять до небезпечного для життя розладу кровообігу, є абсолютним життєвим показанням для проведення ЕІТ або ЕКС.

В інших випадках мова, як правило, йде про інтенсивну медикаментозної терапії, тобто про внутрішньовенне (крапельному або за допомогою спеціальних дозаторів) введенні лікарських засобів з коротким періодом напіввиведення, лікувальний ефект яких можна контролювати (нітрогліцерин, натрію нітро-пруссід, дофамін і т. п.).

Хворі потребують оксигенотерапії, а нерідко і в більш інтенсивних методах респіраторної терапії (наприклад, ВЧ ШВЛ).

Необхідно забезпечити постійний доступ до вені, готовність до проведення серцево-легеневої реанімації, інтенсивне спостереження, моніторування життєво важливих функцій організму (кардіомонітор, пульсоксиметр).

Клінічно значуще порушення кровообігу проявляється ангінозній болем або її еквівалентами, гострої артеріальної гіпотензією (без ознак шоку), помірної задишкою у спокої або транзиторної неврологічною симптоматикою.

Причинами гострого, клінічно значимого порушення кровообігу є гостра коронарна недостатність, пароксизмальна тахіаритмія, гостро виникла брадіарітмія, ТЕЛА, серцева астма, гіпертензивний криз, реакція на лікарські препарати.

Гостре, клінічно значиме порушення кровообігу є показанням до невідкладного лікування. Зазвичай воно включає медикаментозну терапію з вибором таких лікарських препаратів дарських і способів їх застосування (внутрішньовенний, аерозольний, сублінгвальний), які забезпечують відносно швидке настання ефекту.

При порушеннях серцевого ритму і провідності до ЕІТ або ЕКС вдаються лише у випадках відсутності ефекту від медикаментозного лікування або при наявності протипоказань до призначення антиаритмічних засобів.

При повторних звичних пароксизмах тахіаритмії з відомим способом придушення невідкладне лікування показано навіть без ознак гострого порушення кровообігу, тому що чим довше триває аритмія, тим важче відновити синусовий ритм.

При наданні невідкладної допомоги з приводу підвищення артеріального тиску не слід прагнути до швидкого дости жению результату і призначення лікарських засобів під язик або всередину може бути достатнім.

Загроза гострого порушення кровообігу виникає при ангінозних нападах, що з'явилися вперше в останні 30 діб; нападах стенокардії, вперше розвилися в спокої; зміні звичного перебігу стенокардії; повторних непритомності або нападах задухи.

Загроза гострого порушення кровообігу може виник нуть у хворих з серцево-судинними захворюваннями при фізичної, емоційної або гем од і нам і чеський навантаженні, анемії, гіпоксії, при хірургічному втручанні і т. п.

Причинами станів, при яких має місце загроза гострого (аж до припинення!) порушення кровообігу, можуть бути коронарна недостатність, транзиторні тахі-або брадиаритмии, рецидивуюча ТЕЛА, порушення роботи імплантованого електрокардіостимулятора.

При відсутності скарг в момент надання допомоги і формально задовільному стані хворого у разі загрози гострого порушення кровообігу показані невідкладні профілактичні заходи (в тому числі екстрена госпо талізація) і інтенсивне спостереження. При необхідності профілактичні заходи доповнюють мінімально достатньою симптоматичною терапією.

При погіршенні стану і відсутності ознак гострого порушення кровообігу і загрози його виникнення хворі також заслуговують на увагу. За свідченнями їм проводять мінімально достатня симптоматичне (у тому числі психотерапевтичне) лікування.

Як правило, мова йде про погіршення перебігу хронічного захворювання, наприклад артеріальної гіпертензії або Хроні чеський недостатності кровообігу. Причиною погіршення стану, крім природного перебігу захворювання, нерідко бувають скасування, заміна, передозування або побічні ефекти лікарських засобів. Тому необхідні корекція планової терапії, активне спостереження лікаря.

При всіх невідкладних кардіологічних станах, що виникли на догоспітальному етапі, показана екстрена госпіталізація. Транспортування слід здійснювати невідкладно, але тільки після можливої ??для даного випадку стабілізації стану хворого, не перериваючи необхідних лікувальних заходів і забезпечивши готовність до проведення серцево-легеневої реанімації. Дуже важливо передавати пацієнта безпосередньо спеціалісту стаціонару!

При звичних пароксизмах тахіаритмії екстрена госпіталізація показана тільки у випадках відсутності ефекту від звичайних лікувальних заходів або при виникненні ускладнень.