Глава 18. Рентгенологічні методи дослідження біліарної системи

Променеві дослідження повинні максимально повно відображати морфологічний і функціональний стан жовчного міхура та жовчних проток, а також зміни в різних органах і системах, пов'язані із захворюванням жовчних шляхів. Тому функції променевого діагноста не. обмежуються безпосереднім вивченням жовчного міхура і проток, а полягають у продуманому використанні ряду загальних і спеціальних методик, показання до яких грунтуються на клінічних даних.

На першому етапі, як правило, виробляють рентгеноскопію і рентгенографію (або крупнокадровой флюорографію) органів грудної та черевної порожнин. Вони доставляють відомості про стан легенів, діафрагми, серця і великих судин, які часом можуть пролити світло на природу ураження печінки та жовчних шляхів. На знімках живота можуть бути виявлені тіні жовчних каменів, звапнення в печінці або жовчному міхурі, скупчення газу в порожнини і стінці жовчного міхура при емфізематозний холециститі, газ у жовчних протоках (бактеріальна інфекція, стан після біліодігестівногоанастомозу), газ в печінкових, подпече-нічних або парадуоденальних абсцесах і т. д.

Подальше обстеження хворого проводять з урахуванням анамнезу і клініки та результатів проведених рентгенологічних досліджень. Схематично вибір променевих методик можна представити таким чином (табл. 19). Послідовність застосування різних методик лікар визначає залежно від індивідуальних особливостей хворого.

Добре розробленим методом променевого дослідження жовчного міхура є перо ра льону я холецистографія. Її здійснюють за допомогою прийому всередину гепатотропними контрастної речовини. Воно всмоктується в тонкій кишці і вступає в з'єднання з альбумінами сироватки крові. Після поглинання гепатоцитами препарат екскретується в жовч. При прохідному протоки міхура і збереженні концентраційної здатності жовчного міхура вміст у ньому йодованого препарату збільшується, і на рентгенограмах з'являється зображення міхура.

Сучасні контрастні речовини забезпечують хороші результати холецистографії. Підготовка хворого проста: він приймає одну діагностичну дозу препарату (1 г на 20 кг маси тіла) в 19 год (після вечері), а вранці натщесерце є в рентгенівський кабінет. Знімки в різних проекціях і при різному положенні тіла хворого дозволяють судити про положення, форму, величину, обрисах і смещаемости жовчного міхура (рис. 45). При вертикальному положенні тіла, найбільш зручному для дослідження, нормальний жовчний міхур проектується праворуч від середньої лінії живота, причому його довжині приблизно паралельний хребту. Тінь міхура інтенсивна і однорідна, а контури його тіні різкі і дугоподібні.

Під впливом прийому їжі або холецістокінетіческіх препаратів (прийом всередину сорбіту, внутрішньовенне введення холецістокі-нина) настає скорочення (спорожнення) жовчного міхура, що змінюються його розслабленням (наповненням). В період скорочення з'являється тінь міхура і загального жовчного проток. У період розслаблення в міхур притікає малоконцентрованої жовч з печінки, тому в міхурі може визначатися шаруватість вмісту. За допомогою серії рентгенограм вивчають рухову функцію жовчного міхура, встановлюючи такі показники, як тривалість основного періоду спорожнення, ступінь зменшення максимального поперечника міхура, динаміка обсягу міхура, кількість залишкової жовчі в ньому в момент зміни скорочення розслабленням.

Внутрішньовенна холеграфія заснована на внутрішньовенному введенні йодорганіческіх контрастних агентів, які також виділяються гепатоцитами в жовч, але в значно більш високої концентрації.

На відміну від пероральної холецистографії на знімках отримують зображення не тільки жовчного міхура, а й жовчних проток (рис. 46). Перевагою холеграфіі є можливість використовувати її в тих випадках, коли порушено всмоктування контрастної речовини в кишечнику. Холеграфія протипоказана при непереносимості препаратів йоду, а також при важких гострих ураженнях печінки і нирок.

Спеціальної підготовки хворого до холеграфіі не потрібно. Дослідження проводиться натщесерце. Рекомендується перед дослідженням випити 2-3 чашки чаю - це знижує відсоток побічних реакцій. Препарат вводять внутрішньовенно повільно - спочатку 1-2 мл для перевірки чутливості до йоду, а потім 20-30 мл протягом 5-8 хв. Першу рентгенограму виконують через 20 хв після закінчення ін'єкції. Якщо на знімку немає зображення жовчних шляхів, то вводять 0,5 мл 1% розчину морфіну або пілокарпіну для підвищення резистентності сфінктера Одді. При слабкій тіні проток або суперпозиції на них газових скупчень у кишечнику здійснюють томографію проток.

Холсграфія є найкращим способом оцінки концентраційної здатності жовчного міхура, оскільки дозволяє диференційовано визначати збільшення обсягу міхурово жовчі за рахунок її притоку з печінки і згущення цієї жовчі в результаті всмоктувальної здатності слизової оболонки. Звичайно, радіо-нуклідний холецистографія забезпечує більш тривале і постійне спостереження за процесом наповнення міхура і надає дані, дуже зручні для кількісного аналізу. Але

при цьому відображається загальне наростання радіоактивності в міхурі (в результаті як холерез, так і концентрації жовчі).

У здорових людей при холеграфіі тінь міхура повільно і рівномірно збільшується внаслідок жовчогінного дії контрастного препарату. Крім того, в міхурі спостерігається феномен шаруватості вмісту - відображення процесу згущення жовчі. При вертикальному положенні тіла притікає з печінки свіжа контрастна жовч не змішується з колишньою в міхурі жовчю, а розташовується над нею; утворюються два шари вмісту, чітко разраніченние горизонтальною лінією. Через 34 хв після введення у вену білігноста від шару контрастної жовчі починають відходити вузькі крайові тіньові смужки. Поступово подовжуючи, вони охоплюють стару неконтрастні жовч і утворюють третій шар жовчі на дні пустиря (в нормі через 30-60 хвилин після ін'єкції). Протягом наступних 1 / г-3 год тінь жовчного міхура стає майже однорідною. Взаємовідносини окремих порцій жовчі в міхурі і характер їх переміщення відображають кореляції, що існують між холерез, концентраційної здатністю міхура і процесом дифузії між різними верствами жовчі. Це дає можливість вивчати зазначені феномени при впливі різних харчових і лікарських засобів [Линденбратен Л. Д., 19801.

Цінною модифікацією холеграфіі є інфузії іонний метод. Інфузійна холеграфія відрізняється крапельним введенням увеліценного кількості контрастної речовини у великому обсязі рідини.

Рис-48. Холангіографія через дренажну трубку.

Обшій жовчний протік розширений, до дистальної частини його видно дефект напов нения - камінь.

Зазвичай використовують інфузію 0,6-0,9 мл / кг контрастного препарату в 150 - 200 мл 5% розчину глюкози протягом 30-40 хв. Методика дозволяє знизити частоту побічних явищ і отримати тривале зображення жовчних шляхів, щоб неквапливо провести томографію. Ускладнення при холеграфіі пов'язані з токсичним або алергічним дією препаратів і зазвичай легко купіруються застосуванням медикаментозних засобів.

В останні роки особливе значення придбали методи Хола-гіографіі. Цим терміном позначають всі способи дослідження жовчних шляхів, при яких знімки роблять після прямого введення контрастної речовини в жовчні протоки (ріс.47). Це можна здійснити за допомогою ендоскопії (через великий дуоденальний сосочок) шляхом проколу через черевну стінку (різні види транспаріетальной холангіт-графії), під час хірургічного втручання (інтраопераці-онная холангіографія), в післяопераційному періоді - через дренажну трубку, жовчний свищ або біліодігестівногоанастомозу (рис. 48). Поєднання рентгенотелевізійних просвічування з серійною флюорографії і відеозаписом робить холангиографию високоінформативним методом дослідження.

Великою перевагою ендоскопічної ретроградної панкрео-тохолангіографіі служить комбінація безпосереднього огляду дванадцятипалої кишки (з біопсією при необхідності) і рентгенологічного вивчення протоків печінки і підшлункової залози. Після канюляціі великого дуоденального сосочка під рентгенотс-левізіонним контролем вводять 60% розчин трійодірованного контрастної речовини. На знімках в різних проекціях отримують зображення проток. У нормі калібр загального жовчного протоку не перевищує 0,7 см, а вірсунгова протоки - 0,3-0,4 см (протока підшлункової залози). Обриси проток рівні, заповнення рівномірне. Зустрічаються труднощі при канюляціі сосочка (стенози, камені), вони долаються за допомогою ендоскопічної папиллотомии або супрапапіллярной пункції стінки кишки і холедоха спеціальною голкою. Ендоскопічна холангіографія утруднена або неможлива при парафатеральних дивертикулах і раках, після операцій на шлунку і дванадцатіперстной кишці, при деяких біліодігестівних анастомозах, В окремих випадках вона не вдається у хворих з обтураційною жовтяницею. У подібній ситуації краща черезшкірна чреспеченочная холангіографія, яка дозволяє також здійснити багато рентгенобі-ліарние втручання.

Черезшкірна чреспеченочная холангіографія раніше виконувалася головним чином безпосередньо перед хірургічною операцією, оскільки калібр голок Біра і їм подібних був такий, що при обтураційній жовтяниці слід було очікувати жовчо-і кровоістеченія в порожнину очеревини. Становище змінилося після появи голок Шиба. Ця голка має зовнішній діаметр 0,7 мм і довжину 150, 200 або 450 мм, виключно гнучка й мало пошкоджує тканину печінки навіть при багаторазових пункціях в різних напрямках.

Процедуру проводять у рентген. Під контролем рентгенотелевіденія вибирають міжребер'ї, розташоване безпосередньо нижче правого реберно-діафрагмального синуса при неглибокому вдиху. У стандартному варіанті пункцію починають з сьомого-дев'ятого міжребер'я по правій середній пахвовій лінії. Тієї ж голкою Шиба виконують анестезію тканин межреберья і капсули печінки (внутрішньовенний наркоз кетаміном використовують тільки у маленьких дітей). Вибір траси голки здійснюють індивідуально, орієнтуючись на розміри печінки, положення її кута, висоту правої половини діафрагми. Доцільно спочатку ввести голку вище воріт печінки (зона медіальної кордону VIII сегмента печінки). У момент проколу хворий затримує дихання. Після вилучення Мандрена йому дозволяють дихати вільно. До голці приєднують гнучкий подовжувач і шприц, заповнені контрастним речовиною. Вводять по 1-2 мл препарату, переміщаючи голку до отримання тіні жовчних проток. Після цього вводять основну дозу препарату до отримання тугого заповнення проток (до субсегментарних гілок 2-3-го порядку) (рис. 49, 50). Знімки роблять у різні фази контрастування проток, в різних проекціях. Слід застерегти від тактики потрапляння в протоки шляхом аспірації жовчі при переміщенні голки - вона помітно менш ефективна з-за малого просвіту голки і високої в'язкості жовчі і практично безглузда при вузьких або помірно розширених протоках.

Показники успішно виконаної холангиографии залежать від числа пробних ін'єкцій і репункцій печінки - вони рівні 70-80% при нерозширення протоках і досягають 100% при розширених. Порцію жовчі з обтурірованних проток направляють на посів, біохімічне та цитологічне дослідження; голку витягують, хворому призначають постільний режим на одну добу під наглядом чергового лікаря.

Перспективні можливості точного попадання в жовчні протоки з першої спроби і з атипових доступів відкриває пункція по променю, тобто під контролем прицільного ультразвукового датчика або КТ.

Описано привабливі способи трансвенозной холангіогра-фії. Маніпуляцію здійснюють шляхом пункції і катетеризації яремної вени з подальшим проведенням зонда в одну з печінкових вен або шляхом катетеризації пупкової вени. З просвіту вени спеціальною голкою проколюють тканину печінки і при попаданні в жовчний протік вводять контрастну речовину. Трансвенозная доступи технічно виглядають досить витонченими, але підкуповують можливістю екстраперітонеального дослідження жовчних шляхів.

Транспаріетальний доступ широко використовують для лікувальних втручань. Основою рентгеноендобіліарной терапії служить чреспеченочная катетеризація жовчних проток. Її роблять після холангиографии та уточнення рівня блоку жовчних шляхів. Печінка пунктирують спеціальним колючим інструментом з одягненим на нього катетером діаметром 1,6 мм. Колючий стилет негайно витягають. Відтягуючи катетер, домагаються надходження жовчі з адаптера. Під контролем рентгенотелевіденія вводять металевий провідник, який проводять по внутрішньопечінкових протоках, по можливості поглиблюючи його в позапечінкові жовчні шляхи. Оригінальний катетер замінюють на трубку більшого діаметра з множинними боковими отворами. Тривале зовнішнє дренування веде до ослаблення і зникнення жовтяниці та ліквідації Хола-Гіта (у тому числі у зв'язку з Внутрішньопротокова антибактеріальною терапією). Оскільки хворий втрачає з жовчю чимало рідини і електролітів, доцільно замінити зовнішнє дренування установкою ендопротеза. Розроблено методики реканалізації і дилатації стенозированного ділянки жовчної протоки, звужень великого дуоденального сосочка або біліодігестівногоанастомозу. Ендопротезування являє собою розміщення у жовчних шляхах спеціального відрізка полімерної трубки з множинними боковими отворами, що з'єднує престенотіческую частина жовчної протоки і просвіт дванадцятипалої кишки. Дана чреспеченочная Неоперативна маніпуляція забезпечує тривалий фізіологічний дренаж жовчі в кишку, сприяє не тільки вирішенню холестазу, а й задовільною соціальної та трудової реабілітації багатьох хворих.

У складних діагностичних випадках ураження жовчних шляхів здійснюють артеріографії. Міхурово артерія і її гілки часто виділяються на целіакограммах. У паренхіматозну фазу ангіографії контрастируется сама стінка жовчного міхура. Для покращення зображення цих артерій існують додаткові маневри: суперселективної зондування загальної і власної печінкових артерій, введення судинорозширювальних препаратів (фарма-коангіографія). Помітне посилення тіні жовчного міхура досягається тривалої інфузією контрастної речовини в артерію. Ар-теографія грає важливу роль в розпізнаванні холангіокарціном, визначенні анатомії судин в зоні передбачуваної операції.

Поряд з описаними основними методами рентгенологічного дослідження жовчних шляхів розроблено багато спеціальних методики, які використовуються за індивідуальними показаннями. До них відносяться, наприклад, методи пневмографа жовчного міхура та жовчних проток з введенням в їх просвіт вуглекислого газу, методики катетеризації і контрастування біліодігестівних анастомозів під контролем ендоскопії, вивчення розтяжності стінки жовчного міхура за допомогою низки фармакологічних препаратів, балонної дилатації (нерідко з ендопротезування) біліодігестівних анастомозів і ін Останнім часом рентгенологічний контроль виявився необхідним при дробленні каменів, розташованих в жовчному міхурі *, за допомогою електрогідравлічного удару. Широке поширення отримують прицільні пункції тонкою голкою патологічних вогнищ у зоні жовчних шляхів. Певних успіхів треба очікувати від впровадження в практику магнітно-резонансної томографії печінки і жовчних шляхів, у тому числі із застосуванням спеціального контрастного засобу - парамагнетика (гадоліній-ДТПА).