Глава 21. Безкам'яний холецистит

Тривалий час питання про виділення бескаменний холециститів залишався неясним. В даний час більшість спірних питань дозволено, і ця нозологічна форма придбала тверді права громадянства. Бескаменний холецистити часто викликають наполегливі болі. Не менш важливо те, що вони, частіше зустрічаючись у молодому віці, можуть передувати розвитку кам'яного холециститу.

У розвитку бескаменного холециститу основну роль грає інфекція. Особливо часто інфекційний процес вражає область шийки міхура, багату лімфатичними колекторами, тісно дотичними з очеревиною. Збудник інфекції зазвичай надходить гематогенним і лімфогенним шляхами, рідше - висхідним, тобто з дванадцятипалої кишки. Часто майже одночасно розвиваються катаральний дуоденальний папіліт і шийного холецистит.

У жінок перші ознаки бескаменного холециститу ми спостерігали через 3-12 місяців після перенесеного аднекситу, а в осіб обох статей - через 3-12 міс після гострого гнійного апендициту, важкої харчової токсикоінфекції та ін Більш рідко безкам'яний холецистит розвивається в результаті травми, сепсису, опіків.

Морфогенез. При хронічному катаральному запаленні стінка міхура ущільнена, слизова оболонка або атрофічний, або в ній виявляються потовщення і поліповідние зміни складок - створюється своєрідне сітчасте будову.

Мікроскопічно відзначають атрофію слизової оболонки, склероз її строми. На окремих ділянках епітелій відсутній, в інших розростається з утворенням дрібних поліпів. Під епітелієм видно численні макрофаги, що містять холестерин, ліпіди. Ліпіди можуть перебувати в стромі. Видно також дрібні лімфо-макрофагальні інфільтрати. М'язовий шар стінки звичайно гіпертрофований (рис. 60). Запальний процес може призводити до склерозу. Слизова оболонка атрофована. Визначаються тяжі рубцевої тканини фіброзною серед * гіпертрофованих м'язових клітин. Видно також запальні інфільтрати у всіх шарах стінки, представлені скупченням лімфомакрофагальних елементів з домішкою сегментоядерних і еозинофільних лейкоцитів. Іноді в товщі стінки з синусів Рокітанского-Ашоффа утворюються дивертикули, що є джерелом загострення процесу, а також розвитку виразки на слизовій оболонці, яка потім рубцюється і епітелізіруется за рахунок клітин епітелію ходів Лушки. Ходи Лушки при хронічному холециститі гіллясті (рис. 61), що розростаються, кістозно розширені, часто досягають субсерозного шару. В окремих ділянках стінки можуть зустрічатися відкладення солей кальцію. Пузир нерідко деформується. З'являються спайки з сусідніми органами. Іноді він представлений склерозованих мішечком, заповненим гноєм. Поступово втрачається функція жовчного міхура, і він перетворюється на осередок хронічного запалення.

Серед різних форм хронічного некалькульозного холециститу виділяють ксантогранулематозний. У літературі описано 91 спостереження цієї патології. У стінці міхура видно вузли, які при різних методах дослідження часто імітують пухлину. Вузли в стінці міхура представлені фіброзної тканиною, в якій є скупчення клітин - гігантських пінистих лімфоцитів, еозинофілів. Співвідношення клітин в фіброзної тканини може бути різним. S. Delamare і співавт. (1985) відзначають, що цей холецистит зустрічається в 0,7-3,3% випадків серед інших форм хронічного холециститу.

Однак ізольована форма хронічного холециститу зустрічається рідко. Часто виникає і одночасно розвивається запалення в печінці, жовчних протоках і підшлунковій залозі - виникають холецістоангіохоліт, реактивний гепатит, в підшлунковій залозі - токсичний набряк, осередки некрозу, хронічний панкреатит.

Велика роль відводиться панкреатобіліарной рефлюксу в результаті холестазу, а також лімфогенним поширенню інфекції. Інфікована жовч, потрапляючи в протоку підшлункової залози, призводить до розвитку патологічного процесу, аж до гострого геморагічного некрозу залози. Лімфогенне розпрощався поранення інфекції закінчується появою хронічного запального процесу в залозі.

Можливо також пошкодження стінки жовчного міхура панкреатичними ферментами, які потрапляють туди внаслідок підвищення тиску в ампулі загальної жовчної протоки. Такі форми холециститів відносяться до ферментативним. Нам довелося спостерігати випадок важкого перебігу такого холециститу у хворого, що страждав алкогольним цирозом печінки і кістозним панкреатитом. У нього розвинувся ферментативний холецистит, який ускладнився множинними дрібними перфораціями стінки жовчного міхура. Безпосередньою причиною смерті з'явився гнійний перитоніт.

Переважно в осіб середнього і особливо старшого віку негативну роль відіграють розлади кровообігу в стінці міхура, що розвиваються на тлі вираженого атеросклеротичного ураження артерій міхура, рідше - при системних захворюваннях судин (нодозний периартеріїт).

Порівняно рідко зустрічається гострий безкам'яний холецистит пов'язаний, як правило, з порушенням кровообігу в стінці міхура або з занедбаністю в жовчний міхур панкреатичних ферментів.

У хворих холециститом зі стінок жовчного міхура і безпосередньо з міхурово жовчі висівають ешерихії, протей, стрептокок, стафілокок та ін Як правило, висівається патогенна або умовно-патогенна монокультура. Нерідко в жовчі з запаленого міхура взагалі немає росту мікробів. Тим часом в жовчі, отриманої з дванадцятипалої кишки у хворих гострими і хронічними холециститами, бактеріальна флора висівається майже завжди і має, як правило, сполучений характер.

Найбільш часто безкам'яний холецистит характеризується ураженням шийного відділу міхура. Його прояви в основному пов'язані з утрудненням відтоку жовчі, що добре виявляється при рентген-ноконтрастних і радіонуклідних дослідженнях. Ця ж особливість пояснює явне збільшення обсягу міхура, нерідко зустрічається при тривалому перебігу хвороби.

Хворі скаржаться на тупий біль в правому підребер'ї, що виникають через 40-90 хв після їжі, особливо багатою і багатою жирами, а також після тряскою їзди і тривалого носіння тягарів. Нерідко болі виникають або посилюються при тривалому перебуванні в положенні сидячи. Часто біль поєднується з печією, нудотою, відрижкою повітрям і їжею. У 85% хворих біль відрізняється монотонністю, лише у 10-15% спостерігаються рідкісні, порівняно малоінтенсивне напади жовчної кольки.

Наведені характеристики відзначаються при типовою больовий формі, яка виявляється більш ніж у 2 / 3 хворих безкам'яного холециститом; менше ніж у '/ 3 хворих спостерігаються атипові форми.

Для Кардиалгический форми характерні тривалі тупі болі в предсердечной області, а також аритмії, частіше типу екстрасі-стіл, що виникають після рясної їжі, нерідко в положенні

лежачи. На ЕКГ відзначається зміна кінцевого відділу шлункового комплексу - сплощення, а іноді і інверсія зубця Т.

Езофагалгіческіе форми характеризуються наполегливої ??печією, що поєднується з тупим болем за грудиною. Після рясної їжі іноді з'являється відчуття кола за грудиною. Біль відрізняється тривалістю. Зрідка виникають легкі утруднення при проходженні їжі по стравоходу (легка непостійна дисфагія).

Кишкові форми протікають зі здуттям живота, малоінтенсивне, чітко не локалізованої болем по всьому животу, схильністю до запорів.

При всіх клінічних формах хронічного холециститу бескаменного пальпацію області жовчного міхура бажано виконувати з дотриманням деяких умов: 1) пальпацію в положенні хворого лежачи на спині на жорсткій кушетці доповнювати пальпацією в полуповороте на лівий бік (тіло лежить в положенні під кутом 45 °, 2) пальпацію слід здійснювати в момент глибокого вдиху і максимального видиху; 3) пальпацію проводити також в положенні хворого стоячи.

Пальпація доповнюється поколачиванием в області жовчного міхура. При загостренні бескаменного холециститу цілеспрямовано пальпація дозволяє виявити чітку локальну болючість лише у 35-45% хворих. При цілеспрямованої пальпації і поколачивании з дотриманням наведених вище умов локальну болючість виявляють у 70-80% хворих. Як відомо, жовчний міхур найчастіше розташований в точці перетину зовнішнього краю правого прямого м'яза живота з реберної дугою або нижнім краєм печінки. У хворих безкам'яного холециститом локальна болючість захоплює не тільки зону розташування жовчного міхура, а й ділянка в кілька сантиметрів медіальніше і нижче.

У більшості хворих край печінки на 1-2 см виступає з-під реберної дуги. Аналізи периферичної крові і сечі зазвичай у нормі. Дуоденальне зондування мало допомагає в підтвердження діагнозу.

Рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту з сульфатом барію дозволяє встановити посилення моторики шлунка і парціальний стаз в цибулині дванадцятипалої кишки (буль-бостаз), а також непрямі показники перихолецистити - зміна положення вихідної частини шлунка, перетягування вправо цибулини, деформацію низхідного відділу дванадцятипалої кишки, деформацію і підтягування до дна жовчного міхура печінкової кривизни.

При сонографії (рис. 62) і КТ знаходять збільшення жовчного міхура і потовщення його стінок. При пероральної холецистографії тінь міхура може бути як нормальної інтенсивності, так і слабкою або навіть відсутній. Більш інформативні результати внутрішньовенної холеграфіі.

При виражених формах бескаменний холециститів тінь жовчного міхура при холецистографії може бути відсутнім. За допомогою холеграфіі часто вдається встановити причину цього явища.

Якщо при холеграфіі зображення міхура теж не з'являється, то у хворого непрохідний протоки міхура. Якщо ж тінь міхура виникає, то ослаблена концентраційна функція, що виражається у відсутності шаруватості і опусканні контрастної жовчі відразу на дно міхура. Що стосується моторики міхура, то в період загострення хвороби відзначається подовження періоду спорожнення, ослаблення темпу і сили скорочення, зростання обсягу залишкової жовчі в міхурі. У періоди ремісії рухова функція наближається до нормального, зберігається волнообразность спорожнення міхура при прийомі їжі. Стійка деформація шийного відділу міхура і затримка його спорожнення свідчать про шийковому холециститі. При тривалому перебігу хвороби (шеечная форма холециститу) змінюється конфігурація міхура - він набуває кулясту форму. Розміри його помітно збільшуються. Зображення жовчного міхура порівнюють з великим фруктом на тонкій ніжці.

Міхурово артерія на целіакограммах, як правило, помітна. Артеріальний малюнок стінки жовчного міхура посилений, гілки 1 - 3-го порядку в стінці міхура звивисті. Супутніми ознаками є дифузна гіперваскулярізація двенадцатіперст ної кишки і гіперваскулярізація V сегмента печінки. У паренхіматозну фазу встановлюють помітне потовщення стінки жовчного

міхура (більше 2-3 мм) і помірне посилення акумуляції в ній контрастної речовини.

УЗД також дає можливість виявити потовщення стінок, оцінити зміни шийного відділу жовчного міхура. При цьому визначають потовщення і деформацію стінок, особливо помітні в період загострень.

Диференціальну діагностику проводять в першу чергу з йзаенной хворобою дванадцятипалої кишки. Тому всім хворим необхідно здійснювати ендоскопічне дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки.

Рідше необхідна диференціація з перигепатити. У хворого з перигепатити зазвичай довше збільшена печінка, пальпаторно болючість відзначається по всьому її нижньому краю. При поко-лачіваніі по реберної дузі болючість визначається як по правій среднеключичной лінії, так і по правій задній пахвовій лінії. При УЗД виявляють характерну картину пери-гепатиту.

Лікування. Про показаннях до хірургічного лікування немає єдиної думки, але більшість хірургів і терапевтів вважають оперативне лікування при звичайному перебігу хвороби малоцелесообразним. Виняток становлять хворі з наполегливим больовим синдромом і різко збільшеним в обсязі жовчним міхуром, а також з важкими проявами перихолецистити. У багаторічній практиці з 500 хворих безкам'яного холециститом ми рекомендували операцію тільки 7 хворим, тоді як з 1200 хворих кальку-лезни холециститом - 400.

Консервативна терапія. При загостренні бескаменного холециститу доцільний загальний режим з дещо більшим, ніж зазвичай, перебуванням в ліжку (до 10-11 год / добу), поки зберігається біль.

Призначається дієта № 5. У міру стихання больового синдрому збільшують кількість овочевих страв (терта сира морква, вінегрети тощо); харчування 4-5-разове. При вираженому больовому синдромі (включаючи місцеву болючість, яка спостерігається при пальпації і перкусії) є підстави припускати запальний процес переважно в проксимальній частині міхура. Тому рекомендується ампіокс в дозі 1 г 4 рази на добу внутрішньом'язово протягом 8-12 днів. В амбулаторних умовах з цією метою використовують доксициклін (Вібраміцин) по 0,1-0,15 г 1-2 рази на добу всередину протягом 7-10 днів. Антибактеріальна терапія поєднується з внутрім'язовими ін'єкціями солкосерил по 2 мл щодня протягом 15 днів або з 3-4 сеансами аутогемотерапії. При постійного болю в перші дні лікування використовують 50% розчин анальгіну по 2 мл внутрішньом'язово, іноді в поєднанні з 2 мл 2% розчину но-шпи.

Показані холеретичний (холесекретірующіе) і холецістокі-нетической засоби: фламин по 1 таблетці 3 рази на день, бісульфат берберина (0,005 г) по 1 таблетці 3 рази на день, нікодін (0,5 г) по 1 таблетці 3 рази на день. Всі ці засоби застосовують протягом

2-5 тиж. Призначають також і інші холеретичний і холецисто-кінетичні засоби, зокрема, при особливо наполегливому перебігу хвороби - хологол по 5 крапель на цукор, після їди. Рекомендується фізіотерапевтичне лікування 8-12 сеансів короткохвильової діатермії на область жовчного міхура.

Підтримуюча терапія проводиться поза періодом загострення захворювання. Більшості хворих рекомендуються щоденна ходьба не менше 5-6 км, ранкова гімнастика без стрибків і вправ для черевного преса. Показано плавання в басейні. Харчування має сприяти стійкої ремісії хвороби і перешкоджати розвитку літогенність жовчі. Воно не повинно бути надмірним. Бажано, щоб у хворого були ваги і він мав можливість строго стежити за стабільністю маси тіла. Харчування має бути відносно дробовим, не менше 4 разів на добу. Раціон бажано збагачувати овочами, олією, забороняються тугоплавкі жири, холодні шипучі напої, гострі приправи, смажені страви, особливо небажана рясна їжа на ніч. При посиленні почуття тяжкості у правому підребер'ї або печії 2-3 рази на рік протягом місяця проводять курс лікування жовчогінними засобами.

У осіб з тривалим больовим і диспепсичним синдромами 1 раз в 7-10 днів проводять сліпе дуоденальне зондування. З цією метою хворий натще маленькими ковтками випиває 172-2 склянки гарячого розчину карловарської солі (2 пакетики) або ксиліту (15 г), розчиненого у воді. Після цього на 40-60 хв хворий зручно лягає на правий бік, поклавши на область печінки теплу грілку. Цим же хворим іноді майже постійно доводиться приймати жовчогінні засоби - 5-6 крапель хола-голи після сніданку.