Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 2)


Під стенозуючий дуоденальному папіллітом (стеноз фатерова соска, стеноз дуоденального сосочка, стеноз термінального відділу загальної жовчної протоки, стенозуючий оддіт, фіброз сфінктера Одді, стеноз печінково-панкреатичної ампули) мається на увазі звуження ампули великого дуоденального сосочка або сфінктера печінково-панкреатичної ампули, а також прилеглої відділу загальної жовчної протоки. Це анатомічне утворення називають нерідко простором (зоною) Одді. Звуження простору Одді виникає переважно за рахунок запально-фіброзуючий процесів.

Великий дуоденальний сосочок розташований на кордоні двох (загальних жовчний протік і дванадцятипала кишка), а іноді і трьох (при впадінні великого панкреатичної протоки в ампулу сосочка) порожнистих систем. Патогенна мікрофлора, коливання тиску та рН, застій у цих двох чи трьох порожнинах ушкоджують малий за розміром, але значимий орган. Безсумнівно, травмує його також проходження твердих тіл, в першу чергу міграція каменів по загальному жовчному протоку. Довжина великого дуоденального сосочка

зазвичай не перевищує 5-10 мм. Усередині сосочка приблизно в 85% випадків розташовується розширення загальної жовчної протоки, яке позначається як ампула сосочка.

Примикає до сосочка термінальна частина загальної жовчної протоки довжиною в середньому близько 1 см (0,6-3 см) розташована всередині стінки дванадцятипалої кишки і називається інтраму-ральних сегментом протоки. Цей сегмент у фізіологічному плані становить єдине ціле з великим дуоденальному сосочком. Порожнина великого дуоденального сосочка разом з термінальною частиною загальної жовчної протоки позначають як простір Одді.

Замикаючий апарат великого дуоденального сосочка - сфінктер Одді - складається з: 1) сфінктера власне дуоденального сосочка, так званого сфінктера Вестфаля, який представляє собою групу кільцеподібних і поздовжніх волокон, що досягають верхівки дуоденального сосочка; при скороченні сфінктер Вестфаля відмежовує порожнину сосочка від порожнини дванадцятипалої кишки; 2) сфінктера загальної жовчної протоки, мабуть, найбільш потужного з цієї групи сфінктерів Одді, що досягає в ширину 8-12 мм; проксимальна частина його нерідко виходить за межі стінки дванадцятипалої кишки, при своєму скороченні він відмежовує порожнину загального жовчного протока (а іноді і панкреатичного протоку) від порожнини великого дуоденального сосочка, 3) сфінктера великого панкреатичної протоки, зазвичай розвиненого слабо, а іноді й повністю відсутнього.

Стенозуючий дуоденальний папіліт захоплює не тільки зону сфінктера Вестфаля і ампулу сосочка, а й нерідко зону сфінктера загальної жовчної протоки, тобто всю зону Одді. Таким чином, стенозуючий дуоденальний папіліт є в якійсь мірі збірне поняття, яке охоплює принаймні два патологічних процеси: 1) стеноз протоки в зоні ампули великого дуоденального сосочка, 2) стеноз термінальній (в основному інтермуральной) частини власне загальної жовчної протоки .

Значна частина довгоіснуючих дискінезій сфінктера Одді по суті являє собою початкову стадію стенозуючого дуоденального папілліта. При прямій трансдуоденальне ендоскопії тонкими (діаметром 2-2,1 мм) зондами у багатьох подібних хворих видно рубцеві зміни в зоні простору Одді [Soda К. et al., 1993, и др.].

Стенозуючий дуоденальний папіліт - захворювання, нерідко протікає малосимптомно, а іноді і безсимптомно. Дуже часто симптоми звуження великого дуоденального сосочка і термінального відділу загальної жовчної протоки помилково пов'язують з іншими патологічними процесами, в першу чергу з проявами власне жовчнокам'яної хвороби (камінь загальної жовчної протоки та ін.) Можливо, внаслідок цих обставин і труднощів у розпізнаванні часом досить грізне захворювання довго не привертала до себе засуженного уваги, Стенозуючий дуоденальний папіліт був описаний лише в кінці XIX ст. [Langebucb З, 1884] як рубцевий стеноз сосочка, викликаний вклинившимся каменем. У 1926 р. D. Dell Vail і R. Donovan повідомили про стеноз-ючий папілом, не пов'язаному з жовчнокам'яною хворобою, назвавши його склероретрактільним оддіт. Як і за часів Лан-гебуха, стенозуючий дуоденальний папіліт продовжував розглядатися як рідкісне казуїстичні захворювання. Лише в 50-60-х роках становище змінилося. Використання внутрішньовенної та операційної холангиографии, монометра і радіометричних досліджень дозволило P. Mallet-Guy, J. Caroli, N. Hess і іншим дослідникам виявити широке поширення цього захворювання, особливо при жовчнокам'яній хворобі. Так, W. Hess з 1220 випадків захворювань жовчного міхура та жовчних шляхів зазначив стеноз великого дуоденального сосочка в 29%. При бескаменном холециститі стенозуючий дуоденальний папіліт спостерігався у 13%, при холецістолітіаз - у 20%, при холедохолітіаз - у 50% хворих.

В останні два десятиліття з моменту широкого розповсюдження ендоскопічних досліджень і, зокрема, ендоскопічної папиллосфинктеротомия частота та клінічне значення цього захворювання стали цілком очевидними. З'явилася необхідність чітко розділити стенозуючий і нестенозірующій (катаральний) дуоденальний папіліт [Івлєва. С, 1989, и др.].

Розвиток стенозуючого дуоденального папілліта найчастіше пов'язано з жовчнокам'яною хворобою, в першу чергу з холедо-холітіазом. Поранення сосочка при проходженні каменя, активний інфекційний процес в складках і клапанному апараті ампули викликають надалі розвиток фіброзної тканини і стенозирование різних частин ампули великого дуоденального сосочка або безпосередньо прилеглої до неї частини загальної жовчної протоки, тобто зони Одді.

При калькульозному холециститі і особливо бескаменном холециститі розвиток цього захворювання пов'язане з хронічною інфекцією, яка поширюється по лімфатичних шляхах. На операції у подібних хворих нерідко видно картина періхоледохе-ального лімфаденіту у вигляді ланцюжка збільшених лімфатичних вузлів, яка тягнеться вздовж загальної жовчної протоки від шийки жовчного міхура до великого дуоденального сосочка.

P. Mallet-Guy припустив, що в патогенезі папілліта важлива роль належить таким механізмам: гіпертонії сфінктера Одді, затримці евакуації жовчі в дванадцятипалій кишці, активізації інфекційного процесу в області великого дуоденального сосочка, розвитку запального фіброзу.

Запально-фіброзуючий процеси у великому дуоденальному сосочку нерідко виникають у хворих парафатеральним дивертикулом, деякими формами дуоденіту, виразкою дванадцятипалої кишки. При виразковій хворобі з локалізацією виразки дванадцятипалої кишки і частково дуоденіту у розвитку стенозуючий-ного дуоденального папілліта певну роль грає пептіче-ський фактор. При порушенні процесів ощелачивания у вертикаль-

ної частини дванадцятипалої кишки, що підтверджується методом багатоканальної рН-метрії, виявлялася травматизація великого дуоденального сосочка хлорістоводородіетой кислотою. Саме пеп ~ тический компонент у багатьох випадках є причиною болів в осіб, які страждають стенозуючий дуоденальному папіллітом, що і пояснює знеболюючий ефект антацйдов і Н2-блокаторів, Травмована слизова оболонка великого дуоденального сосоч ка, включаючи ампулу, легко піддається в подальшому бактеріальної інвазії, і розвивається інфекційно-запальний процес.

Як зазначалося, стенозуючий дуоденальний папіліт в багатьох випадках є вторинним процесом, при якому як першопричини захворювання розглядається жовчнокам'яна хвороба. Первинний стенозуючий папіліт, при якому відсутні традиційні першопричини (жовчнокам'яна хвороба, парафатеральние дивертикули тощо), зустрічається, мабуть, рідше. За даними J. Caroli, такий розвиток хвороби спостерігається у 2-8% хворих. В останні роки відсоток первинних форм стенозуючого дуоденального папілліта збільшився до 12 - 20. Гістологічна картина первинних форм захворювання ідентична вторинним. Етіологія первинних стенозів залишається неясною, За морфологічними ознаками можна виділити три основні форми СПД;

- Запально-склеротичних, що відрізняється різним ступенем вираженості фіброзу; на ранніх стадіях видно гіпертрофія і дегенеративні зміни м'язових волокон клапанного апарату великого дуоденального сосочка з наявністю круглокле-точних інфільтратів, а також фіброзної тканини; в далекозашедших випадках видно практично виключно фіброзна тканина;

- Фіброкістозная форма, при якій поряд з явищами фіброзу видно велику кількість дрібних кіст, нерідко представляють собою різко розширені периканалікулярну залізяччя, здавлені гіпертрофованими м'язовими волокнами;

- Аденоміоматозная форма, що характеризується аденоматозної гіперплазією периканалікулярну залоз, гіпертрофією волокон гладкої мускулатури, розростанням фіброзних волокон (фібро-аденоміоматоз), часто спостерігається у літніх людей.

У нормі тиск у загальній жовчній протоці не перевищує 150 мм вод. ст. При стенозуючому дуоденальному папілом воно зростає до 180-220 мм вод. ст. і більше. При швидкому підвищенні тиску до 280-320 мм вод. ст. може розвинутися напад печінкової коліки.

У дванадцятипалій кишці в нормі тиск дорівнює 6-109 мм вод. ст., в патологічних умовах воно може зростати до 250 - 300 мм вод. ст. В панкреатичних протоках в умовах секреторного спокою тиск дорівнює 96-370 мм вод. ст. На висоті стимуляції секретином в дистальному відділі головного панкреатичного протоку тиск може досягати 550-600 мм вод. ст.

В останні роки для вимірювання тиску використовують спеціальні катетери діаметром 1,7 мм (наприклад, фірми Wilson-Cook,

США), що вводяться в дуоденальний сосочок через ендоскоп. Отримані дані проходять через поліграф у вигляді різних кривих.

Місце степозірующего дуоденального папілліта серед непухлинних захворювань великих жовчних проток визначають наші дані, отримані спільно з А. П. Васильєвим, В. А. Белоголов-цевим, Г. Г. Мірошниченко, Ю. А-Батьківщини, В. В, Квасовка (1993 ) при обстеженні методом ендоскопічної ретроградної панкрео-тохолаігіографіі (ЕРПХГ) хворих великого багатопрофільного стаціонару (табл. 20). У більшості хворих ЕРПХГ виконана у зв'язку з постхолецистектомічній синдромом. Стенози термінального відділу загальної жовчної протоки сумарно спостерігалися у 64, Лише у 11 вони були пов'язані з первинним стенозуючий дуоденальному папіллітом (табл. 20).

Глава 25. Стенозуючий дуоденальний папіліт

Клінічна картина хвороби обумовлена ??ступенем звуження жовчовивідних і панкреатичних проток, жовчної і панкреатичної * гіпертензією, приєднанням інфекції, вторинним пошкодженням печінки і підшлункової залози. До цих пір неясно, чому у хворих з майже однаковими анатомічними змінами великого дуоденального сосочка і термінального відділу загальної жовчної протоки в одних випадках спостерігаються болісні постійні щоденні болю, в інших - аналогічні болі спостерігаються тільки при погрішності в дієті, а в третіх відзначаються лише незначні епізодичні болю і печія.

Найбільш частим симптомом стенозуючого дуоденального па-пілліта є біль. Зазвичай біль локалізується праворуч і вище пупка, іноді в епігастральній ділянці, особливо в правій її половині. У невеликої частини хворих вона мігрує по різних відділах правого підребер'я і епігастральній ділянці.

Можна виділити кілька видів болю:!) дуоденального типу, коли хворого турбує голодна або пізня біль, нерідко досить тривала і монотонна, 2) сфінктерного - короткочасна переймоподібний, часом виникає з першими ковтками їжі, особливо при вживанні холодних шипучих напоїв і кріплених вин; 3) власне холедохеальная у вигляді сильної монотонної болю , що з'являється через 30-45 хвилин після їжі, особливо багатою або багатою жиром.

У важких випадках біль відрізняється завзятістю, тривалістю, часто нудотою і блювотою. Найбільш виражений больовий синдром частіше спостерігається • у хворих з порівняно незначним розширенням загальної жовчної протоки - до 10-11 мм. У рідкісних випадках різкого розширення жовчної протоки (до 20 мм і більше) больовий синдром виражений істотно слабкіше. Уже зазначалося, що болю виникають і посилюються після рясної, багатою жиром їжі. Небезпечні в цьому відношенні тугоплавкі жири (свиняче, бараняче, яловиче сало, жир осетрових порід риб). Особливо небезпечне поєднання жиру і тесту - розтягаї, пироги з гусятиною, млинці зі сметаною; саме вони нерідко провокують різке загострення хвороби. Нестерпні для більшості хворих холодні шипучі напої. У частини хворих посилення болю викликає свіжий теплий хліб.

Більш ніж у половини хворих спостерігаються різні прояви диспепсичного синдрому: нудота, блювота, поганий запах з рота і печія. У деяких хворих часті блювоти є найбільш обтяжливим проявом захворювання. Після проведення ендоскопічної папиллосфинктеротомия спостерігалися раніше блювоти, як правило, припиняються, тоді як болі у верхній половині живота лише зменшуються. Блювоти відносяться до характерних ознаками стенозуючого дуоденального папілліта. На противагу йому вони дуже рідко спостерігаються при неускладнених формах раку великого дуоденального сосочка. Група скарг пов'язана з частим супутнім захворюванням - холангітом. До них відносяться познабливание, нездужання, субфебрилітет. Приголомшливі озноби з

нападоподібний підйомом температури зустрічаються рідше, ніж в осіб з каменем загальної жовчної протоки.

Легку короткочасну жовтяницю спостерігали у себе більше третини хворих. Яскрава тривала жовтяниця у разі відсутності поєднаних захворювань {камінь загальної жовчної протоки, парафатеральний дивертикул та ін) зустрічається нечасто. Також рідко спостерігається прогресуюче зниження маси тіла. Невелике схуднення <на 2-3 кг) констатується нерідко.

Пальпація і перкусія епігастральній ділянці у більшості хворих дають невизначений результат. Лише у 40-45% хворих вдається виявити ділянку локальної (частіше малоінтенсивної) болючості на 4-6 см вище пупка, на 2-5 см правіше середньої лінії, приблизно відповідний зоні Шофара.

Периферична кров у більшості хворих не змінена, лише у 20-30% при загостренні хвороби відзначається невеликий лейкоцитоз і ще рідше - помірне збільшення ШОЕ.

Приєднання холангіту, особливо гнійного, тягне за собою появу лейкоцитозу з палочкоядерним зрушенням і значним збільшенням ШОЕ. Аналогічні зміни відзначаються при розвитку у хворих стенозуючий дуоденальному папіллітом гострого панкреатиту.

Затримка просування жовчі по загальному жовчному протоку і великого дуоденального сосочка відноситься до важливих діагностичним ознаками захворювання.

У цьому відношенні допомагають два методи. При короткочасних (1/г-3 добу) порушення відтоку жовчі, що наступають услід за вживанням значних доз алкоголю або похибок в дієті і, ймовірно, пов'язаних з посиленням набряку в зоні ампули сосочка, спостерігається короткочасне, але значне (в 5-20 раз) підвищення активності глутаматдегідрогенази, амінотрансфераз і амілази сироватки крові. Особливо чітко ці зміни реєструються в перші 4-8 год посилення болів. Подібні загострення хвороби найчастіше виникають у другій половині дня або вночі. Тим не менш необхідно негайно взяти у хворого кров з вени для дослідження і помістити пробірку з кров'ю в холодильник для того, щоб вранці провести відповідні біохімічні аналізи. Ми багато разів переконувалися, що результати дослідження екстрено взятої крові в 3-10 разів перевищували результати дослідження активності ферментів в крові, взятої через 12 годин від моменту посилення болю при традиційному ранковому заборі крові.

Одночасне помірне підвищення вмісту білірубіну сироватки крові при таких короткочасних порушеннях відтоку жовчі спостерігається нечасто.

При одноразовому екстреному заборі крові, зробленому в перші години різкого посилення болю в животі, підвищення активності ферментів виявляється у 50-60% обстежених. При дворазовому подібному дослідженні виражена гіперферментемії виявляється у 70-75% обстежених.

При тривалих стабільних порушеннях відтоку жовчі доста-

точно результативними є радіонуклідні методи. При проведенні радіонуклід ної гепатографією у 50-60% хворих виявляється уповільнення надходження радіонукліда в дванадцятипалу кишку.

При проведенні радіонуклідної холесцінтігра-ф і і з використанням похідних оцтової кислоти (препарати Хида, ІДА та ін) помірне уповільнення надходження радіонукліда в дванадцятипалу кишку відзначається у 65-70% обстежених; у 7-10% виявляється парадоксальне явище - прискорене надходження невеликих порцій препарату в кишку, пов'язане, мабуть, зі слабкістю системи сфінктерів великого дуоденального сосочка.

В цілому повторне екстрене дослідження активності ферментів на початку різкого посилення болів і планова радіонуклідна холесцінтіграфіі дозволяють виявити у 80-90% хворих стено-зірующім дуоденальному папіллітом симптоми затримки надходження жовчі в дванадцятипалу кишку (по суті симптоми гострої і хронічної жовчної гіпертензії).

В останні роки з цією ж метою застосовують кількісну гепатобіліарну сцинтиграфію (КГБС) з використанням препаратів типу Хида, єхіда. Розраховується час піку активності (Ттах), половинне час екскреції (Ti / 2) і час

появи радіонукліда у дванадцятипалій кишці (ДАТ). Це дослідження поєднують з виконанням прозерінморфінного (про-стігмінморфінного) тесту та використанням трінітратгліцеріно-вої проби. Так, В. Velosy і співавт. (1993) після використання простігмінморфінного тесту та отримання позитивного тесту Нарди застосували також трінітратгліцеріновую пробу і виявили зниження активності ферментів сироватки крові: ASAT - з 42,4 до 12,3; АМУ - з 415 до 155 МО / л, і зміна радіо-нуклідний тестів: Тшах - з 76,6 до 36,2; Т ^ 2 - з 280 до 41,7;

ДАТ - з 76,7 до 33,3 хв.

Важливе місце в діагностиці хвороби займають ендоскопічний метод і поєднані ендоскопічно-радіологічні (рентгенологічні) методи исс ледования. При катаральному і стенозуючому папілом сосочок нерідко збільшений, досягаючи 1,5 см. Слизова, оболонка ги-перемірована, набрякла. На вершині сосочка досить часто видно запальний білястий наліт. Характерною ознакою стено-зірующего папілліта вважається сплощення сосочка [Панци-рев Ю. М. та ін, 1978]. Сплощений, зморщений сосочок характерний для довгостроково поточного процесу.

Велику роль в розмежуванні катарального і стенозуючого папілліта нерідко відіграють дані внутрішньовенної холегра-фії. При стенозуючому процесі у 50-60% хворих визначається, як правило, помірне (10-12 мм) розширення загальної жовчної протоки. Контрастна речовина затримується в загальній жовчній протоці. У частини хворих вдається виявити також воронкообразное звуження термінального відділу загальної жовчної протоки.

Глава 25. Стенозуючий дуоденальний папіліт

Іноді це звуження виглядає своєрідно - у вигляді писального пера, перевернутого меніска і ін Зрідка виявляється розширення ампули великого дуоденального сосочка.

Важливі результати обстеження можуть бути отримані під час лапаротомії.

Операційна холангіографія, частіше виконується через куксу міхурової протоки, приносить результати, близькі до даних ЕРПХГ (рис. 73). Нерідко вона виконується в два прийоми. Спочатку вводиться х / з обсягу контрасту і виробляється знімок. На ньому зазвичай досить добре видно камені загальної жовчної протоки. Потім вводиться друга, велика порція контрасту. На знімку досягається туге заповнення загальної жовчної протоки, видно його звуження, затримка випорожнення. Дрібні камені в протоці при тугому заповненні часто невидимі. Монометріческое дослідження загальної жовчної протоки в основному проводиться під час операції, хоча в останні роки виготовлені спеціальні, пристосовані для монометра зонди, які вводяться транедуоденально (див. вище).

Бужування великого дуоденального сосочка з діагностичними цілями під час операції знаходить деяке застосування. У нормі через зону Одді в дванадцятипалу кишку проходить відносно вільно зонд діаметром 3 мм. Пропуск зонда лише меншого діаметра (2 мм або тільки 1 мм) свідчить про стенозуючому дуоденальному папілом. Сама процедура бужування досить травматичною. Іноді вона приносить важку травму області дуоденального сосочка. Далеко не всі хірурги охоче йдуть на це дослідження.

Холедохоскопія. Через розріз загальної жовчної протоки (у разі виконання холедохостомія) в нього вводиться холедоха-скоп, що дозволяє ознайомитися з вмістом протоки і станом його стінок.

Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРПХГ) відіграє важливу роль в розпізнаванні стенозуючого дуоденального папілліта. При виконанні катетеризації великого дуоденального сосочка нерідко виникають труднощі. Частина з них при введенні катетера в загальний жовчний протік може свідчити про стенозуючому дуоденальному папілом. Більш того, при проведенні катетера ендоскопіст іноді досить точно визначає довжину ділянки звуження.

Різна ступінь звуження простору Одді спостерігається у 70-90% хворих. Певну діагностичну роль грає затримка випорожнення контрасту. При затримці понад 45 хв можна говорити про стеноз або затяжному спазмі зони Одді. Рентгенологічні симптоми близькі до викладених у розділі, що висвітлює внутрішньовенну холеграфію.

В останні роки розвиток ендоскопічної техніки призвело до створення тонких холедохоскопія (див. вище), які можна вводити через дуоденоскопія з боковою оптикою. Огляд зони простору Одді різко підвищує можливості розпізнавання папілліта.

УЗД в розпізнаванні цієї хвороби грає порівняно незначну роль, оскільки поки має малу здатність візуалізувати термінальний відділ загального жовчного протоку і тим більше великий дуоденальний сосочок. Можливості визначення діаметра загальної жовчної протоки часто представляються обмеженими. Головна цінність у проведенні УЗД пов'язана з уточненням стану головки підшлункової залози і жовчного міхура.

Точні дані про стан цих органів дуже важливі при побудові діагнозу стенозуючого дуоденального папілліта.

Результати КТ можуть бути оцінені приблизно так само, як і УЗД.

Таким чином, досить складне розпізнавання хвороби базується на наступних клініко-лабораторних та інструментальних даних:

- Патологічні зміни великого дуоденального сосочка, які виявляються при ендоскопії;

- Помірне розширення загальної жовчної протоки за даними внутрішньовенної холеграфні (при відсутності інших можливих при-

чин для розвитку розширення, в першу чергу холедохеальних каменів);

- Підвищення активності глутаматдегідрогенази, амінотранс-феразим, амілази в момент посилення болю в животі;

- Затримка надходження радіонукліда в дванадцятипалу кишку при виконанні холесцінтіграфіі;

- Пряме виявлення звуження при проведенні ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографіі.

У недалекому майбутньому найважливіше значення придбають результати ендоскопічної трансдуоденальне холедохоскопія.

Диференціальна діагностика. У першу чергу слід вирішити питання про можливу присутність каменів у загальній жовчній протоці (табл. [21] Результати УЗД і внутрішньовенної холеграфіі при виявленні каменів у великих жовчних протоках часто виявляються недостатньо надійними, тому в подібній ситуації необхідно проведення ЕРПХГ. Зрідка, у випадках стійкої жовтяниці, доводиться вдаватися до черезшкірної холангиографии.

Глава 25. Стенозуючий дуоденальний папіліт

Серед інших захворювань загальної жовчної протоки і прилеглих до нього органів з відносно схожою симптоматикою сте-нозірующего дуоденального папілліта слід мати на увазі: 1) па-рафатеральний дивертикул, 2) індуративний панкреатит, 3) проксимально розташовані звуження загальної жовчної протоки, в першу чергу в зоні впадання протоки міхура, 4) рак головки підшлункової залози; 5) рак загальної жовчної протоки, 6) первинний склерозуючий холангіт.

Парафатеральний дивертикул надійніше виявляється при рентгенологічному дослідженні, але важливі клінічні деталі уточнюються за допомогою прицільної ендоскопії. Ми спостерігали неодноразово, що при першому ендоскопічному дослідженні парафатеральний дивертикул не розпізнається. Але діагностичні сумніву-

ня залишалися, виконувалася дуоденографія, реєстрували наявність дивертикула. Далі слідувала повторна прицільна ендоскопія, при проведенні якої особлива увага приділялася саме парафатеральной області. Завдяки цьому дослідженню можна було отримати дуже корисні додаткові характеристики дивертикула. Іноді у хворих з підозрою на стенозуючий дуоденальний папіліт великий дуоденальний сосочок виявляється в порожнині дивертикула. Ряд авторів вважають, що в цих випадках не можна проводити ні ЕРПХГ, ні папиллосфинктеротомия. Більшість дослідників, і ми в їх числі, вважають, що, враховуючи певні заходи, можна виконувати і те, і інше.

Виявлення индуративного (фіброзно-склеротіче-ського) панкреатиту полегшується при використанні ЕРПХГ, тобто у випадках, коли видно як великі жовчні протоки, так і великий панкреатичний протік. Останній або його великі гілки, як правило, виявляються деформованими - звуження чергуються з розширеннями. На рентгенограмах часто видно кальцинати. Серйозну допомогу в уточненні стану підшлункової залози надають дані УЗД і КТ. Амілазной тест у більшості хворих на фіброзно-склеротичних панкреатитом малоінформативний.

Проксимальні звуження протоки частіше спостерігаються на кордоні загального печінкового та загального жовчного проток. Вони досить часто носять травматичний характер і спостерігаються після холе-цистектомії. Причина криється або в прямому пошкодженні протоки, або в невдале використання дренажів. Рідше зустрічаються хворі з синдромом Міріцці. У цих випадках патологічний процес в проксимальному відділі протоки міхура викликає запальний стеноз загального печінкового протоку. Нерідко в цих випадках вище місця звуження утворюються камені. Зазвичай спостерігається поєднання таких симптомів, як біль і прояви холангіту. Внутрішньовенна холеграфія частіше не вносить повної ясності в діагностику проксимальних звужень; діагноз ставлять лише на підставі результатів ЕРПХГ.

При раку головки підшлункової залози частіше болю не виникає, і першим значним проявом його виявляється жовтяниця, яка в більшості випадків носить стійкий характер. Вирішальне значення в розпізнаванні хвороби набувають дані УЗД і КТ, особливо якщо їх результати носять співдружніх характер.

Рак загальної жовчної протоки останнім часом входить в узагальнююче поняття холангіокарцинома. Таким чином, робиться спроба об'єднати злоякісні пухлини.

1. Вихідні з дрібних внутрішньопечінкових проток (периферична холангіокарцинома), які по клінічній картині порівняно мало відрізняються від гепатоцелюлярної карциноми.

2. Вихідні із загального печінкового протоку, частіше з області розвилки, які позначають як гілюсние холангіокарціноми, або біфуркаційні пухлини Клатчкіна. Ці пухлини зазвичай зустрічаються у хворих старше 60 років, особливо в областях, енді-

мічних по опісторхозу, а також у працівників авіаційної, автомобільної та гумової промисловості. Основні симптоми: хо ~ лестатіческая жовтяниця, що протікає з гепатомегалією. Припущення про опуході Клатчкіна підтверджують УЗД, КТ і ЯМР. Точно локалізують карциному дані ЕРПХГ.

3. Інтрамуральна карцинома загальної жовчної протоки зустрічається рідко і проявляє себе спочатку неповної обтураційній жовтяницею, до якої незабаром приєднується холангіт. Через місяці жовтяниця стає повною. Нерідко відзначається повільне про-грессированию захворювання. Ми спостерігали хворого, який прожив після накладення білідігестівного анастомозу 7 років. Діагноз дуже важкий. Методів надійної реєстрації досить рівномірного по протяжності потовщення стінок загальної жовчної протоки поки немає. Можливо, положення змінить застосування холедохоскопія. В окремих випадках допомагають КТ і ЯМР. На операційному столі хірург також нерідко відчуває великі труднощі і якщо не виявляє ураженого пухлиною лімфатичного вузла, то може накладати білідігестівний анастомоз, не знаючи точно причини помірного звуження загального жовчного протоку. Операційна холангіографія дозволяє досить точно діагностувати біфуркаційні пухлини Клатчкіна, але інтрамуральні рак загальної жовчної протоки виявляється не завжди.

Як первинний, так і вторинний склерозуючий холангіт характерний зазвичай тим, що вражені внутрішньопечінкові і менше - позапечінкові протоки, що реєструється при ЕРПХГ у вигляді чергувань звужень і розширень. У сумнівних випадках (а це буває не так рідко) ЕРПХГ доводиться повторювати, і друге прицільне дослідження, як правило, дає певний, майже однозначний результат.

Як видно, в диференціальній діагностиці головну роль грає ЕРПХГ в поєднанні з УЗД і КТ.

Клінічне значення стенозуючого дуоденального папил-літа. У більшості випадків це захворювання перебуває ніби в тіні іншого захворювання, яке розглядається як основне. В першу чергу таким основним захворюванням є холе-дохолітіаз, дещо рідше - холецістолітіаз. Не так рідко опиняється в тіні стенозуючий дуоденальний папіліт хронічного холециститу бескаменного і парафатерального дивертикула. До певної міри ці чотири різних захворювання об'єднує мала ефективність лікування при наявності у хворих також па-пілліта. Видалення каменів з жовчного міхура і загального жовчного протоку, санація бескаменного холециститу і парафатерального дивертикула виявляються часто малоефективними, тобто не зменшують проявів клінічної симптоматики при терапевтичному ігноруванні папілліта. Особливо помітні такі огріхи у пацієнтів з жовчнокам'яною хворобою. Видалення жовчного міхура, вилучення каменів із загального жовчного протока вирішують далеко не повністю проблему лікування такого хворого, якщо не був діагностований і сановані папіліт. Більш ніж у половини хворих з синдромом постхолецистектомічній симптоматика пов'язана в основному або в значній мірі з стенозуючий дуоденальному папіллітом, який або не був розпізнаний, або не був сановані в період проведення холецистектомії. З двох хвороб, якими страждав хворий, холецистектомія вирішила питання лише з однією з них. Не дивно, що після холецистектомії нерідко папіліт тече важче, ніж до операції. Перед планової холе-цистектомії небезпеку перегляду папілліта і холедохолітіаз робить необхідним виконання дуоденоскопія і внутрішньовенної холеграфіі.

Лікування. Хворі з найбільш важкими формами стенозуючий-ного дуоденального папілліта, що протікають з наполегливої ??болем, блювотою, повторної жовтяницею, схудненням, підлягають оперативному лікуванню. Як правило, їм виконується ендоскопічна папіллос-фінктеротомія. Тільки в тих випадках, коли стеноз виходить за рамки простору Одді, виконується трансдуоденальне папил-лосфінктеротомія з пластикою.

При більш легких формах призначають консервативну терапію, яка включає дієту № 5, антацидну терапію - алмагель по 15 мл 3 рази на день після їжі і на ніч, при особливо наполегливих болях використовують Нг-блокатори (циметидин по 200 мг 3-4 рази на добу або ранітидин по 150 мг 2 рази на добу); холінолітичну терапію - атропін, платифілін, метацин, аерон, гастроцепін; антибактеріальну терапію - ампіокс по 0,5-1 г 4 рази на добу внутрішньом'язово протягом 8-12 днів. В амбулаторних умовах використовується доксициклін (Вібраміцин) по 0,1 г (1-2 рази на день) протягом 12-15 днів.

Як варіант місцевої антибактеріальної терапії, особливо у випадках, що протікають з дуоденальної гіпертензією, використовується введення канамицина за допомогою дуоденального зонда, на курс 6-10 зрошень щодня або, при утрудненнях у проведенні дуоденального зондування, через день.

Ендоскопічна папиллосфинктеротомия особливо показана при розширенні загальної жовчної протоки. Ефективність її різна. Найчастіше больовий синдром зменшується, зникають найбільш сильні болі. Блювота, як правило, припиняється. Жовтяниця не рецидивує.

У хворих зі збереженим жовчним міхуром відразу ж після втручання і протягом першого місяця порівняно часто (до 10%) розвивається гострий холецистит. Ця закономірність як би підкреслює зв'язок патологічних процесів в області великого дуоденального сосочка і жовчного міхура.

У період ремісії хворим папіллітом рекомендується особливий режим життя й харчування, який можна розцінювати як підтримуючу терапію. Хворим рекомендуються також щоденна ходьба не менше 5-6 км, ранкова гімнастика без стрибків і вправ для черевного преса. Бажано плавання (у басейні). Харчування не повинна бути надмірною, слід стежити за стабільністю маси тіла або необхідним зниженням її. Харчування має бути частим, не менше 4 разів на добу. Раціон бажано

збагачувати овочами і рослинним маслом. Забороняються тугоплавкі жири, холодні шипучі напої, гострі приправи, інтенсивно смажені страви. Особливо небажана рясна їжа на ніч.

При невеликому посиленні тупих болей в правому підребер'ї, нудота, печії рекомендується курс лікування жовчогінними засобами {відвар безсмертника, розчин порошкоподібної карловарської солі, ксиліт), курс короткохвильової діатермії.