Глава 17. СИМПТОМАТИКА ХВОРОБ біліарної системи

Чимале діагностичне значення надається з'ясуванню н а-чала хвороби. Воно може бути гострим, як, наприклад, напад жовчної коліки при холелітіазі, точно пов'язаним з якимось певним етіологічним фактором (похибка в дієті - прийом дуже жирної, висококалорійної їжі, психоемоційний стрес, перенесена інфекція), так і поступовим, коли неможливо простежити причинний зв'язок з якою-небудь подією в житті пацієнта. У цьому випадку хворий не може вказати час початку захворювання (наприклад, у випадку раку жовчного міхура).

Велику діагностичну цінність має правильна оцінка перебігу захворювання. Так, чергування періодів загострення і ремісії, тривалий період хорошого самопочуття при дотриманні дієти і режиму харчування спостерігаються при холециститах, ді-скінезіях жовчного міхура.

Сприяють розпізнаванню хвороб желчевидслітельной сі стеми, їх прогресування та розвитку ускладнень зміни характеру скарг. Поява на тлі тупих ниючих болів у правому підребер'ї у хворих, що страждають гипомоторной диски-незіей жовчного міхура або хронічним холециститом, нападів гострих кольок дозволяє припустити розвиток холелітіазу, Наявність симптомів малих ознак у пацієнтів з жовчнокам'яною хворобою може служити вказівкою на виникнення раку жовчного міхура.

Важливу інформацію для своєчасної діагностики хвороб желчевиделітсльной системи дає правильна інтерпретація дзі ~ них анамнезу життя. Так, загальновідомий факт, що жінки страждають захворюваннями біліарної системи частіше чоловіків, багато в чому це пояснюється особливостями їх гормонального профілю і безпосереднім впливом вагітності. Близько 30% жінок поява перших ознак патології жовчовивідної системи відносять саме до періоду вагітності та пологів. Ще в 1930 р. J. Deaver вказував, що типові жертви жовчнокам'яної хвороби можуть бути запідозрені за принципом п'яти F: female (жінка), fair (блондинка), fat (повна), forty (після 40 років), fertile (мала вагітності). Незважаючи на деяке омолодження холелітіазу, що спостерігається в останнє десятиліття, найбільше число пацієнтів припадає на вік 40-60 років. Рак жовчного міхура частіше зустрічається у старшій віковій групі, встановлено, що 60% хворих - люди у віці 60 років і старше.

Певне значення має спадкова обтяженість, В даний час не викликає сумнівів генетична предраспо ложенная хронічних холециститів, жовчнокам'яної хвороби, хоча, звичайно, вони не належать до числа справжніх генетично обумовлених хвороб.

Перенесені в минулому захворювання, особливо інфекційні та паразитарні (вірусний гепатит, малярія, черевний тиф, лямбліоз, хронічний коліт та ін), мають істотне значення для подальшого розвитку патології жовчовивідної системи. Супутні захворювання - цукровий діабет, бо лезнь Крона, цироз печінки - можуть призводити до розвитку холециститу та холелітіазу. Перенесені в минулому операції на товстій кишці, операції на жовчних шляхах, стовбурова ваготомія збільшують ризик розвитку жовчнокам'яної хвороби.

Прийом у минулому ряду лікарських препаратів (оральні контрацептиви, що містять естрогенні гормони, клофібрат), як вважається, може призвести до розвитку холелітіазу. Проведення курсу антібіотікотсрапіі у хворих бактеріальним холециститом покращує їх стан і самопочуття.

Шкідливі звички, порушення режиму і характеру харчування (збільшення споживання жирів, зниження в раціоні продуктів, що містять грубі волокна, безладність живлення) сприяють виникненню багатьох патологічних станів жовчовидільної системи - від дискінезій до раку жовчного міхура. На-

кінець, за даними Н. J. Мок і співавт. (1990), особливо небезпечно у відношенні виникнення жовчнокам'яної хвороби лікування голодом хворих, що страждають патологічним ожирінням.

Важливе значення має з'ясування умов праці та побуту пацієнта, оскільки нервово-психічні та фізичні перевантаження, пов'язані з порушенням ритму і укладу життя, конфлікти в сім'ї і на виробництві сприяють виникненню або прогресуванню різних хвороб жовчовидільної системи.

Таким чином, важлива роль анамнестичних даних в розпізнаванні захворювань жовчного міхура та жовчних проток незаперечна і сьогодні. Грамотно, цілеспрямовано зібраний анамнез захворювання та життя хворого дозволить припустити наявність захворювання, потім правильно його діагностувати, а в подальшому визначити оптимальний метод лікування, аж до хірургічного.

Основними клінічними симптомами та симптомами захворювань жовчного міхура та жовчних проток є болі, диспепсичні порушення, жовтяниця, свербіж шкіри, лихоманка, скарги загального порядку.

Болі при захворюваннях жовчовивідної системи зустрічаються найбільш часто. Вони локалізуються в області правого підребер'я, в точці жовчного міхура (Кера), іноді в надчеревній ділянці або лівому підребер'ї і залежно від викликають їх причин мають різний характер. В одних випадках це тривалі болі, в інших - гострі, приступообразні.

Тривалі болі можуть бути різної інтенсивності, частіше ниючі, хворі можуть відчувати вага, тиск, розпирання в області правого підребер'я. Можлива іррадіація болю в праву лопатку, правий плечовий суглоб і плече, ключицю, праве грудіноключічно зчленування, межлопаточное простір. Подібна іррадіація болів характерна для багатьох захворювань печінки і жовчовидільної системи і пояснюється наступним: правий діафрагмальний нерв, що забезпечує чутливу іннервацію позапечінкових жовчних шляхів, бере початок у тих же сегментах спинного мозку, що і чутливі нерви, що іннервують шию і плече, внаслідок чого створюється можливість переходу збудження на ці нерви. Болі зазвичай посилюються при глибокому диханні, а при наявності спайок печінки і жовчного міхура з сусідніми органами - при зміні положення тіла хворого. Рідше відзначається іррадіація болів в клубову область, поперек або ліве підребер'я.

Гострі приступообразні болю у вигляді жовчних (печінкових) кольок частіше виникають раптово і швидко набувають надзвичайно різкий, нестерпний характер. Спочатку вони обмежені областю правого підребер'я, але поступово поширюються по всьому животу, іррадіюючи вгору, вправо і вкінці. Тривалість нападу зазвичай до декількох годин, протягом яких болю то припиняються, то посилюються. Іноді напад закінчується так само раптово, як і починається. Найчастіше гостра нетерпима біль у правому підребер'ї при жовчній коліці поступається лише ін'єкцій спазмолітиків, анальгетиків і наркотичних препаратів. Інтенсивні болі, що тривають багато годин і навіть днів, характерні для гострого холециститу.

Приступообразні болю найчастіше спостерігаються при жовчнокам'яній хворобі і різкому підвищенні рухової функції жовчного міхура та жовчних шляхів (при гіпермоторнойдискінезії), Виникнення болю пояснюється раптово наступаючими скороченнями м'язового шару жовчного міхура і великих жовчних проток, які виникають рефлекторно внаслідок подразнення каменем або запальним процесом закладених в стінках жовчного міхура і проток нервових закінчень, а також внаслідок порівняно швидко настає розтягування стінок жовчного міхура при застої жовчі. Болі при дискінезії жовчних шляхів пов'язані з порушенням координації між скороченнями жовчного міхура і розслабленням сфінктера Одді під впливом підвищеного тонусу блукаючого нерва. В результаті виникає застій жовчі в жовчних шляхах і порушується спорожнення жовчного міхура, що викликає судорожне скорочення його мускулатури. Відмітною ознакою діскінетіческіх болів є відсутність ознак запалення (лейкоцитоз, збільшення ШОЕ та ін.)

У ряді випадків вдається простежити зв'язок між розвитком болів і похибками в дієті. Так, жовчна коліка починається раптово, частіше вночі, через 3-4 години після рясної і особливо жирної їжі.

На відміну від виразкової хвороби болю при хронічних захворюваннях жовчовидільної системи не мають сезонності, хоча відмічено, що у метеочутливих пацієнтів болі можуть провокуватися різкою зміною погоди, атмосферного тиску,

Характерною рисою болю при захворюваннях жовчовивідної системи є їх зв'язок з хвилюваннями, нервово-психічними переживаннями. Відомо, приміром, що емоції гніву, будь-яка сварка, навіть неприємну розмову вдома або на роботі сприяють виникненню нападу болю в правому підребер'ї у страждаючих калькульозним або безкам'яного холециститом.

Фізичні вправи, біг, підйом вантажів також можуть викликати болі в правому підребер'ї. Іноді болю пов'язані з положенням тіла; так, для хронічних холециститів характерно поява або посилення болю в правому підребер'ї в положенні сидячи, чого не буває, наприклад, у хворих виразковою хворобою. У 25% випадків болю в правому підребер'ї у вагітних жінок, які страждають хронічними захворюваннями жовчовидільної системи, провокуються або посилюються при ворушінні плода, залежать від його положення в матці (друга позиція). Тряска їзда може спровокувати жовчну кольку у хворого жовчнокам'яної хворобою.

У бесіді з лікарем пацієнт може звернути увагу і на такий факт: приступ гострого болю в правому підребер'ї супроводжується відчуттям зупинки серця або, навпаки, посиленим серцебиттям, онімінням в руках і ногах, почуттям страху.

Нерідко виникають і інші неприємні вегетативні відчуття, безпосередньо не пов'язані з хворобою жовчовивідних шляхів.

Необхідно з'ясувати характер болів і протягом попередніх нападів, запитати, чи не супроводжувалися вони сверблячкою шкіри, появою Темна сечі або знебарвленого калу. Поєднання цих ознак з больовими нападами вельми характерно для жовчнокам'яної хвороби.

У пацієнтів, які страждають захворюваннями жовчовидільної системи, корисно оцінити лікарські препарати, прийом яких зменшує або усуває больові відчуття. Баралгін купірує гострі болі в підребер'ї, но-шпа малоефективна для усунення почуття тяжкості, тупих ниючих болів у правому підребер'ї, обумовлених гипомоторной дискінезією жовчного міхура.

Необхідно пам'ятати, що існують і безбольової форми захворювань жовчних шляхів і жовчного міхура, зокрема холе-літіаза. Тому необхідна детальна оцінка не тільки больового синдрому, а й диспепсичного. Значна частина розбираємо захворювань протікає безсимптомно і може бути виявлена ??лише при профілактичних обстеженнях інструментальних.

Диспепсичний синдром часто зустрічається при захворюваннях жовчовивідної системи. Хворі скаржаться на гіркий смак у роті, відрижку повітрям, печію, нудоту, блювоту, здуття і бурчання в животі, нестійкі випорожнення, непереносимість жиру, стручкових овочів, зниження апетиту. Ці скарги зустрічаються часто, але не можуть вважатися абсолютно патогномонічними для захворювань жовчних шляхів. Причини зазначених явищ частіше пов'язані з рефлекторними функціональними розладами або супутніми запальними змінами шлунка, дванадцятипалої кишки і кишечника або з розладами секреції жовчі. Жовчна коліка, наприклад, зазвичай супроводжується нудотою і блювотою повторної рефлекторного походження.

Лихоманка може спостерігатися внаслідок активного запального процесу в жовчних шляхах, що виникає при гострому холециститі або холангіті. При гнійному холециститі, емпіємі жовчного міхура температура підвищується до 39 ° С і навіть до 40 ° С, супроводжується ознобом, проливним потом. Лихоманка рефлекторного характеру нерідко супроводжує напад жовчної коліки і по його закінченні зникає. Якщо ж лихоманка зберігається довше, то вона пов'язана із запальним процесом, який ускладнює перебіг жовчнокам'яної хвороби.

Шкірний свербіж - клінічний симптом, часто супроводжує механічну жовтяницю, проте даний симптом зазвичай не різко виражений, він передує розвитку жовтяниці або ж є самостійним клінічним симптомом без розвитку останньої. Причиною свербіння є накопичення в крові жовчних кислот, в нормі що виділяються печінкою з жовчю, і роздратуванням закладених в шкірі чутливих нервових закінчень.

Желтушное забарвлення шкіри і видимих ??сли зістой оболонок (жовтяниця) спостерігається при багатьох

захворюваннях желчсвиделітсльной системи. Жовтяниці супроводжують або іноді передують зміни кольору сечі, яка набуває темно-жовту або коричневу (кольору пива) забарвлення, а випорожнення стають світлішими або зовсім знебарвлюються. Механічна (обтураційна, подпечсночная) жовтяниця розвивається внаслідок часткової або повної непрохідності загальної жовчної протоки, зумовленої закупоркою каменем або тривалим спазмом проток або сфінктера Одді, що призводить до застою жовчі вище перешкоди та підвищення тиску всередині проток при триваючому відділенні жовчі. У результаті междольковие жовчні капіляри розтягуються, а жовч надходить в лімфатичні простору і в кров. Крім того, на периферії часточки в результаті підвищення тиску всередині дрібних жовчних капілярів виникає сполучення між ними і лімфатичними щілинами. Вилилася в ці простори жовч надходить в загальний потік крові.

Шкірні покриви і слизові оболонки забарвлюються в жовтий, а потім при тривалої жовтяниці внаслідок окислення білірубіну в биливердин - в зелений і темно-оливковий колір.

Зміст кон'югіроваіного (прямого) білірубіну в сироватці крові досягає високих цифр. При тривалої жовтяниці у зв'язку з порушенням функції печінки дещо збільшується вміст вільного білірубіну. Зв'язаний білірубін з'являється в сечі (жовчні пігменти), надаючи їй коричневе забарвлення з яскраво-жовтою піною.

Кал обезбарвлюється або періодично (при неповній закупорці, вентильному камені), або на тривалий час (при повній обструкції). При повній непрохідності жовчних шляхів кал знебарвлений (ахолічен), має глинистий, біло-сірий колір, стеркобілін в калі відсутній.

При цьому типі жовтяниці в кров надходить не тільки білірубін, але і жовчні кислоти (холем), що викликає ряд пов'язаних з інтоксикацією симптомів з боку серцево-судинної і нервової систем. Особливо виражені у цих хворих свербіж шкіри, що посилюється вночі, і брадикардія (жовчні кислоти рефлекторно викликають підвищення тонусу блукаючого нерва). З боку нервової системи нерідко спостерігаються такі симптоми, як швидка стомлюваність, загальна слабкість, адинамія, дратівливість, головний біль, безсоння. Слід, однак, зауважити, що хронічні захворювання жовчовивідної системи (дискінезії, холецистити, холелітіаз) часто і без жовтяниці супроводжуються описаними вище невротичними і вегетативними розладами.

Якщо причину, що викликала непрохідність загальної жовчної протоки, не вдається ліквідувати, приєднуються інші симптоми, пов'язані з функціональною недостатністю печінки.

Надзвичайно рідко захворювання жовчовивідної системи супроводжуються гастродуоденальними кровотечами, коли внаслідок травм, пухлин спостерігається проникнення крові в жовчні протоки (гемобилия).

При пальпації живота у хворих із захворюваннями жовчовидільної системи визначаються наступні симптоми.

Симптом Кера - болючість при глибокій пальпації в об ласті жовчного міхура (ознака холециститу).

Симптом Мерфі - обережне, м'яке введення руки в зону жовчного міхура і при глибокому вдиху пальпуються рука викликає різку хворобливість (ознака холециститу).

Симптом Грекова-Ортнера - болючість при поколачивании ребром кисті по правій реберної дузі (характерний для патології жовчовивідних шляхів).

Симптом Мюссе - болючість при натисканні на Діафен-рагмальний нерв між ніжками грудіноключічно-соскоподібного м'яза справа (ознака ураження жовчного міхура, часто гострого холециститу).

Симптом Курвуазьє - сильно збільшений, перераеттянутий жовчний міхур у хворих з механічною жовтяницею, (ознака можливої ??закупорки загальної жовчної протоки).

Симптом Рідель - у випадках незначного збільшення жовчного міхура прощупується часточка печінки, що знаходиться над міхуром, її помилково можна прийняти за жовчний міхур (помилковий ознака гострого холециститу).

Симптом Маккензі - гіперестезія шкіри живота, характерна для перитоніту. При деструктивних формах гострого холециститу гіперестезія шкіри спостерігається у правій підреберній області з максимально вираженою хворобливістю в зоні проекції жовчного міхура.

Симптом Шоффара - при використанні вентродорзальной бимануальной пальпації виникає біль у зоні проекції головки підшлункової залози і жовчного міхура (симптом характерний для гострого холецістопанкреатіта).

Симптом Йонаша - біль при натисканні в місці прикріплення правою трапецієподібного м'яза в потиличній області в зоні проекції потиличного нерва (ознака гострого холециститу),

Симптом Ляховицкий (або феномен мечоподібного відростка) - біль, що виникає при незначному тиску на праву половину мечоподібного відростка або при відведенні його догори. Походження болю пов'язано з переходом запального процесу на лімфатичні вузли, розташовані позаду мечоподібного відростка (ознака гострого холециститу).

Гепатомегалія і спленомегалія - ??збільшення печінки та селезінки не характерні для хронічних захворювань жовчовидільної системи, однак при гострому холангіті, гострому холециститі часом розвивається реактивний гепатит: збільшується печінка, вона болюча при пальпації. Зрідка розвивається і спленомегалія.

При хронічних захворюваннях жовчовидільної системи нерідко спостерігаються спільні невротичні розлади - дратівливість, плаксивість, безсоння, парестезії, оніміння рук, серцебиття.

Хронічні захворювання жовчного міхура та жовчних шляхів можуть ускладнюватися харчовою алергією, що має характерну симптоматику

Псевдоязвенний синдром виникає при хронічному холециститі і жовчнокам'яній хворобі, нерідко супроводжуються язвенноподобной симптоматикою. При цьому спостерігаються сезонність загострень хвороб, голодні болі, характерні длу виразкової хвороби, В одних випадках ендоскопічно виявляється виразка дванадцятипалої кишки, в інших - лише деформація цибулини, Атипове перебіг хронічних захворювань жовчовидільної системи при даному синдромі зазвичай обумовлено важкою диски-незіей дванадцятипалої кишки, а також залежить від періпроцесса, що поширюється з жовчного міхура на дванадцятипалу кишку.

Кардінал гический, холецістокоронарний або холецістокардіальний синдром може виникати при жовчнокам'яній хворобі. Можливість рефлекторних болів у серці при жовчнокам'яній хворобі зазначав у клінічних лекціях в 1883 р. С. П. Боткін: Нерідко холелітіаз виражається в явищах, зосереджуються переважно в області серця ..., особливо в тих випадках, коли пересування каменю відбувається в протоки міхура; Ви не почуєте скарг на розлад травлення, біль, здуття живота і т. п;. але хворий буде скаржитися переважно на напади болю в стороні серця, що йдуть з ясним зміною його функції, аритмією, утрудненням дихання і т. д., одним словом, з ясною картиною стенокардії ... Такий напад триває 8-10 год замість / i год або декількох хвилин, а після кількох таких нападів хворий раптом жовтіє.

На сьогодні для типових больових форм хронічного холециститу та жовчнокам'яної хвороби з чіткою симптоматикою захворювання можливість іррадіації болю в області серця ні в кого не викликає сумніву. При стертою клінічній картині захворювання зі скаргами пацієнтів лише на болі в області серця лікарі нерідко забувають про можливість кардіалгії, зумовленої патологією жовчовивідних шляхів.

У цих випадках больовий синдром протікає не по типу жовчної кольки з характерною іррадіацією по ходу правого діафрагмаль-ного нерва, а у вигляді виражених болів в області серця і за грудиною.

Кардіальний синдром і зміни на ЕКГ в чому пов'язані з іррадіацією болів з правого підребер'я, рефлекторними впливами на коронарні судини, біохімічними зрушеннями в крові, особливо в момент жовчної коліки.

Багато авторів відзначають появу симптомів, що свідчать про значні зміни серцево-судинної системи при патології жовчовивідних шляхів, таких як тахікардія, підвищення пульсового і венозного тиску, порушення коронарного кровообігу, серцевого ритму. Зрідка виявляються також симптоми гіпертензії в малому колі кровообігу.

На ЕКГ під час нападу жовчної кольки можуть бути виявлені зміни в міокарді: зміщення інтервалу S-T нижче ізоелект-річеской лінії, зменшення вольтажу зубців і негативні зубці Т переважно в грудних відведеннях, високі зубці PlI, Рш і PaVF-

За даними В, В. Виноградова і співавт. (1978), клінічні спостереження за хворими холелітіазом з динамічним електрокардіографічних контролем, а також спеціальні дослідження жел-чевиводящіх шляхів рентгенологічними, ультразвуковими і лабораторними методами допомагають встановити правильний діагноз Кардиалгический синдрому.

В. Є. Кушнір та співавт. (1987) підтверджують думку Б. П. Ку-шелевского (1965) про те, що хворі з холецістокоронарним синдромом, особливо при наявності супутньої гііпертоніче-ської хвороби, дуже схильні до розвитку інфаркту міокарда.

Ларингеальний синдром - рідкісне ускладнення, що спостерігається у хворих з різними захворюваннями жовчовивідних шляхів. Гострі болі в області гортані та явища ларингоспазму виникають ввечері або вночі після рясного прийому їжі із значною кількістю жирних або смажених страв. Напад може тривати довго (до 6 год і більше). Механізм розвитку даного синдрому до кінця неясний. Припускають, що в основі, його лежать перезбудження ЦНС, порушення передачі імпульсів по блукаючому нерву, ваготонія.

Синдром Сейнта-досить рідко зустрічається тріада симптомів: жовчнокам'яна хвороба, діафрагмальна грижа і ді-вертікулез товстої кишки. За даними деяких дослідників, хворі з діафрагмальної грижею страждають холелітіазом в 2 рази частіше, ніж особи, які не мають її. Припускають, що при діафрагмальної грижі в патологічний процес втягується блукаючий нерв, внаслідок чого сповільнюється спорожнення жовчного міхура, що в свою чергу веде до порушення циркуляції жовчних кислот, а в підсумку -* до підвищення литогенности жовчі з наступним каменеутворенням.

Синдром Вербрайка - описаний в 1940р. для позначення симптомокомплексу у хворих зі спайками між правим вигином ободової кишки і жовчним міхуром. Він характеризується почуттям натягу, тупим болем у надчеревній ділянці, нудотою, іноді помірним м'язовою напругою в "правій верхній частині живота. Зазначені симптоми з'являються при натягу жовчного міхура, викликаному наповненою ободової кишкою.

Синдром Міріцці, або запальний стеноз загального печінкового протоку, найбільш часто виникає при закупорці протоки міхура (зрощення, запалення, пухлина) з переходом запального процесу на загальний печінковий протік. Характерні болі в правому підребер'ї, нудота, гіпербілірубінемія.