Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 2)


Первинний склерозуючий холангіт (ПСХ) - хронічне холестатичної захворювання печінки невідомої етіології, що характеризується негнійний деструктивним запаленням, облітеруючий-ющим склерозом і сегментарної дилатацією внутрішньо-і внепече-нічних жовчних проток, що приводить до розвитку біліарного цирозу печінки, портальної гіпертензії та печінкової недостатності. Склерозуючий процес може вражати також жовчний міхур і протоки підшлункової залози.

До середини 70-х років ПСХ вважався казуїстично рідкісним захворюванням: з часу першого спостереження склерозу холедоха [Deibet Р., 1924 J у світовій літературі було описано менше 100 випадків; діагноз ставили найчастіше на операції або розтині. Використання ендоскопічної ретроградної холангиографии з 1974 р. кардинально розширило можливості розпізнавання хвороби, яка в даний час не вважається рідкісною і поширена з частотою приблизно 1-4 випадки на 100 000 населення. Публікації 1980 р. клініки Mayo (R. Wiesner) і Royal Free Hospital (R. Chapman), в яких вперше були узагальнені результати спостереження за великими групами хворих і детально представлені клінічні прояви, перебіг, методи діагностики і лікування, викликали величезний інтерес до ПСХ і заклали основи його подальшого вивчення.

Етіологія і патогенез. Етіологія ПСХ остаточно не уточнена. Важлива роль у його розвитку відводиться генетичним і імунним механізмам. Концепція ПСХ як аутоімунної хвороби з генетичною схильністю грунтується на повідомленнях про сімейні випадках ПСХ IQuigley E., 1983], поєднанні ПСХ з іншими аутоімунними захворюваннями, перш за все з неспецифічним виразковим колітом (НВК), високою частотою виявлення антигенів HLA B8 і DR3, що виявляються при інших аутоімунних захворюваннях, порушеннях клітинного та гуморального імунітету [сенсибілізація лімфоцитів до антигенів протеїнової фракції жовчі, гальмування міграції лейкоцитів у відповідь на антигени жовчі, зрушення в субпопуляція лімфоцитів периферичної крові, виявлення аутоантитіл (антинуклеарних, до гладкої мускулатури, цитоплазмі нейтрофілів), підвищення рівня IgM і циркулюючих імунних комплексів (ЦВК) у сироватці і жовчі, активація метаболізму комплементу]. До основних клітинам, які беруть участь у пошкодженні жовчних проток, відносяться цитотоксичні Т-лім-фоціти. Передбачається, що їх активація відбувається при взаємодії з антигенами II класу головного комплексу гістосовме-стімості, які неадекватно виділяються на поверхні епітеліальних клітин проток. Уточнюється роль надлишкової продукції в жовчних протоках міжклітинних адгезивних молекул (МКАМ-1), опосередковуючи адгезію лімфоцитів до біліарним структурам. Висувається гіпотеза про участь у запуску цитотоксичних реакцій реовіруси III типу (REO-III), можливо, дефектного, який змінює імуногенність специфічних антигенів жовчного тракту. Інтерес до REO-III викликаний експериментальними роботами, що демонструють розвиток склерозу жовчних проток після внутрішньо-черевних ін'єкцій REO-III новонародженим мишам. У 30% хворих виявляється підвищення титру антитіл до REO-III, проте при дослідженні тканини печінки хворих за допомогою іммуногістохімі-чеських і вірусологічних методів не вдається виявити присутність даного вірусу [Minuk G., 1987]. Передбачається також участь нейтрофілів у патологічному процесі; підставою для цього служить виявлення нейтрофілів у інфільтратах навколо проток (поряд з лімфоцитами), а також виявлення в крові антііейт рофільних цитоплазматичних антитіл (АНЦА), направленнич проти компонентів гранул цитоплазми нейтрофілів (і моноцитів * [DuerrR. , 1991; Klein R. *, 1991; 1л S., 1992; Seibold F., 19921. Патогенетичне значення АНЦА в останні роки активно вивчається при широкому спектрі аутоімунних хвороб, що характеризуються хронічним запаленням, проте неясно, чи дійсно вони підтримують і посилюють запалення, викликаючи дегрануляцію ней-трофілов з вивільненням лізоеомальних ферментів і кисень них радикалів (як показано in vitro в присутності цитокінів ; або ж є лише маркерами запалення. При визначенні АНЦА стандартним методом імунофлюоресценції з існользова ням нейтрофілів здорових донорів, фіксованих етанолом можуть спостерігатися два різних типи світіння - так званий класичний дифузний (к-АНЦА) і перинуклеарних <п-АНЦА), що пов'язано з різною антигенною спрямованістю АНЦА, Виявлення к- АНЦА в більшості випадків означає присутність антитіл до протеїназ-3 (характерних насамперед для гранулематоза Вегенера). П-АНЦА взаємодіють з більш широким колом ци-топлазматіческіх антигенів - мієлопероксидази, еластазою, лак тоферріном, іншими поліпептидами і зустрічаються при таких за болеваниях печінки та кишечника, як неспецифічний виразковий коліт (у 60-75% хворих), хвороба Крона (у 10 -20%), аутоімунний хронічний активний гепатит (у 60-70%), первинний біліарний цироз (у 30-40%), первинний склерозуючий хо-Ланге (у 60-85%) IKallenberg С. Mulder LM 1992].

Виявлення п-АНЦА при НВК і OCX, можливо, є від раженіем загальних імунопатологічних механізмів, проте анти гени, що залучають а реакції з АНЦА, при цих захворюваннях різні (крім лактоферину). Частота виявлення п-АНЦА при ізольованих формах ПСХ і поєднаних з НВК приблизно однакова, Подальше вивчення АНЦА пов'язане з уточненням ан тігенной специфічності і з'ясуванням їх возможною дифферен циально-діагностичного значення. Крім того, показана кореляція титрів АНЦА з підвищенням активності трансаміназ, хоча дані, що стосуються зв'язку АНЦА і активності печінкового процесу при ПСХ, суперечливі і підлягають уточненню. Часте поєднання ПСХ з НВК дозволяє обговорювати етіологічну роль портальної бактеріємії або токсемії (всмоктування з кишечника лшюподіса харідов і полімерів клітинної стінки бактерій, хемотаксіческік пептидів). Передбачається шкідливу дію на мембрани жовчних проток токсичних гідрофобних жовчних кислот - Чи тохолевой, дезоксихолевої, що утворюються в кишечнику під дією бактерій. Однак тяжкість захворювання кишечника не веаш корелює з ризиком розвитку. ПСХ; існують ізольовані форми ПСХ без поєднання з захворюванням кишечника, пор тальна бактеріємія у хворих на НВК виявляється рідко, проктокол ектомія не впливає на розвиток і прогресувати хвороби.

В результаті, деструктивного запалення за участю фібробла-стів і порушеннях метаболізму колагену (що залишаються поки не вивченими) розвивається облітеруючий склероз жовчних проток з їх дилатацією. Представляє інтерес поєднання склероз-рующего холангіту з іншими локалізаціями вісцерального склерозу (середостіння, ретроперитонеальному просторі, щитовидна залоза - тиреоїдит Ріделя, орбіта і підшлункова залоза), пов'язаних єдиним патологічним процесом в рамках мультіфо-кального фіброзу.

Заслуговує уваги з позицій уточнення конкретних ланок патогенезу ПСХ так званий вторинний склерозуючий хо ~ Ланге (ВСХ), етіологія якого відома.

ЕТІОЛОГІЧНІ ФАКТОРИ ВТОРИННОЇ склерозирующего холангіту

Токсична пошкодження

- При введенні формальдегіду і абсолютного спирту в ехінококові кісти

Ішемічне пошкодження

- При тромбозі печінкової артерії після трансплантації печінки

- При реакції відторгнення трансплантата

- При введенні в печінкову артерію 5-фторурацилу при хіміотерапії пухлини

- При операціях на жовчних протоках

Камені жовчних проток, в тому числі холедохол ітіаз

Вроджені аномалії жовчних проток

- Кіста холедоха

- Хвороба Каролі

Цитомегаловірусна інфекція або криптоспоридіоз при СНІДі Прийом тіобендазола Гістіоцитоз X холангіокарцинома

Пошук етіології склерозирующего холангіту дуже важливий, так як клінічно і рентгенологічно ПСХ і ВСХ часто невиразні, але прогноз і методи лікування можуть істотно різнитися. Особливий інтерес викликають описи склерозирующего холангіту при гістіоцитоз X, а також розвиток склерозирующего холангіту при СНІДі, що має, очевидно, інший патогенез, так як субпопуляція Т4-лімфоцитів при СНІДі пригнічена.

Клінічна картина * ПСХ в 2 разів частіше вражає чоловіків; 2 / з хворих молодше 45 років, середній вік становить 43 роки. Є спостереження ПСХ у дітей, у тому числі першого року життя. Характерно непомітне початок хвороби. Основними клінічними проявами є слабкість (75% хворих), свербіж шкіри (70%), жовтяниця (45%), лихоманка (30%), болі у правому підребер'ї. Епізоди висхідного бактеріального холангіту спостерігаються у 15% хворих, як правило, після реконструктивних операцій на жовчних протоках з накладенням ентеростоми або при розвитку ускладнень (камені або пухлина жовчних протоків). У 50-75% хворих ПСХ поєднується з НВК, у 10-12% - з хворобою Крона

товстої кишки (окреме поєднання з термінальним ілеїт не спостерігається). Прояви хронічних запальних захворювань кишечника ний (проноси з домішкою крові) доповнюють клінічну картину, при цьому шкірний свербіж, жовтяниця спостерігаються рідше, ніж при ізольованій формі ПСХ. Запальні захворювання кишечника можуть протікати латентно. Описано більш рідкісні сполучення з мультифокальним фіброзом, синдромом Шегрена, хронічним панкреатитом (4-25%), целіакію, іммунодефіцітаимі перебуваючи ними, ревматоїдний артрит, аутоімунної гемолітичної ане мией, тромбозами, пов'язаними з вовчаковий антикоагулянтом, цукровим діабетом, швидкопрогресуючим гломерулонефритом, нирковим канальцевому ацидозом ; у 25% хворих перебіг захворювання безсимптомний, і тільки лабораторні дані можуть виявити ознаки холестазу,

При об'єктивному обстеженні найбільш часто виявляються жел Тухаєв, гепатомегалія (55% хворих), спленомегалія (35%), гіперпігментація шкіри (25%). У пізніх стадіях хвороби обнаружи вають стигми цирозу печінки. Тривалий холестаз ускладнюється розвитком ксантом (5%), остеопорозу (з рідкісним розвитком остеомаляції і компресійних переломів), порушенням всмоктування жиророзчинних вітамінів (A, D, Е, К), утворенням каменів в гепатобіліарної системі. Перебіг ПСХ повільно прогресуюче; швидке погіршення хвороби зазвичай пов'язане з розвитком ускладнень; бактеріальний холангіт (15% хворих), виражені стриктури, камені жовчних проток (26%), холангіокарцинома (10-15%),

Методи діагностики. При біохімічному дослідженні крові виявляється характерне, не залежне від рівня білірубіну підвищення активності лужної фосфатази та інших маркерів холестазу (ГГТФ, лейцінамінопептідази, 5-нуклеотидази). ЩФ може бути єдиним індикатором хвороби при її бессимптомном перебігу Однак приблизно у 3% хворих з неясної причини активність ЛФ залишається нормальною, незважаючи на наявність симптомів і про-грессированию хвороби [Cooper J., 1988]. У більшості хворих спостерігається помірне підвищення активності амінотрансфераз. превищающее в 5 разів (не більше) верхню межу норми.

При імунологічному дослідженні відзначаються гіпергамма-глобулінемія (третина хворих), підвищення рівня IgM (50% хворих), ЦВК (80%). Різні аутоантитіла (до гладкої мускулатури; антинуклеарні, ревматоїдний фактор) виявляються у 10% хворих. Антимітохондріальні антитіла виявляються рідко, в низ ком титрі і не характерні для ПСХ.

Порушення обміну міді, характерні для холестатичних хвороб, виражена при ПСХ і проявляються підвищенням її содер жанія в печінці, а в міру прогресування хвороби - збільшенням добової екскреції з сечею [Gross J., 1985]. Концентрація міді в печінці досягає рівня, що спостерігається при хворобі Вільсо на-Коновалова, проте лікування D-пеніциліном не впливає на прогресування хвороби [La Russo N., 1988]; при ПСХ мідь, мабуть, не має токсичної дії, скоріше, накопичується в результаті хронічного холестазу. Рівень Церулей-плазміну при ПСХ не знижений або навіть підвищений.

У 2-7% хворих спостерігається еозинофілія крові, у тому числі вкрай рідко гіпереозінофільний синдром.

Холангіографія. Рентгенографія жовчних проток - необхідна умова підтвердження діагнозу, при цьому ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) є методом вибору. Типова рентгенологічна картина внутріпе-ченочних жовчних проток при ПСХ описується як четкооб-різна і характеризується множинними стриктура, що чергуються з нормальними протоками або мішкоподібними дилатації. У міру прогресування склерозу рентгеноконтрастне речовина заповнює тільки центральні гілки, малюнок проток збіднюється. Для позапечінкових жовчних проток характерні нерівність контурів, короткі перетяжки або стеноз по всій довжині протоки. Високоспецифічний дівертікулоподобние випинання, які виявляються в 25% спостережень. У більшості випадків (до 85%) виявляється поєднане ураження внутрішньо-і позапечінкових проток, але може зустрічатися ізольоване ураження тільки внутріпе-ченочних (до 21%) і рідко тільки позапечінкових проток (переважно холедоха). Виявляються також зміни в панкреатичних протоках (15%), можлива вторинна зв'язок з холестазом. Залежно від місця стенозірованія магістральних проток виявляється збільшення жовчного міхура.

Пероральна і внутрішньовенна холангіографія не використовується для діагностики ПСХ. Черезшкірна чреспеченочная холангіографія при неможливості проведення ЕРХПГ вважається допустимою, особливо якщо виявляється розширення внутрішньопечінкових проток, проте дослідження може бути невдалим через облітеруючого фіброзу проток. Високоінформативна інтраопераційна холангіографія. Дані повторних ЕРХПГ мають велике значення в діагностиці ускладнень ПСХ, а також в оцінці прогресування хвороби.

Холесцінтіграфіі с і ми ноді оцтовою кислотою, міченої 99тТс, дозволяє виявити множинні осередки накопичення радіофармацевтичних препаратів, відповідні стазу жовчі всередині сегментарно розширених жовчних проток. Даний метод є неінвазивний, функціональним і може проводитися повторно в динаміці.

Біопсія печінки. Морфологічне дослідження тканини печінки, отриманої при біопсії, виявляє поряд з ознаками холестазу проліферацію жовчних проток в одних портальних трактах і їх відсутність (дуктопенія) в інших, холангіектази, пошкодження та десквамацію епітеліальних клітин проток, інфільтрацію навколо проток лімфо елементами, поліморфно-ядерними нейтрофілами, перідуктальний фіброз з утворенням фіброзних кілець за типом луковичной лушпиння, здавши-ня просвіту протоки до повної облітерації. Часто спостерігаються сходові некрози гепатоцитів, відкладення міді в часточках. Характерні зміни жовчних проток виявляються тільки у 36-47% хворих, але навіть за наявності цих змін часто неможливо можна гістологічно відрізнити ПСХ від іншого холсстатічсскоп захворювання печінки - первинного біліарного цирозу (ПБЦ). Проте дані морфологічного дослідження при виявленні облітеруючого фіброзу проток можуть служити опорним пунк тому в діагностиці, а також дозволяють уточнити стадію ураження (формування цирозу). Якщо у хворого з хронічним запальним захворюванням кишечника є клінічні і гісто логічні ознаки ПСХ при нормальних холангіограмму, даний стан класифікують як ПСХ з ураженням дрібних внут ріпеченочних жовчних потоків (small duct PSC), а використавши шийся раніше термін перихолангіт в даний час не упот рсбляется IWee A., Ludwig J., 1985 |.

Диференціальна діагностика. Диференціальний діагноз проводиться в двох напрямах: 1) виключення інших причин хронічного холестазу (ліки, ПБЦ, рідше холестатичні форми хронічного активного гепатиту, хронічного алкогольного гепатиту), 2) виключення ВСХ - обструкції жовчних проток каменем, стриктури в результаті попередніх операцій, вроджених аномалій ( кіста холедоха, хвороба Каролі), кріптоспорі-діоза або цитомегаловірусної інфекції при СНІДі, холангіт карциноми.

Труднощі диференціальної діагностики ПСХ і ПБЦ обумовлені наявністю при обох захворюваннях деструктивного Хола гіта. Критеріями відмінності є стать і вік, ПБЦ болеюг переважно жінки (90%) середнього віку (40-59 років), клінічні ознаки (при ПСХ частіше виявляються лихоманка і симптоми бактеріального холангіту; при ПБЦ - гіперпігментація шкіри і ксантоми); наявність або відсутність антимітохондріальні антитіл (характерних в діагностичному титрі виключно для ПБЦ); поєднання з іншими захворюваннями (при ПСХ - з сприймали неністю захворюваннями кишечника, мультифокальним фіброзом; при ПБЦ - з синдромом Шегрена, патологією щитовидної залози); гістологічні ознаки (облітеруючий фіброзний холангіт при ПСХ, гранулематозний холангіт при ПБЦ); Хола-гіографіческіе ознаки (при ПБЦ лише у 9% хворих виявляються стриктури жовчних проток, позапечінкові не уражаються). Дуже важкий диференціальний діагноз ПСХ і холангіокарциному, особливо її рідкісної дифузної склерозуючий-щей форми, тим більше що холангіокарцинома може ускладнювати перебіг ПСХ. Підозра на пухлину виникає при значному розширенні жовчної протоки або сегменту з наявністю всередині поліпоїдних мас або при швидкому наростанні в динаміці вираженості і поширеності стриктур Іноді тільки терміни на ржання (не більше 2 років при холангіокарцинома) допомагають діагностиці.

Лікування. Лікування хворих ПСХ проводиться в трьох напрямках.

I. Зменшення наслідків хронічного холе стазу. З цією метою рекомендується обмеження споживання нейтральних жирів (до 40 г / добу), прийом кальцію (до 6 г / добу), жиророзчинних вітамінів A, D, Е, К. При симптоматичних авітамінозах необхідно парентеральне введення вітамінів A, D2, К (щомісячно ). Для полегшення свербежу, найбільш тяжкого симптому у частини хворих, використовуються урсодезоксихолевая кислота [10-15 мг / (кгсут) 1, фенобарбітал (0,1-0,3 г / добу), рифам-піцін (0,15-0, 45 г / добу), хйлестірамін (4-16 г / добу).

II. Лікування специфічних ускладнень. Розвиток

бактеріального холангіту потребує лікування антибіотиками з урахуванням

найбільш часто виявляються в жовчі мікроорганізмів (ентеробак-

терії, ентерококи, бактероїди, клостридії). Препаратами вибору

для парентерального введення є ампіцилін або мезлоціл-

лин або кліндаміцин в поєднанні з гентаміцином, цефалоспорини

3-го покоління групи цефатоксіма, хоча останні не надають

дії на ентерокок. Для ефективного лікування анаеробної

інфекції до зазначених препаратів приєднують метронідазол.

Хворим з легким перебігом холангіту антибактеріальні препа

рати (ампіцилін, ципрофлоксацин, бісептол) призначають всередину.

Антибіотики іноді тривало використовуються для запобігання

рецидивів гнійного холангіту, однак досліджень, підтверджують

чих ефективність такого підходу, немає. Виражені стриктури

жовчних проток розширюють за допомогою балонного дилататора,

вводиться ендоскопічно або черезшкірною; при неефективності

встановлюють ендопротез [Johnson G., 1991]. Необхідно прове

деніе щіткової біопсії з місць найбільшого звуження для исклю

чення холангіокарціноми, проте наголошується недостатня ефек

тивність цитологічних досліджень. Освіта холестери

нових і пігментних каменів, що локалізуються переважно в

жовчному міхурі, спостерігається більш ніж у чверті пацієнтів.

При блокаді жовчних проток каменем слід обговорювати можливість

ність ендоскопічного видалення каменя з позапечінкових проток

при ЕРХПГ з проведенням сфінктеротопіі, з внутрішньопечінкових

проток - при черезшкірної чреспеченочная холангиографии. При

неможливість вилучення каменю показано хірургічне лікування.

Холангіокарцинома розвивається у 10-15% хворих, частіше в тер

мінальної стадії ПСХ (по аналогії з розвитком раку товстої

кишки при НВК), є однією з головних причин смерті хворих

[Miros М., 1991]. Хіміо-та променева терапія неефективні, віз

можна резекція пухлини, альтернативою резекції є пере

садка печінки.

III. Лікування, спрямоване на уповільнення про-

грессированию хвороби, хірургічне. Ефективність ре

конструктивних операцій на жовчних протоках із створенням дре

натис жовчі (внутрішнього з накладенням ентеростоми або наруж

ного) оцінюється неоднозначно, проте, враховуючи часте присое

динения гнійного рецидивуючого холангіту і розвиток ослож

нений при виконанні трансплантації печінки в подальшому,

слід по можливості уникати хірургічних втручань на

жовчних протоках [Thompson J., 1988]. Проктоколектомія у біль-

них НВК неефективна, не використовується як метод лікування та профілактики прогресування ПСХ.

Медикаментозне лікування. Три препарату з різним механізмом дії оцінені в контрольованих випробуваннях: D-пеніциламін, циклоспорин, урсодезоксихолевая кислота. Крім того, в окремих неконтрольованих дослідженнях оцінювалася ефективність колхіцину і імунодепресантів (глюкокортіко-стероїди). Жоден із зазначених препаратів не надає, мабуть, великого впливу на прогресування хвороби, особливо якщо лікування розпочато на стадії цирозу печінки [Wiesner R., 1992 j. D-пеніциламін при ПСХ є неефективним. Застосування інших препаратів в ранній стадії хвороби може супроводжуватися поліпшенням клініко-лабораторного перебігу. Призначення урсоде-зоксіхолевой кислоти [10-15 мг / (кг # добу)] призводить до зменшення свербежу, зниження лабораторних показників холестазу, цитолізу, однак цей ефект зникає після припинення прийому препарату. Використання глюкокортикостероїдів та їх поєднання з колхіцином надає позитивну дію у хворих з вираженими імунними реакціями і значним підвищенням активності амінотрансфераз, однак в інших дослідженнях ці дані не знаходять підтвердження. Застосування циклоспорину С не дало очікуваних результатів [La Russo N., 1991]. У поодиноких повідомленнях, які стосувалися лікування азатіоприном та метотрексатом, не була підтверджена ефективність азатіоприну, при лікуванні метотрексатом отримані вражаючі результати поліпшення не тільки біохімічних показників, але і гістологічної картини на ранній стадії ПСХ, що вимагає подальшої оцінки препарату в контрольованих дослідженнях, враховуючи його гепатотоксичність [ Knox Т., 1991J.

Ефективним методом лікування ПСХ є трансплантація печінки, яка, безсумнівно, показана хворим зі сформованим цирозом печінки і розвитком печінково-клітинної недостатності, портальної гіпертензії і хоча б одного з ускладнень: кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу або шлунку, резистентного асциту, рецидивуючого бактеріального перитоніту , портосістемной енцефалопатії, а також рецидивуючого гнійного холангіту. Проте прогресуючий перебіг хвороби у більшості хворих, можливість розвитку холангіокарціноми, а також гарні віддалені результати пересадки припускають можливість трансплантації печінки ще до термінальної стадії захворювання. ПСХ поряд з ПБЦ і атрезією жовчовивідних шляхів є одним з основних показань до пересадки печінки. Після трансплантації печінки одно-і дворічна виживаність склад-ляєт 89 і 83% відповідно, а терміни подальшого спостереження досягають 10 років і більше IMcEntee G., 1991].

Прогноз. У 70% хворих відзначається прогресування ПСХ з розвитком цирозу печінки, незалежно від наявності або відсутності симптомів печінкової недостатності у х / з хворих. Зворотний розвиток спостерігається вкрай рідко. Основними прогностичними

факторами є рівень білірубіну сироватки, вік хворого, гістологічна стадія ураження печінки та наявність сплено-мегаліт [Dickson Е., 1992]. Тривалість хвороби від моменту встановлення діагнозу коливається від 10 міс до 29 років, середня виживаність складає близько 12 років.

Таким чином, ПСХ - все більш розпізнаване захворювання печінки, що є однією з причин хронічного холестазу із виходом в біліарний цироз печінки і можливим розвитком хо-лангіокарціноми. Важливість вивчення хвороби обумовлена ??значно більшою, ніж оцінювалося раніше, поширеністю, поразкою осіб переважно молодого віку, нерозробленістю ефективної лікарської терапії. ПСХ повинен передбачатися у хворого НВК чи хворобою Крона з підвищенням активності лужної фосфатази крові. ЕРХПГ є основним методом діагностики. Дані біопсії печінки мають додаткове значення. Трансплантація печінки визнана єдиним ефективним методом лікування. Уточнення етіології і патогенезу прогресуючого склерозу жовчних проток дозволить змінити прогноз хвороби, який у більшості хворих залишається серйозним.