Глава 23. Гострий калькульозний холецистит

Одне з найважчих проявів жовчнокам'яної хвороби - гострий калькульозний холецистит, виділений в окрему главу внаслідок великої клінічної значущості. До теперішнього часу летальність при гострому холециститі залишається досить високою, особливо у осіб старше 60 років. Тому сучасним може вважатися тільки таке лікування жовчнокам'яної хвороби, яке дозволяє хворому уникнути розвитку гострого холециститу. У більшості випадків такі гарантії дає тільки виявлення латентних каменів жовчного міхура, а при клінічно виражених формах жовчнокам'яної хвороби - лише своєчасна холецистектомія. Хворий, який переніс гострий калькульозний холецистит, набуває додаткові свідчення для оперативного лікування, так як подібна повторна атака хвороби може закінчитися летальним результатом.

Гострі холецистити, як правило, пов'язані з гострим порушенням циркуляції жовчі в міхурі. В даний час цей елемент патогенезу є загальновизнаним. Навіть існує термін - гострий холецистит обтураційній [Піковський Д. Л., 1964; Макар Д. А. та ін, 1983, і ін ]. Зазвичай гостре порушення циркуляції жовчі у вигляді блокади міхура відбувається в тих випадках, коли камінь вклинюється в шийку жовчного міхура або протоки міхура.

При гострій закупорці жовчного міхура не завжди розвивається гострий холецистит. При нетривалої блокаді неінфіціро-ного міхура, як правило, виникає лише напад жовчно-міхурово коліки. У більшості подібних хворих досить швидко циркуляція жовчі відновлюється, так як камінь або повертається в порожнину міхура, або проходить в загальний жовчний протік.

У меншого числа колька також швидко вщухає, проте обмеження каменю, а отже, блокада міхура зберігаються. Можливо, в цих випадках виникає неповне порушення циркуляції жовчі в зоні обмеження каменя. У хворих з нетривалим приступом жовчно-міхурово коліки виражених ознак гострого холециститу не розвивається, зокрема не реєструється при УЗД значного потовщення стінок міхура. Повторні напади жовчної кольки відносяться до додаткових показаннями для холецисто-ектомія, оскільки у 6-15% хворих, що перенесли жовчну кольку, відзначається розвиток холедохолітіаз, тобто камінь мігрує в загальний жовчний протік. На відміну від жовчної коліки, спостерігається частіше у хворих з малоінфіцірованним жовчним міхуром, при наявності активного інфекційного початку в міхурово жовчі і стінках, процес розвивається інакше. Швидко виникає прогресуючий запальний (запально-деструктивний) процес в стінках міхура, тобто гострий калькульозний холецистит. Таким чином, слід розрізняти просту міграцію каменю, що супроводжується жовчно-міхурово колькою, і ускладнену міграцію каменю, що приводить до гострого холециститу.

Патогенетичні відмінності загострення хронічного калькулез-ного холециститу від гострого холециститу полягають насамперед у відсутності гострого порушення циркуляції жовчі, у більш повільному розвитку і меншої інтенсивності запального процесу в стінці жовчного міхура. Ця закономірність підтверджується, зокрема, меншим її потовщенням, меншим зниженням ехогенності і меншою втратою чіткості контурів за даними УЗД. Різницю між гострим калькульозним холециститом і загостренням хронічного калькульозного холециститу можна порівняти (за значущістю) з відмінностями між інфарктом міокарда і загостренням ішемічної хвороби серця.

Морфогенез. При гострому холециститі активний запальний процес триває від 2-3 тижнів до 3 міс. За морфологічної характеристиці гострий холецистит може бути розділений на катаральний і деструктивний. При гострій катаральній формі міхур збільшений, напружений, заповнений водянистої жовчю. Слизова оболонка гипе-ремірована, набрякла, часто покрита каламутним слизом. Мікроскопічно в стінці видні набряк, повнокров'я дрібних судин. У слизовій оболонці виявляються дрібні клітинні скупчення з поліморфно-ядерних лейкоцитів і невеликої кількості макрофагів. На поверхні слизової оболонки виявляються пласти десквамуються-ного епітелію. Катаральна форма холециститу може бути проявом низки загальних гострих інфекційних захворювань, таких як черевний тиф, паратифи. Аналогічні зміни виникають при аутоинфекции (колі-баціллез), а також при впровадженні тварин паразитів.

Деструктивний холецистит представлений гнійним, флегмонозно-виразковим, фібринозним (дифтеритическим) і гангренозний. Гострий гнійний холецистит розвивається, як правило, при наявності каменів у порожнині міхура. Жовчний міхур збільшений, напружений, серозна оболонка його тьмяна, покрита нитками фібрину.

У просвіті жовчного міхура виявляється гнійний вміст часто з домішкою жовчі і крові. Найчастішою формою гнійного запалення стінки міхура виявляється флегмона. При цьому його стінка стає потовщеною, зазвичай розшаровується з відторгненням слизової оболонки. На слизовій оболонці виявляються великі крововиливи, вогнища некрозу у вигляді ерозій або виразок.

Мікроскопічно виявляються дифузна інфільтрація всіх шарів стінки поліморфно-ядерними лейкоцитами, повнокров'я судин і невеликі крововиливи (рис. 72).

Іноді запалення набуває гнійно-геморагічний характер. У стінці міхура можуть утворюватися абсцеси. Абсцес розкривається в просвіт жовчного міхура з нерідким утворенням виразки або в черевну порожнину, що завершується перитонітом.

При фибринозном (дифтеритичному) холециститі некротизуючий-ванні ділянки стінки міхура просочуються фібрином; це надає їм вигляд брудно-зелених плівок, які щільно прикріплені до підлягає тканин, відторгаються насилу. Подібні зміни дозволяють говорити про дифтеритичному холециститі. При відторгненні плівок залишаються глибокі виразки.

При гангренозний холециститі некротичний процес може розповсюджуватися на всю товщу стінки, найчастіше це пов'язано з порушенням гемодинаміки внаслідок фібриноїдного некрозу стінок судин, гнійних васкулітів, тромбоваскулітов при гнійному холециститі. При цьому брудно-бурого кольору стінка міхура стає ще більш в'ялою.

Гангренозний холецистит зрідка може розвиватися і за відсутності каменів, найчастіше при ураженні судин. Це відбувається при атеросклеротичномуураженні артерії жовчного міхура, вузликовому периартеріїт, інших формах васкулітів, гіпертонічної хвороби.

Гострий холецистит може ускладнюватися емпієма жовчного міхура, холангітом, панкреатитом і перитонітом.

Типове перебіг гострого холециститу. Больовий напад зазвичай починається раптово, і наглядова хворий нерідко може назвати годинник, а іноді й хвилини, коли з'явився біль. Друга особливість болю - її інтенсивність, третя характерна риса - незвичайність. Хворий часто каже, що такого болю ніколи раніше не відчував.

Біль локалізується в правому підребер'ї, іноді в епігастрії. Часто іррадіює в праве плече, ключицю, лопатку, рідше в область серця. Зсув болі в процесі нападу в епігастраль-ную область іноді свідчить про міграцію каменя в загальний жовчний протік.

Зазвичай хворий гострим холециститом лежить в ліжку нерухомо, обережно змінюючи положення тіла. Біль посилюється при глибокому вдиху, іноді супроводжується нудотою або блювотою. У перші години захворювання температура тіла частіше нормальна, через 3-12 год нерідко підвищується до субфебрильних цифр, а пізніше до 38 ° С і вище.

На початку захворювання мову мало змінений, потім з'являється сухість, при прогресуванні холециститу язик обкладений. Частіше ці зміни спостерігаються при далекозашедшей запальному процесі і прогностично повинні оцінюватися серйозно.

Різке посилення болю при глибокому вдиху животом відноситься до частих і важливим симптомів і може вказувати на що починається місцевий перитоніт.

При поверхневій і особливо глибокої пальпації визначають локальну болючість і (або) напруга м'язів в проекції жовчного міхура, тобто в точці перетину зовнішнього краю правого прямого м'яза живота з реберної дугою або нижнім краєм збільшеної печінки (точка Кера).

Крім того, стає болючим Постукування по правій реберної дузі. Нарешті, може виявлятися симптом Щоткіна-Блюмберга в області правого підребер'я або епігастральній ділянці. У перші години захворювання всі ці симптоми можуть бути виражені нечітко. Зокрема, нерідко важко вірно оцінити невелику болючість при глибокій пальпації. Часто найбільш раннім ознакою є напруга м'язів. Для виявлення легкого напруження м'язів ми користуємося таким прийомом. Від реберних дуг ведемо обидві руки по зовнішніх краях правої і лівої прямих м'язів живота. Порівнянна різниця пальпаторно відчуттів дозволяє нерідко виявити легке напруження м'язів в області жовчного міхура вже в перші години захворювання.

Таким чином, вже на початку захворювання зазвичай з'являється напруга м'язів в зоні розташування жовчного міхура, незабаром констатується болючість при поколачивании по правій реберної дузі, а потім різка хворобливість в області жовчного міхура при глибокій пальпації. Звичайно, послідовність виникнення симптомів може бути й іншою. При середніх темпах розвитку патологічного процесу через 6-12 годин від початку захворювання у більшості хворих всі ці симптоми виражені досить чітко. При швидкому розвитку процесу ці ж симптоми очевидні вже через 2-3 годин від початку нападу.

Подібна закономірність розвитку симптоматики нерідко порушується при внутрішньопечінкових розташуванні жовчного міхура, а також в осіб старше 65-70 років.

У перших хворих зазвичай відзначається виражена болючість при поколачивании по правій реберної дузі, але локальна хворобливість і напруга м'язів довго можуть бути відсутні.

У більшості хворих старше 65-70 років місцеві симптоми, що відображають наявність запального процесу в жовчному міхурі, не виражені і тільки сухий язик, лихоманка і загальна інтоксикація свідчать про їх важкому стані.

Перистальтичні шуми в перші години захворювання прослуховуються зазвичай чітко. У міру прогресування парезу кишечника визначають здуття живота і ослаблення кишкових шумів, що надалі нерідко доповнюється утрудненим відходженням газів.

При дослідженні крові визначається лейкоцитоз (12 - 17,5 * 10 / л і більше) з палочкоядерним зрушенням; ШОЕ збільшена. У сечі часто збільшена кількість уробіліну, іноді визначаються жовчні пігменти. Дуоденальне зондування протипоказано. Вміст білірубіну в сироватці крові в перші години захворювання частіше в межах норми. Активність амінотрансфераз сироватки крові звичайно підвищена в 2-5 разів.

Рентгенологічна діагностика (Л. Д. Лінденбра-тен, К. В. Таточенко). Розпізнавання гострих холециститів будується в основному на клінічних даних. Променеві дослідження важливі головним чином для підтвердження діагнозу у важких випадках і для своєчасного виявлення ускладнень. У перші ж години гострого перебігу хвороби при рентгенологічному дослідженні визначається ослаблення рухливості діафрагми і нерідко невелика кількість рідини на дні правого реберно-діафрагмального синуса. На тлі роздутою газом товстої кишки іноді можна помітити слабку тінь збільшеного жовчного міхура.

Непрямими ознаками холециститу служать симптоми парезу дванадцятипалої кишки - вона заповнена газом, а також виявлення тіні жовчних каменів. Рентгенологічне дослідження дозволяє виключити ряд інших гострих поразок - механічну непрохідність кишечника, гострий панкреатит, гострий апендицит. При холесцінтіграфіі в разі гострого холециститу тінь жовчного міхура не виявляється на противагу панкреатиту і апендициту. Подібні, але менш точні результати дає холеграфія.

При газовому холециститі рентгенограми дозволяють вловити скупчення газу в порожнині жовчного міхура (через 24-48 годин від початку захворювання). Пізніше бульбашки газу виявляються в стінці міхура і в оточуючих його тканинах.

Артеріографію застосовують зрідка, при значних труднощах диференціальної діагностики. Міхурово артерія зазвичай кілька розширена, її гілки як би оздоблюють збільшений жовчний міхур. Стінка останнього в паренхіматозну фазу потовщена, іноді нерівномірно накопичує контрастний препарат. При кровотечі з жовчного міхура спостерігається вихід контрастної речовини за межі гілки міхурово артерії, а в пізні фази ангіографії - інтенсивне контрастування порожнини жовчного міхура ізлівшімся в неї контрастом.

В останнє десятиліття тактика рентгенологів при гострому холециститі стала більш активною. Під контролем ультразвукової установки або комп'ютерної томографії пунктирують жовчний міхур. За методикою Сельдінгера в нього вводять катетер з множинними боковими отворами. Санаційну декомпресію здійснюють також через лапароскоп. Нижче бічних отворів на катетері розташовується фіксуючий пристрій, в іншому випадку майже неминуче підтікання вмісту міхура в порожнину очеревини, дислокація катетера з випаданням його з міхура. Отримання з катетера гною і результати Катетеризаційний холеці-стографіі засвідчують наявність гострого запалення. Діагностичне значення мають дані манометрии при введенні в міхур розчинів, що відображають вираженість блокади протоки міхура, і результати санаційної декомпресії. Порожнина жовчного міхура звільняють від вмісту, вводять антибактеріальні препарати. Під час операції хворим з розширеним загальним жовчним протоком, дрібними каменями в міхурі, а також перенесли подпече-нічну жовтяницю проводять холангіографія, щоб виключити хо-ледохолітіаз і оцінити функцію сфінктера Одді.

Більш ефективним методом дослідження при розпізнаванні гострого холециститу є ультразвуковий. Це дослідження в умовах природної контрастності тканин, без підготовки хворого дозволяє виявити картину запаленого, з потовщеними стінками, блокованого каменем, звичайно збільшеного жовчного міхура. При цьому в більшості випадків вдається виявити причину блокади, тобто камінь у шийці міхура або протоки міхура.

Крім того, ехографічні ознаки дозволяють диференціювати окремі форми гострого холециститу. При гострому катаральному холециститі виявляють потовщення стінок (до 0,5-0,7 см; в нормі 0,1-0,2 см), зниження їх ехогенності, що поєднується з втратою чіткості контурів, а також збільшення розмірів міхура, його напруженість. При деструктивних формах товщина стінок досягає 1-1,5 см, в їх товщі з'являються лінійні або стрічкоподібними ехонегатівние включення, характерні для особливо виражених запально-інфільтративних процесів. Для флегма-нозной холециститу і емпієми жовчного міхура типові, крім

конкрементів, дрібні ехогенності включення в рідкому вмісті жовчного міхура. Для гангренозний-перфоративного холециститу поряд зі зміною стінок і розмірів міхура характерні запальні зміни в пара вези кал ьних тканинах [Нікітін В. Г., 1989].

Хворий з підозрою на гострий холецистит повинен знаходитися під наглядом лікаря не менше 4 год, причому кожні 2 год його необхідно оглядати. Як мінімального обсягу обстеження допускається проведення загального аналізу крові та УЗД. Якщо хворий знаходиться в терапевтичному кабінеті поліклініки або в терапевтичному стаціонарі, йому необхідна консультація хірурга. У направленні на консультацію рекомендується чітко вказувати направляється за підозрою на гострий холецистит. Не рекомендується при підозрі на гострий холецистит вказувати в напрямку загострення хронічного холециститу.

Диференціальна діагностика в першу чергу проводиться з жовчно-міхурово колькою, тобто з простою міграцією каменю в область шийки або протоки міхура без розвитку гострого холециститу.

При жовчній коліці хворий, як правило, неспокійний, нерідко бігає по ліжку, а іноді і по кімнаті в пошуках положення, яке може принести полегшення.

В області жовчного міхура зазвичай визначається лише невелика хворобливість. Приступ кольки в більшості випадків триває I-4 год і нерідко знімається після ін'єкції атропіну і промедолу. При УЗД відсутні виражені зміни стінок міхура.

Хоча інфарктоподобние картина гострого холециститу зустрічається приблизно в 5% випадків, диференціація з цим захворюванням заслуговує особливої ??уваги. Тому зняття ЕКГ необхідно, як в будь-якому іншому випадку. Зниження або інверсія зубця Г, особливо в грудних відведеннях, нерідко спостерігається і при гострому холециститі. Певну допомогу надає дослідження активності ферментів (креатинфосфокінази) сироватки крові. Вкрай рідко спостерігається одночасний розвиток гострого холециститу та інфаркту міокарда, проте доводиться враховувати і таку можливість.

При гострому панкреатиті більш виражені нудота і блювота, локалізація болів в епігастрії та в надпупочной області з іррадіацією в спину; відсутній зв'язок болів з диханням, менше виражено напруга м'язів передньої черевної стінки, відсутня локальна болючість в області жовчного міхура. Помірне підвищення активності амілази сироватки крові і сечі великої ролі в диференціальної діагностики не грає, тому що такі зміни спостерігаються при обох захворюваннях. Висока гіпер-амілаземія і гіперамілазурія, особливо в поєднанні з ліпеміче-ської сироваткою і гіпокальціємія, свідчать на користь панкреатиту. При гострому апендициті болі частіше локалізуються в правому нижньому квадранті живота, там же визначаються локальна хворобливість і симптом Щоткіна-Блюмберга. Гострий алкогольний гепатит також слід мати на увазі, оскільки іноді він протікає з інтенсивними болями, і у цих хворих часто знаходять камені в жовчному міхурі. Гепатомегалія, печінкові знаки та інші характерні ознаки гострого алкогольного гепатиту допомагають поставити правильний діагноз.

Можливість розвитку нижнедолевой правобічної пневмонії виключається при рентгенологічному дослідженні грудної клітини, а поразка правої нирки вловлюється за допомогою УЗД.

Загалом діагноз гострого холециститу надійний при такій симптоматологии: I) гострий початок, інтенсивні болі в животі, пов'язані з диханням, 2) напруга м'язів і пальпаторно болючість в зоні жовчного міхура, 3) лейкоцитоз з палички-ядерним зрушенням в периферичної крові; 4) характерні УЗД-ознаки (див. вище), 5) при радіонуклідної холесцінтіграфіі виявляється блокада жовчного міхура.

Лікування хворих на гострий холецистит проводять у хірургічних відділеннях стаціонару. Більшість хворих піддаються оперативному лікуванню. Терміни операції визначаються перш за все прагненням забезпечити безпеку хворого і отримати максимальний ефект від цього виду лікування.

Не піддаються лікуванню хворі, що не дають згоди на операцію, і особи, які мають дуже серйозні протипоказання до операції.

До переведення хворих в хірургічне відділення (тобто на поліклінічному етапі або до переведення з терапевтичного відділення стаціонару) лікування включає постільний режим; застосування знеболюючих засобів (2-5 мл 50% розчину анальгіну внутрішньом'язово, при сильному болі вводять внутрішньом'язово 1-2 мл 2% розчину про-медола); спазмолітичні засоби (2-3 мл 2% розчину но-шпи внутрішньом'язово або 2 мл 2% розчину папаверину внутрішньом'язово); холіноблокуючу засоби (1 мл 0,1% розчину атропіну під шкіру); холод на праве підребер'ї у вигляді міхура з холодною водою або льодом; голод; при деякій затримці в перекладі в хірургічне відділення внутрішньовенно вводять 500 мл розчину Рінгера.

Хворий, у якого часто виникають напади гострого холециститу, потребує оперативного лікування. При відсутності протипоказань хірург визначає терміни проведення хірургічного втручання. Операцію проводять відразу по прибутті хворого або через 48 год, необхідних для підготовки хворого, або через 6-7 днів, дочекавшись стихання гострих проявів хвороби, і, нарешті, через 6 тижнів після явного стихання нападів гострого холециститу. Через 6 тижнів від початку нападу при, здавалося б, явному стиханні проявів хвороби на операційному столі все ж іноді виявляється картина персистуючого гострого холециститу.

В останні роки все більш широке поширення набуває лапароскопічна холецистектомія. При цій модифікації хірургічної допомоги помітно зменшується обсяг хірургічної травми і різко зменшується період післяопераційного перебування в стаціонарі.

У хірургічних відділеннях виділяється порівняно невелика група хворих старше 65 років з вираженим порушенням загального,

коронарного або мозкового кровообігу, а також дихання і функції поек. У минулі роки лікування цих хворих обмежувалося інтенсивної антибактеріальної терапією і корекцією водно-електролітних порушень. Тоді відзначалася дуже висока летальність, що досягала в окремих серіях спостережень 30-50%. В останнє десятиліття таким хворим нерідко виконують транс-гепатический пункцію жовчного міхура. Крім діагностичних цілей (див. вище), вона грає важливу лікувальну роль у цих хворих. Після того як голка встановлена ??в порожнині жовчного міхура, проводять видалення рідкого його вмісту. Зникає розтягнення міхура, падає Внутрішньоміхурове тиск і далі нерідко відбувається повернення каменю з шийки в порожнину міхура. Клінічно цей процес супроводжується швидким і значним зменшенням інтенсивності болів. У просвіт міхура вводять антибіотики (частіше це цефалосіоріни третього покоління в поєднанні з сучасними аміноглікозидами). При необхідності залишають катетер в порожнині міхура.

Для ліквідації гострих запальних явищ у 75% досить однієї пункції. У решти потрібні ще кілька інсталяцій антибіотиків. Відсутність ефекту спостерігається у 5% хворих. В. Г. Нікітін (1989) провів подальше 2 - 3-річне спостереження за групою пунктіровать хворих. Рецидиви гострого холециститу за цей термін спостерігалися у 7% з них.

Ускладнення. Гострий холецистит може ускладнюватися емпієма і перфорацією міхура. Перфорація частіше протікає як прикрита, але з нерідким виникненням паравезікальіих або внутріпече-нічних абсцесів в зоні, прилеглій до міхура. Як рідкісне ускладнення можна назвати фістули в дванадцятипалу і товсту кишку, а також у шлунок; крім того, зрідка у літніх, а також у хворих на діабет великі камені міхура в результаті розвитку фістул або пролежнів мігрують в кишечник і можуть викликати непрохідність.