Ще недавно існувало лише два реалістичних підходу до лікування жовчнокам'яної хвороби. Перший підхід - оперативне лікування - холецистектомія, другий - чекати і спостерігати. В даний час лікувальні можливості істотно розширилися завдяки активній фармакологічної терапії, спрямованої на розчинення каменів, а також дроблення каменів і застосування менш травматичною оперативної техніки через лапароскоп. Основна маса фахівців продовжують вважати, що в переважній більшості випадків жовчнокам'яна хвороба за наявності рецидивуючих нападів жовчної коліки, розвитку гострого холециститу та їх ускладнень підлягає хірургічному лікуванню. З метою надання невідкладної терапевтичної допомоги під час жовчної коліки вводять спазмолітичні та наркотичні препарати: 0,5-1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату або 1 мл 0,2% розчину платифіліну гідро-тартрату (підшкірно), 2 мл 2% розчину папаверину, 2-4 мл розчину но-шпи, 1 -5 мл баралгина; 1-2 мл 1% розчину промедолу або 1 мл 2% розчину пантопон (внутрішньом'язово або внутрішньовенно). Показаний холод на живіт, але іноді хворі краще переносять помірне тепло. В умовах стаціонару, особливо в геріатричної практиці, Л. Н. Валенкевіч (1987) для купірування нападу жовчної коліки рекомендує внутрішньовенне крапельне введення суміші наступного складу: 2 мл 2% розчину но-шпи, 2 мл 50% розчину анальгіну, 1 мл 0, 2% розчину платифіліну, 1 мл 1% розчину димедролу, 5 мл 0,25% розчину новокаїну, 2 мл дроперидола, 0,5 мл 0,1% розчину атропіну, 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Хороший ефект, на думку частини дослідників, дає і двостороння паранефральній блокада. При бессимптомной і диспепсичний формах холелітіазу, в період між нападами больовий форми або при наявності протипоказань до операції проводиться консервативне лікування. Воно має на меті зменшення запальних явищ у жовчному міхурі та нахили до каменеутворення, поліпшенню відтоку жовчі.
Хворим рекомендується дотримання режиму праці та відпочинку, досить рухливий спосіб життя, піші прогулянки на свіжому повітрі, ходьба, лікувальна фізкультура. Для попередження рецидивів загострення холелітіазу вирішальне значення має добре підібрана і збалансована дієта, що застосовується хворими практично все життя. Показаний частий дрібний прийом їжі - 4-5 разів і більше на день, оскільки їжа супроводжується спорожнюванням жовчного міхура, що частково сприяє зменшенню застою жовчі. У лікувальному харчуванні використовуються дієти № 5 і № 5а. Рекомендується білий і сірий хліб (вчорашній), вегетаріанські овочеві, молочні, круп'яні і фруктові супи, неміцні м'ясні та рибні бульйони, другі страви з нежирних сортів м'яса і риби (яловичина, кролик, тріска, судак, окунь), птиці (нежирна курка) , краще зварені або приготовлені на пару шматочками або у вигляді кнелей, фрикаделей, рулету. Відварені овочі - картопля, морква, кабачки, гарбуз і страви з них, при відсутності гострого болю - буряк, молоко і молочні продукти, страви з круп (краще вівсяної, гречаної). Пацієнтам з нормальною масою тіла як гарнір показані локшина, вермішель, макарони. Дозволяються сирі овочі та фрукти: свіжі стиглі яблука, огірки, помідори. Забороняється вживання виробів із здобного тіста, тортів і тістечок з кремом, смажених пончиків, пиріжків, біляшів, чебуреків, смажених і тушкованих овочів, наваристих м'ясних, рибних, курячих і грибних супів, жирних сортів м'яса (свинина, баранина) та птиці (гусак, качка) особливо в смаженому вигляді, мізків, прянощів, грибів, щавлю, шпинату, цибулі, редиски, редьки, білокачанної капусти, журавлини. Категорично забороняється вживання шоколаду, морозива, газованих напоїв, у тому числі і пива, консервованих соків.
Велике значення в лікуванні жовчнокам'яної хвороби поза нападу багато авторів відводять застосуванню лікувальних міні ральних вод всередину. Призначають Єсентуки № 4 і № 17, Смирновская, славяновская, сульфатний нарзан (Кисловодськ), наф-Тусі № 1. Мінеральні води вживають по 100-200 мл в теплому вигляді (40-45 ° С) 3 рази на день за 30-60 хв до їди протягом 10-30 днів. Частини хворих холелітіазом показаний періодичний прийом жовчогінних препаратів (холеретики), хоча їх застосування пов'язано з певним ризиком. Холеретики посилюють секрецію жовчі і покращують її реологічні властивості. На наш погляд, краще використовувати препарати рослинного походження, що володіють змішаним дією (тобто холеретіче-ським і холекінетіческім), у вигляді відвару суміші трав: квіток цмину піскового, кукурудзяних рилець, м'яти перцевої, плодів шипшини, насіння кропу. Відвар готують з розрахунку 1 столова ложка подрібненої трави на 2 склянки окропу. Приймають по 1 / г склянки за 30 хв до їди 2-3 рази на день протягом 2-3 тижнів. Існують і інші збори трав, що включаються в жовчогінний чай. Даній категорії хворих можна рекомендувати фламин, що представляє собою сухий екстракт безсмертника. Його призначають по 1-2 таблетки 3 рази на день за 30 хв до прийому їжі. При наявності жовчнокам'яної хвороби жовчогінні препарати з групи чистих холекінетикам (сорбіт, ксиліт і ін) не показані. Л. Н. Валенкевіч (1987) хворим на жовчнокам'яну хворобу літнього й старечого віку рекомендує застосування холе-спазмолитика холагол при неприємних відчуттях в області правого підребер'я по 5-10 крапель на цукрі, а також розанол по 2 капсули 3 рази на добу за 30 хв до їжі протягом 10 днів, холагогум по 1 капсулі 3 рази на день до їжі протягом 1-2 тижнів. На думку автора, курси лікування можна проводити 6-8 разів на рік. Антибіотики призначають при клініко-лабораторних ознаках загострення інфекції.
Багато курортологи, зокрема Є. Б. Вигоднер (1987), вважають, що курортне лікування хворим на жовчнокам'яну хворобу взагалі не показано. Хоча відомо, що багато хворих після такого лікування певний період часу відчувають себе краще: зменшуються болі, диспепсичні явища, запори, поліпшується загальний стан. Важливий лікувальний фактор для таких хворих - питне лікування мінеральними водами. Воно може сприяти зменшенню застою в жовчному міхурі та жовчних шляхах, запалення в них, поліпшенню фізико-хімічного складу жовчі і мікрофлори міхура, діяльності інших органів травлення - шлунка, підшлункової залози, кишечника. Води (гідрокарбонатні, що містять сульфати, магній, органічні речовини) призначать в теплому і гарячому вигляді по 100-200 мл 3 рази на день за 30-60 хв до їди. Однак тактика курортного лікування хворих холелітіазом повинна бути дуже обережною. Крім питних мінеральних вод призначають загальні ванни температури 36-37 ° С через день, по 10-12 хв, кліматолікування. Грязелікування або застосування інших фізичних факторів, фізіотерапевтичних процедур не показано. Курортне лікування з питними мінеральними водами рекомендується лише хворим холелітіазу у фазі ремісії; у випадках, ускладнених загостренням інфекції (гіпертермія, лейкоцитоз), з частими і важкими нападами жовчних кольок, а також хворим з жовтяницею, водянкою, емпієма жовчного міхура, загостренням супутнього панкреатиту, гепатиту курортне лікування протипоказане. З 1971 р. JL Thistle і LJ Schoenfield проводять лікування жовчнокам'яної хвороби лікарськими препаратами, що містять хенодезоксихолева кислоту, розчинювальними жовчні камені.
Дана терапія має свої показання та протипоказання. Наявність лише невеликих клінічних проявів хвороби без ознак обтурації, а також негативне ставлення хворих до операції служить показанням до хімічного розчинення каменів. При відсутності зменшення діаметра каменів і литогенности жовчі через 6 місяців після початку лікування терапію слід припинити, а хворим рекомендувати оперативне втручання. Прийом Хено-і урсодезоксихолевої кислот протипоказаний під час вагітності, так як в експерименті на приматах встановлено, що вони викликають пороки розвитку плода, особливо печінки. Клінічних даних про вроджені потворність, обумовлених хенодезоксихолевої кислотою, ще немає, невідома також ступінь секреції препарату з молоком матері. Y. Salen і співавт. (1973), М. Coyne і співавт. (1974), R. Adler і співавт. (1975) з'ясували, що основою литолитическое дії хе- нодезоксіхолевой кислоти є гальмування синтезу холестерину і, ймовірно, його виділення в жовч. Хенодезоксихолева кислота пригнічує активність ферменту 3-гідрокси-З-метилглутарил-КоА ре-дуктази (ГМГ-Коарі), що регулює синтез холестерину в печінці, а також інгібує фермент холестерин-7а-гідроксилази, зменшуючи тим самим синтез інших жовчних кислот. Тому при лікуванні хенодезоксихолевої кислотою її концентрація в жовчі зростає з 20-30% від загального пулу жовчних кислот в ряді випадків до 90% від загального вмісту жовчних кислот в жовчі. Механізм дії урсодезоксихолевої кислоти набагато складніше. Встановлено, що ця кислота не діє на ГМГ-Коарі, а викликає утворення так званої кристалічної мезофази на поверхні конкрементів у жовчному міхурі, яка складається головним чином з холестерину і фосфоліпідів. Рідкі кристали поступово відділяються від поверхні каменя і потім розсіюються в жовчі. Протипоказанням до лікування хенодезоксихолевої кислотою є наявність: 1) відключеного жовчного міхура (за даними переважно пероральної холецистографії), 2) рент-геноконтрастних і пігментних каменів, 3) частих жовчних кольок, 4) каменів діаметром більше 1,5-2 см; 5) ознак механічної жовтяниці; внутрішньо-або внепеченочного холестазу; 6) порушень функції жовчного міхура, значного запального потовщення його стінки, спайок жовчного міхура з оточуючими органами, 7) ускладнень гострого холециститу, панкреатиту, 8) захворювань печінки з порушенням її функції (ХАГ, цироз ); 9) підвищення активності амінотрансфераз у крові; 10) порушення функції нирок; 11) ентероколіту (так як порушується всмоктування препаратів в тонкій кишці); 12) множинних каменів ^ повністю заповнюють жовчний міхур і порушують надходження в нього жовчі, а отже, і жовчних кислот; 13) ожиріння; 14) вагітності. На думку Т. Schersten (1978), з урахуванням протипоказань лікування хенодезоксихолевої кислотою можна рекомендувати лише 18 - 20% хворих на жовчнокам'яну хворобу. Терапевтична доза хенодезоксихолевої кислоти (1 капсула препарату хенофалка містить 250 мг кислоти), за даними різних авторів, коливається від 2 до 15 мг / (кгсут). Починати лікування слід з дози 13-15 мг / (кгсут), що становить близько 1 г хенодезоксихолевої кислоти в день; підтримуюча доза дорівнює 250 мг препарату на добу. Лікування триває довго, більше 6 місяців, поки не відбудеться значного зменшення розмірів каменю. Під час лікування небажане вживання їжі, що містить значну кількість холестерину, оскільки це знижує ефективність лікування. За даними багатьох авторів, лікувальний ефект (зменшення розмірів каменів або їх повне розчинення) спостерігається у 20-60% хворих, а також аналогічні дані отримані і в пропедевтичної терапевтичної клініці ММА ім. І. М. Сєченова. Найкраще розчиняються плаваючі камені, звичайно це чисто холестеринові камені невеликого розміру (діаметром ром 0,5-0,8 см). При жовчних каменях більшого розміру (діаметром до 2 см) лікування також можливо, але воно значно більш тривалий, ефективність його нижче. У цих випадках доцільно попередньо провести ударнохвильова літотрипсію (див. нижче). Гірше розчиняються більш важкі, скупчуються на дні жовчного міхура камені, хоча за всіма основними ознаками нагадують чисто холестеринові конкременти, а проте при хімічному дослідженні вони зазвичай виявляються за будовою змішаними: містять білірубін і домішка кальцію. Однак багато тонкі механізми холелітіазу у конкретних груп хворих поки що знаходяться в стадії вивчення. Тому в окремих випадках, коли жовчні конкременти, здавалося б, за всіма вищенаведеними критеріями і не повинні розчинятися під впливом терапії, несподівано виявляється позитивний ефект, і навпаки, у випадках, начебто ідеально підходять для холелітіческой терапії, розчинення жовчних каменів отримати не вдається. Перевагою терапії хенодезоксихолевої кислотою є відсутність серйозних ускладнень, найбільш частим з них є діарея, що виникає приблизно у половини хворих (внаслідок дратівної дії жовчних солей на товсту кишку) при дозі препарату 1000 мг / добу і у 30% - при дозі 750 мг / сут. Діарея зазвичай легко усувається тимчасовим зниженням дози. В результаті лікування камені зменшуються в розмірах і в окремих випадках можуть пройти в загальний жовчний протік, викликавши його закупорку. Гострий холецистит також може ускладнити лікування. Невеликі зміни активності печінкових ферментів (підвищення активності трансаміназ) відзначаються приблизно у 7% пацієнтів при лікуванні хенодезоксихолевої кислотою, але вони не поєднуються зі значними структурними змінами тканини печінки. Н. Levy і співавт. (1978) при повторних біопсіях печінки протягом курсу лікування у деяких хворих встановили лише незначні морфологічні зміни: розширення синусоїдів, гіперплазію ендоплазматичного ретикулума. За даними F. Perez-Aguilar і співавт. (1990), зміни вмісту ліпідів сироватки крові під впливом хенодезоксихолевої кислоти можуть підвищувати ризик розвитку атеросклерозу в осіб зі схильністю до нього. Маючи на увазі подібні припущення деяких авторів, ми спеціально вивчили вміст сироваткового холестерину і Трігла-церідов в групі хворих (59 осіб) до, в процесі і після лікування препаратами жовчних кислот як при прийомі одного з препаратів, так і при комбінованому їх застосуванні. У всіх хворих ці лабораторні показники залишалися в середньому в межах нормальних величин і в порівнянні з вихідними даними істотно не змінювалися. До цього слід додати, що в жодного з хворих, які страждали жовчнокам'яну хворобу в поєднанні з ішемічною хворобою серця на фоні атеросклерозу, не спостерігалося тих чи інших клінічних ознак прогресування проявів атеросклерозу під впливом лікування препаратами жел- чних кислот (не зазначалося обважнення або почастішання нападів стенокардії, несприятливих змін електрокардіограми і т. д.). Після повного розчинення каменів і припинення прийому хе-нодезоксіхолевой кислоти можливий рецидив захворювання. За даними N. Villanova і співавт, (1989), у успішно вилікуваних пацієнтів ризик повторного утворення жовчних каменів дуже високий, складаючи в середньому 50%. За спостереженнями JL Thistle та співавт. (1981), камені знову утворювалися у 20% пацієнтів через 6-48 місяців після успішного закінчення лікування (повне розчинення каменів). JW Marks і співавт, (1978) показали, що в одному з шести випадків, що спостерігалися протягом 6 місяців після припинення лікування, який супроводжувався розчиненням каменів, спостерігався рецидив захворювання. Інші автори наводять менш високі цифри рецидивів жовчнокам'яної хвороби. Це пояснюється значною мірою тактикою скасування холелітіческіх препаратів. Деякі лікарі, орієнтуючись на дані холецистографії і ультразвукового дослідження, не виявляють в кінці курсу лікування жовчних конкрементів, відразу припиняли лікування. Однак при цьому не враховували, що дуже дрібні конкременти діаметром 1-2 мм (так званий пісок) іноді не виявляються при використанні цих діагностичних методів, і при припиненні лікування вони можуть стати основою, ядром для подальшого відкладення холестерину і збільшення піщинки, тобто . рецидиву холелітіазу (хоча-насправді це не справжній рецидив, а просто недоліковані захворювання). На першому етапі нашої роботи в області розчинення жовчних каменів препаратами хенодезоксихолевої кислоти (1979-1982) ми також спостерігали високий відсоток ранніх рецидивів - протягом перших 6-16 міс: жовчні камені виявлялися знову у 7 з 19 лікувалися хворих. Однак у 12 хворих, які пережили ці критичні місяці, камені не утворювалися протягом наступних 3-4 років спостереження. В подальшому і за кордоном, і в нашій клініці було прийнято правило: після того як жовчні камені перестають візуалізуватися при рентгенологічному і ультразвуковому дослідженнях, лікування слід продовжувати ще принаймні 3-6 міс, щоб бути впевненим, що і дрібні залишки холестеринових каменів, не виявляються цими діагностичними методами, також розчинилися. Рецидиви жовчнокам'яної хвороби у деяких хворих після припинення лікування препаратами Хено-і урсодезоксихолевої кислот не є чимось несподіваним. Адже виникнення цього захворювання в значній мірі пов'язане з порушеним метаболізмом холестерину і зміною співвідношення холестерину, жовчних кислот та інших компонентів вмісту жовчного міхура. Холелітіческая терапія тимчасово змінює це співвідношення в більш сприятливу сторону, що сприяє розчиненню холестеринових конкрементів. Зазвичай жовч повертається до перенасичення станом через 3 тижні після закінчення прийому препарату. Слід зазначити, що новоутворені конкременти розчиняються під впливом повторного курсу лікування препаратами Хено-і урсодезоксихолевої кислот легше і швидше, ніж при першому курсі лікування. R. Dowling (1986) вважає, що рецидив утворення жовчних каменів після їх розчинення виникає при появі перенасиченої холестерином жовчі, при дефекті нуклеації, а також при аномальної моторної функції жовчного міхура. Проблема рецидиву хвороби поки не вирішена; мабуть, необхідна тривала підтримуюча терапія. За даними ряду дослідників, після розчинення каменів необхідно продовжувати прийом препарату, хоча і в меншій дозі (0,5 г / добу), протягом якомога більш тривалого часу. Необхідні рухливий спосіб життя, нормалізація режиму і ритму харчування, дотримання певної дієти, прийом висівок. З 1978 р. застосовується в клінічній практиці препарат ур-со фа л к (капсули по 250 мг), діючим початком якого є урсодезоксихолевая кислота (ізомер хенодезоксихолевої кислоти), що утворюється в кишечнику з хенодезоксихолевої кислоти). За своїм лікувальним ефектом препарат виявився більш ефективним. Механізм дії схожий з таким хенодезоксихолевої кислоти. Однак оскільки необхідна менша доза, урсодезоксихолевая кислота надає менше побічних впливів, зокрема не викликає діареї. Однак у незначної кількості пацієнтів препарат може викликати кальцифікацію жовчних каменів. Пацієнти, які регулярно приймають холестирамін, антацидні препарати, що містять гідроокис алюмінію, не повинні одночасно отримувати урсофалк, так як ці ліки порушують його всмоктування. За матеріалами Базельського конгресу гепатологів [Мансі рів XX, 1987], найбільший ефект дає комбіноване лікування хворих холелітіазом Хено-і урсодезоксихолевої кислотами. Комбінована терапія (5-6 мг / кг урсо-і 5-10 мг / кг хенодезоксихолевої кислот) сприяє більшому разнасищенію жовчі і більш швидкому розчиненню холестеринових жовчних каменів, ніж застосування кожної з цих кислот окремо. У процесі комбінованої урсохенотерапіі ніяких побічних явищ, які можливі при роздільному прийомі холелітіческіх препаратів жовчних кислот, не спостерігається. Ефективність соче-таїною використання урсохенотерапіі можна підвищити шляхом призначення препаратів в рівній дозі і обов'язково на ніч. Так, через 12 міс повне розчинення каменів відзначено у 64,2% хворих, у той час як у групі пацієнтів, які отримували препарати 3 разів на день, - у 50%. Л. Н-. Валенкевіч (1987) відзначив, що холелітіческая терапія малоефективна в осіб похилого та старечого віку, проте в спостереженнях, проведених лікарями нашої клініки, холестеринові жовчні камені (до 79 років) розчинилися під впливом препаратів Хено-і урсодезоксихолевої кислот практично в такому ж відсотку випадків, як і в осіб більш молодого віку. Слід особливо підкреслити, що всі ці хворі мали важкі супутні захворювання: виражений атеросклероз (майже у всіх спостерігалися напади стенокардії, у частини з них порушення серцевого ритму, двоє перенесли гострий інфаркт міокарда), 5 хворих, крім того, страждали гіпертонічною хворобою, один - хронічну пневмонію. У групі хворих, яким був проведений повний курс лікування (13 з 17), холестеринові камені розчинилися у 6 (46%), середні терміни лікування становили 11,3 міс (від 6 до 15 міс). На тлі лікування майже у всіх хворих зменшилися диспепсичні явища, болі в правому підребер'ї. Таким чином, ці дані свідчать про можливість і доцільність лікування холестеринового холелітіазу препаратами жовчних кислот у осіб не тільки середньої, а й похилого та старечого віку, у тому числі у страждаючих важкими супутніми захворюваннями. Це особливо важливо у зв'язку з тим, що при загостренні жовчнокам'яної хвороби (напад кольки, загострення холециститу) у цих хворих значно зростає ризик оперативного лікування. Тому доцільно хворим похилого та старечого віку своєчасно проводити консервативну терапію, не чекаючи загострення хвороби. Холелітолітична терапія також проводиться шляхом черезшкірною-чреспеченочная введення в жовчний міхур за допомогою спеціального катетера метілтрібутілового ефіру (метод вперше запропонований I. Thistle та співавт. В 1986 р.) або інших речовин, що розчиняють жовчні камені, однак цей метод поки застосовується рідко через свою складність . Ще не існує ефективних методів розчинення жовчних каменів, що містять велику кількість кальцію та / або жовчних пігментів. Розробляється методика вливання через катетер, поміщений в жовчні шляхи (або введений в жовчний міхур шляхом черезшкірною-чреспеченочная катетера), глицерил м о н о-октаната, пальмідрола, метил гексілового ефіру і деяких інших речовин, що розчиняють ці камені. Але всі ці методи поки знаходяться на стадії розробки [Bouchier JAD, 1990, и др.]. Ударно-хвильова холел ітотріпсі я (від грец. chole - жовч, lithos - камінь, triptos - розтертий, роздроблений) - також новий метод лікування (застосовується з 1986 р.) жовчнокам'яної хвороби дробленням великих конкрементів на дрібні фрагменти за допомогою ударних хвиль. Дробленню підлягають великі жовчні конкременти діаметром до 3 см, холестеринові за складом, наявність кальцієвих солей виключається шляхом пероральної холецистографії (на рентгенограмі відсутні тіні, по щільності еквівалентні таким ребер та інших кісток), а також на підставі аналізу клінічних даних (відсутність холестазу і жовтяниці в Минулого зі значним ступенем імовірності дозволяє виключити переважно пігментні камені в жовчному міхурі). Цей метод для лікування жовчнокам'яної хвороби вперше був застосований I. Thistle та співавт. в 1986 р. Даний вид лікування показаний 25-30% хворих з латентною формою і 10-20% хворих з активною формою жовчнокам'яної хвороби. Принцип методу полягає в тому, що викликаються різними способами досить сильні ударні хвилі (за допомогою підводного іскрового розряду з використанням електромеханічного або п'єзокерамічного перетворювача) передаються через водяну середовище (ванна, наповнена водою, або так звана водяна подушка, заповнена водою) і фокусуються за допомогою увігнутого еліпсоїдної рефлектора на тілі хворого в області розташування жовчного міхура (пацієнт знаходиться на спеціальній кушетці в положенні лежачи на спині або на животі). Виникаючі і сфокусовані ударні хвилі великої сили (500-1200 бар у фокусі рефлектора) і викликають дроблення жовчних каменів на дрібні частини (4-8 мм). В даний час запропоновано декілька модифікацій літотриптера. Лікування частіше проводиться з анестезією (наркотичні або ненаркотичні анальгетики, нейролептики з перидуральной анестезією, загальний наркоз). Показаннями до лікування є холестеринові конкременти діаметром до 3 см без ознак звапніння, числом до 3-4, при нормальному контрастуванні міхура (холецістогра фия) і збереженою скоротливості жовчного міхура. Протипоказання - більш значні розміри конкрементів у жовчному міхурі, їх кальцифікація, блокада жовчного міхура, порушення згортання крові, захворювання печінки, загострення хронічного холециститу, гастродуоденальні виразки, вагітність. Метод ефективний у 60-85% хворих. Ускладненням у першу чергу може бути міграція великих осколків каменів, включаючи закупорку протоки міхура осколком конкремента з подальшим розвитком гострого холециститу і водянки жовчного міхура, рідше спостерігається закупорка загальної жовчної протоки з розвитком обтураційній жовтяниці; можливо також утворення спайок стінки жовчного міхура з великим сальником, кишечником , оскільки в якійсь мірі пошкоджується стінка жовчного міхура і розвивається її запалення, іноді з'являється гематурія. За 2-8 тижні до холелітотріпсіі і протягом декількох місяців після неї рекомендується прийом урсодезоксихолевої кислоти або комбінації Хено-і урсодезоксихолевої кислот у звичайних дозах до повного розчинення фрагментів (що контролюється ультразвуковим дослідженням, а також холецистографія) і ще 3-6 міс для закріплення досягнутого ефекту і впевненості розчинення найдрібніших частинок жовчних каменів, які вже не визначаються за допомогою зазначених раніше інструментальних методів. Слід дуже відповідально підходити до призначення холелітотріпсіі, оскільки, крім перерахованих раніше ускладнень, в окремих випадках осколки конкрементів можуть просто не розчинитися при подальшій терапії Хено-і урсодезоксихолевої кислотами. У результаті замість одного або кількох великих, але мовчать конкрементів у хворого утворюється безліч дрібних, здатних виходити в жовчні протоки і викликати їх обтурацію з усіма відомими наслідками. Без підтримуючої терапії холелітіческой часто спостерігається рецидив хвороби. Холслітотріпсію доцільно проводити в стаціонарних умовах, проте можна і амбулаторно. Необхідно лише, щоб пацієнт деякий час перебував під контролем медичного персоналу, так як можливе виникнення нападу жовчної кольки при виходженні невеликого фрагмента жовчного каменя в протоки. У цьому випадку проводиться лікування, таке ж, як при нападі жовчнокам'яної хвороби. Таким чином, завдяки успіхам консервативної терапії показання до хірургічного лікування жовчнокам'яної хвороби, особливо при холестеринових конкрементах в жовчному міхурі, кілька звужуються. При холедохолітіаз лікування препаратами жовчних кислот неефективно, оскільки не вдається досягти їх необхідної концентрації. Однак у цих випадках з успіхом використовується Ен доскопіческая папиллосфинктеротомия [BouchierJ. AD, 1990; Філімонов М. І. та ін, 1991]. Лапароскопічна холецистектомія - порівняно новий метод лікування жовчнокам'яної хвороби - став застосовуватися з 1987-1988 рр.. Загальне число таких операцій швидко збільшується, конкуруючи зі звичайною, відкритої холецистектомії. Операція проводиться під лапароскопічним контролем за допомогою так званих маніпуляторів (зазвичай чотирьох), що вводяться через невеликі проколи передньої черевної стінки. Переваги цього методу полягають в наступному: 1) значно менша болючість і велика швидкість загоєння невеликих шкірних дефектів від цієї операції в порівнянні з досить великим післяопераційним розрізом при звичайній відкритій холецистектомії, 2) можливість більш швидкої активізації хворих і скорочення термінів їх перебування на лікарняному ліжку до 2-3 днів, 3) відсутність досить нерідко зустрічаються післяопераційних ускладнень, таких як нагноєння післяопераційної рани або розбіжність її країв, виключення таких пізніх ускладнень, як виникнення післяопераційної грижі в області операційного шва, утворення великих спайок черевної порожнини, клінічно виявляються як спаєчна хвороба; 4) відсутність грубих косметичних дефектів передньої черевної стінки. Вважається також, що оскільки ця операція проводиться під великим збільшенням завдяки оптичній системі лапароскопа (приблизно в 10 раз), то при лапароскопічної холецистектомії хірургу вдається краще розглянути дрібні деталі будови жовчного міхура, його протоки, розташування дрібних артерій і вен. Завдяки цьому підвищується можливість якісного виконання операції, значно знижується кількість операційних помилок, обумовлених певними їх аномаліями. Укладаючи цей розділ, можна зробити висновок, що до тих пір, поки консервативне лікування холелітіазу не є достатньо надійним, основним методом лікування жовчнокам'яної хвороби залишається холецистектомія при відсутності протипоказань для її проведення. Прогноз при жовчнокам'яній хворобі, як правило, не зрозуміле і залежить від багатьох факторів, у тому числі наявності або розвитку ускладнень. Багато років пройшло з тих пір, як доктор WJ Mayo заявив, що нешкідлива, доброякісна жовчнокам'яна хвороба - міф. У 1982 р. WA Gracie і DF Ransohoff опублікували результати спостереження протягом 15 років за 123 пацієнтами з холелітіазу і показали, що загальна частота розвитку жовчних кольок і ускладнень склала 18%. Відомі казуїстичні випадки спонтанного одужання, коли напад жовчної коліки приводив до виходу конкремента в просвіт кишечника і самолікування, Профілактика жовчнокам'яної хвороби полягає в усуненні причин, що сприяють застою жовчі і порушень обміну. Необхідно проводити активні запобіжні та лікувальні заходи у хворих з дискінезії жовчного міхура та жовчних проток, хронічним холециститом. Рекомендуються регулярне дробове харчування з виключенням елементарних надмірностей, жирної, висококалорійної, багатої холестерином їжі; заняття фізкультурою і спортом, виробничої гімнастикою, зміни положення тіла в процесі трудової діяльності, пішохідні прогулянки; усунення запорів; носіння правильно раскроенной і зшитою одягу, відмова від тугих поясів , ременів. Жінкам у післяпологовому періоді дуже корисно годування дитини груддю, оскільки при цьому з організму виводиться надлишок холестерину. Диспансерне спостереження проводиться терапевтом (краще гастроентерологом) поліклініки 1-2 рази на рік.
Одним з найбільш древніх, і тим не менш, найефективніших способів схуднення є застосування насіння льону...
Вправи для зміцнення м'язів спини
Початкове положення - стоячи ноги на ширині плечей, гімнастична палиця лежить на лопатках, плечі розправлені...
Якщо ви знаходитесь в пошуках найбільш ефективної дієти для схуднення, рекомендуємо спробувати вам дієту, розроблену медиками з клініки Майо в Мінессоті...
Будь яка подружня пара, що проходить програму ЕКЗ, знає, що дуже важливо не просто завагітніти, але й благополучно виносити малюка...