Глава 19. УЛЬТРАЗВУКОВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Ультразвукове дослідження (УЗД) в даний час грає головну роль в інструментальному обстеженні хворого при підозрі на патологію жовчовивідних шляхів і жовчного міхура. Висока діагностична точність методу дослідження, неінвазів-ність, простота сприяють його широкому поширенню як у стаціонарі, так і в поліклініці. Вивчення біліарної системи є складовою частиною УЗД черевної порожнини. На першому етапі проводиться загальний огляд черевної порожнини, на другому - вивчення окремих органів, включаючи, крім печінки, селезінку, підшлункову залозу, шлунково-кишковий тракт, жовчний міхур і жовчовивідні шляху; на третьому етапі здійснюють прицільний огляд зон, підозрілих на наявність патологічного процесу . Таким чином, отримують уявлення про стан системи травлення в цілому.

Тонкоголкової прицільна біопсія під ультразвуковим контролем проводиться при необхідності прицільного введення контрастних речовин в жовчовивідні шляху, для отримання матеріалу для морфологічного дослідження, а також для проведення низки лікувальних процедур, включаючи декомпресію жовчовивідних шляхів, введення антибіотиків і хіміопрепаратів, імплантацію ендопро-тезов і т. д . Перспективним є застосування УЗД для спостереження за розчиненням жовчних каменів, а також результатами їх дроблення на різних етапах літотрипсії.

Ультразвукова томографія жовчного міхура дозволяє изу чить його положення, форму, величину, стан зовнішніх і внутрішніх контурів, товщину і структуру стінок, наявність додаткових включень у його порожнині, а також смещаемость жовчного міхура і його скоротливу здатність.

Дослідження проводиться вранці, натщесерце без будь-якої попередньої підготовки. Найбільш зручним доступом для виявлення жовчного міхура є підребер'ї: при високому розташуванні огляд проводиться по міжреберних проміжків справа, при низькому - у правому мезогастріі аж до клубової області. Здійснюють множинні поздовжні, косі і поперечні перерізи в положенні досліджуваного лежачи на спині, з поворотами, на лівому боці, а також в положенні сидячи на вдиху і при здійсненні дихальних рухів. При отриманні зображення прагнуть виявити всі відділи - шийку, тіло, дно, а також відмежувати жовчний міхур від інших структур (права нирка, розтягнутий рідиною шлунок або петлі кишечника і т.д.).

Поздовжнє перетин жовчного міхура має грушовидну або овальну форму, за ним слідує посилення зображення підлеглих тканин. Довжина жовчного міхура у здорових людей не перевищує 8-10 см, ширина - 3 см. Контури жовчного міхура чіткі, плавні. Будь-яка нерівність простежується проведенням перерізів в перпендикулярних площинах при мінливому положенні досліджуваного та одночасної пальпації під контролем ультразвукового екрана. При цьому виключають аномалії розвитку, деформації, випинання стінок, перегини і перетяжки, тісне прилягання і накладення петель кишечника або інших структур.

* Стінки жовчного міхура рівномірні, товщина їх у здорових людей не перевищує 2 мм. Задня стінка видно більш чітко. Порожнина жовчного міхура, заповненого жовчю, анехогенних і гомогенна. При виявленні в ній будь-якої структури звертають увагу на її величину, форму, контури, ступінь і характер ехогенності, стабільність і мінливість в процесі дослідження, ставлення до стінок жовчного міхура, смещаемость в процесі дослідження, наявність ультразвукової тіні за видимою структурою.

При вивченні рухово-евакуаторної функції жовчного міхура вимірюють його обсяг до і після жовчогінного сніданку. Евакуюємо жовч у відповідь на жовчогінний сніданок, жовчний міхур зменшується, стінки його можуть виглядати потовщеними, нерівномірними, більш ехогенності, ніж натщесерце.

Ультразвукова томографія жовчовивідних шляхів дозволяє вивчити їх положення, діаметр, стан стінок, наявність додаткових включень, а також побічно судити про стан сфінктера Одді.

Для виявлення загального печінкового протоку знаходять область злиття правого і лівого печінкового проток. Не перериваючи зображення жовчних шляхів, повільно обертають ехозонд до отримання зображення трубчастої структури загального печінкового протоку, яка помітна над стволом ворітної вени. Далі, спускаючись вниз, простежують загальний жовчний протік. Можна простежити загальний жовчний протік, починаючи з дистального відділу, де він виявляється ззаду правого контуру головки підшлункової залози над ворітної веною. Діаметр загальної жовчної протоки у здорових людей до 5 мм, загального печінкового протоку 3-4 мм. Стінки жовчних про-

струмів рівні, чіткі, вміст гомогенне. Візуалізація загальної жовчної протоки, особливо термінальній його частині, досягається не завжди. Нерідко протока видно непевний. Зокрема, розширення загального протоки без виявлення чітких причин блокади вважається достатнім для встановлення наявності структури протоки. Уразливість такого підходу очевидна, якщо врахувати, що до 25% каменів загального жовчного протока зазвичай не розпізнаються при проведенні УЗ І.

Оцінка функціонального стану жовчовивідної системи. Скорочувальна здатність жовчного міхура оцінюється по зміні його розмірів до і після жовчогінного сніданку. Вимірювання проводять натщесерце, а потім кожні 5 хв протягом 20 хв після жовчогінного сніданку, після цього - кожні 20 хв протягом усього періоду його скорочення і подальшого збільшення після досягнення початкового об'єму жовчного міхура (рис. 51).

При аналізі рухово-евакуаторної функції желчевиделітель-ної системи враховують такі параметри: 1) початковий обсяг жовчного міхура, 2) коефіцієнт скорочення, що відображає відносини мінімального обсягу жовчного міхура після жовчогінного сніданку до початкового обсягу, помноженому на 100, 3) тривалість латентного періоду від моменту прийому жовчогінного сніданку до початку скорочення жовчного міхура; цей показник може відображати стан сфінктера Одді; у здорових людей зазвичай він не перевищує 5 хв; 4) наявність або відсутність первинної реакції (первинна реакція відображає відповідь на жовчогінний сніданок у вигляді збільшення обсягу жовчного міхура внаслідок надходження в нього додаткової порції жовчі, 5) тривалість періоду скорочення жовчного міхура до досягнення нею мінімального обсягу; 6) тривалість повного циклу рухової активності жовчного міхура, який включає в себе час від моменту отримання жовчогінного сніданку, наступного періоду повного скорочення жовчного міхура до відновлення їм первісного обсягу; 7) наявність хворобливих відчуттів у правому підребер'ї при проведенні ультразвукової холецистографії.

Найбільш важливими параметрами є: тривалість періоду скорочення (нормальна, подовжена, укорочена); ефективність жовчовиділення (нормальна, знижена, підвищена); стан сфінктера Одді (тонус нормальний, гіпотонія, спазм).

Слід зазначити, що вивчення зміни обсягу жовчного міхура тільки на 40-45-й хвилині після прийому жовчогінного сніданку не відображає істинного функціонального стану жовчного міхура, а також не дає уявлення про функції сфінктера Одді. В цілому оцінка функціонального стану желчевиделе-котельної системи, виконана за допомогою УЗД, поступається результатами рентгеноконтрастних методів і радіонуклідної сцін-тіграфіі.