Глава 12 Помилки при наданні невідкладної допомоги

До помилок при наданні невідкладної допомоги прийнято відносити неправильні дії або бездіяльність медичного персоналу, які викликали або могли спричинити погіршення стану або смерть хворого.

Лікарська помилка як юридична категорія - це сумлінне оману лікаря без ознак злочинної необережності: злочинної недбалості (зневаги видимої або відомої небезпекою), злочинної самовпевненості (не обгрунтованою надії уникнути ускладнень) або злочинного невігластва (нестачі професійних знань при можливості їх отримання) [Зільбер А. П., 1994]. Тому власне за помилку, незалежно від її наслідків, лікар не може нести кримінальну, дисциплінарну або іншу відповідальність. Відповідальність настає в тих випадках, коли серед причин, що призвели до лікарської помилку, виявляються ознаки халат ності, злочинної необережності або порушення чинного законодавства Російської Федерації.

Одна з особливостей лікарських помилок при невідкладних кардіологічних станах полягає в тому, що внаслідок високої ймовірності раптового різкого погіршення стану (аж до припинення кровообігу) може не залишитися часу для їх виправлення.

Помилки можна розділити на діагностичні, лікувальні, тактичні і деонто логічні.

Діагностичні помилки полягають в тому, що основне і супутні захворювання, а також їх ускладнення встановлені невірно або неповно, а формулювання діагнозу не рубріфіці-рована або не відповідає чинному 10-му перегляду Міжнародної статистичної класифікації хвороб і проблем, пов'язаних зі здоров'ям (МКБ-10 ).

За Р. Хегглін (1993), до неправильного діагнозу можуть вести наступні фактори:

а) незнання;

б) недостатнє обстеження через:

- Недостатніх можливостей;

- Нестачі часу;

- Поганий техніки;

в) помилки в судженні внаслідок:

- Нетипового перебігу захворювання;

- Сформованих стереотипів;

- Недостатньо конструктивного мислення;

- Установки на безпомилковість свого діагнозу;

- Упередженості думки;

- Самолюбства і марнославства;

- Нелогічності висновків;

- Нерішучості характеру;

- Прагнення ставити особливо "цікаві" діагнози;

- Прагнення не виходити за рамки "побитих" діагнозів;

- Інших рис характеру, таких як схильність до песимізму або зайвий оптимізм,

Додамо, що іноді причиною діагностичних помилок є ігнорування відсутності необхідного (або наявності "зайвого") симптому.

У невідкладної кардіології діагностичні помилки насамперед обумовлені тяжкістю стану хворого, відсутністю умов, а головне - часу для обстеження, консультацій та динамічного спостереження.

Далеко не завжди недостатня оснащеність діагностичною апаратурою (для екстреного проведення ультразвукового,

рентгенологічного, лабораторного досліджень) має вирішальне значення.

Найчастіше причиною діагностичних помилок є невміння цілеспрямовано і повно зібрати і правильно оцінити доступну інформацію про пацієнта: скарги, анамнез захворювання, анамнез життя, дані фізикального та інструментального, насамперед електрокардіографічного, досліджень.

Помилки у проведенні невідкладного лікування проявляються суще чими і необгрунтованими відхиленнями від наявних локальних, регіональних або національних стандартів або сформованих негласних принципів надання екстреної допомоги. На думку В. Ф. Чавпецова і співавт. (1989), лікувальні помилки проявляються в наступному:

- Не призначаються лікарські препарати та лікувальні маніпуляції, які показані;

- Показані лікарські засоби або лікувальні маніпуляції застосовуються невірно (несвоєчасно, неправильно обрані доза, спосіб, швидкість, кратність введення або техніка виконання);

- Призначаються не показані лікарські препарати або лікувальні маніпуляції;

- Використовуються нераціональні поєднання лікарських засобів або лікувальних маніпуляцій;

- Застосовуються протипоказані лікарські препарати або лікувальні маніпуляції.

Основні причини помилок в невідкладному лікуванні - суб'єктивні. Певне значення може мати відсутність необхідних лікарських засобів, розчинів, апаратів або інструментів. Правда, іноді це ж обставина знижує агресивність лікування і загрозу для життя і здоров'я хворого, що виникає від невиправдано інтенсивної терапії.

Найчастішими помилками при наданні невідкладної допомоги, безперечно, є призначення лікарських препаратів або лікувальних маніпуляцій без достатніх свідчень, полі-прагмазія, використання горезвісних лікарських "кок-теілеі.

Інша, не менш небезпечна група помилок у лікуванні включає надмірно швидке внутрішньовенне введення сильнодіючих препаратів, використання таких лікарських засобів і способів введення, при яких важко управляти їх ефектом. Класичним прикладом може служити неприпустимо швидке внутрішньовенне введення новокаїнаміду. Вважають, що швидкість внутрішньовенного вливання даного препарату не повинна перевищувати 30 мг / хв [Advanced Cardiac Life Support, 1993]. Зазвичай, особливо на догоспітальному етапі, ця процедура не займає більше 5 хв, тобто препарат вводять зі швидкістю 200 мг / хв.

Ще одна типова і небезпечна помилка полягає в тому, що не враховується вплив лікарських засобів, якими хворий лікується постійно або які застосовувалися безпосередньо перед наданням невідкладної допомоги. Наприклад, на тлі планового лікування блокаторами (3-адренорецепторів вводять верапаміл. Наслідки помилки такого роду (артеріальну гіпотензію, важку брадикардію) не завжди вдається усунути.

Серйозною помилкою лікувальної слід вважати і незастосування завідомо ефективних методів надання екстреної медичної допомоги. Зокрема, до таких помилок можна віднести необгрунтовану відмову від проведення тромболітичної терапії при крупноочаговом інфаркті міокарда (глава 6).

Тактичні помилки при наданні невідкладної допомоги - це помилки у визначенні наступності лікування, тобто несвоєчасна або непрофільна передача хворого фахівцям на місці надання допомоги або при госпіталізації.

Зазвичай тактичні помилки випливають з діагностичних, які, в свою чергу, призводять до лікувальних. На догоспітальному етапі тактичні помилки, як правило, полягають у несвоєчасній госпіталізації хворого, рідше - у несвоєчасному необгрунтованому або непрофільному виклику спеціалізованої бригади. Не можна не помітити, що пізня госпіталізація рідко може бути виправдана відмовою хворого від стаціонарного лікування, частіше - це наслідок деонтологічні (невміння знайти контакт з пацієнтом) помилки.

Деонтологічні помилки полягають у невмінні (іноді відсутності сил або бажання) лікаря знайти контакт з хворим і оточуючими, недооцінки небезпеки необережних зауважень, невикористання психотерапевтичних методів лікування при наданні невідкладної допомоги. Перефразовуючи Конфуція, можна сказати, що той, хто не знає силу слів, не може ні пізнати, ні лікувати людину.

Деонтологічні помилки зазвичай призводять до неправильного збору інформації, а значить, - до невірного діагнозу та лікування нию і залишаються однією з основних причин претензій до якості медичної допомоги.

Очевидно, що діагностичні, лікувальні, тактичні та деонтологічні помилки взаємопов'язані, нерідко зумовлені одними і тими ж причинами і випливають одна з іншої. Значна кількість помилок залежить від суб'єктивних чинників, а багато нових виникають через недостатню професійної оцінки старих.

Кожен раз, надаючи невідкладну допомогу, слід враховувати:

- Тяжкість стану хворого (ступінь гострого порушення кровообігу);

- Ймовірність виникнення небезпечних для життя ускладнень (наявність прямої загрози гострого порушення кровообігу);

- Основне і супутні захворювання та їх ускладнення;

- Безпосередню причину та механізм виникнення невідкладного стану;

- Підтримують і посилюють невідкладний стан фактори;

- Вік хворого;

- Попереднє лікування і реакцію на лікарські препарати в минулому;

- Можливість застосування відповідних рекомендацій з невідкладної кардіологічної допомоги;

- Особливості невідкладного стану;

При необхідності слід обумовити ступінь ймовірності діагнозу (певний, гаданий), першочергові напрями диференціальної діагносткі (з якими захворюваннями слід диференціювати в першу чергу).

6) Оцінка клінічної ситуації:

-Тяжкість стану;

-Тяжкість гострого порушення кровообігу або пряма небезпека його виникнення;

-Ведучий (е) синдром (и);

-Особливості невідкладного стану;

-Ймовірний прогноз;

-Необхідність і можливість екстреного отримання додаткової інформації, допомоги фахівців.

7. Невідкладна допомога:

-Лікарські засоби: час (початок, закінчення, швидкість введення), доза, спосіб застосування, реакція на застосування, побічні ефекти;

-Лікувальні маніпуляції: час проведення (початок, закінчення), використовувана апаратура, технічні труднощі, реакція на проведення, ускладнення.

8. Зміни самопочуття і стану хворого (скарги, клінічні, інструментальні, лабораторні дані, результати моііторірованія життєво важливих функцій і т. п.) в динаміці (за часом і за етапами надання невідкладної допомоги).

9. Підтримуюче лікування, профілактичні заходи, рекомендації для хворого.

10. Наступність у наданні медичної допомоги (кому, в який час, в якому стані переданий хворий).

При екстреної госпіталізації використовують офіційні бланки направлень на стаціонарне лікування. Крім цього важливо передати пацієнта безпосередньо фахівцю і надати про нього більш повну інформацію. Це зручно робити, заповнюючи формалізовану карту невідкладної допомоги під копірку. Важливо не забувати взяти в стаціонар всю актуальну для даного випадку медичну документацію, наявну у хворого будинку (амбулаторна карта, довідки, електрокардіограми та ін.)